瘧疾防控知識(shí)培訓(xùn)

瘧疾防控,張克祥 感染科,一、瘧疾臨床特點(diǎn) 二、流行病學(xué) 三、瘧原蟲(chóng)生活史 四、瘧疾的診斷 五、瘧疾的治療 六、瘧疾的預(yù)防,主 要 內(nèi) 容,一、瘧疾臨床特點(diǎn),1、定義：瘧疾（malaria）又名打擺子，是由瘧原蟲(chóng)經(jīng)蚊叮咬傳播的傳染病，于夏秋季發(fā)病較多。臨床上以周期性定時(shí)性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點(diǎn)。因原蟲(chóng)株、感染程度、免疫狀況和機(jī)體反應(yīng)性等差異，臨床癥狀和發(fā)作規(guī)律表現(xiàn)不一。,一、瘧疾臨床特點(diǎn),2、瘧疾的典型發(fā)作分為三期：發(fā)冷期：先為四肢末端發(fā)涼，迅覺(jué)背部、全身發(fā)冷，持續(xù)約10分鐘。 發(fā)熱期：冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40以上。持續(xù)2-6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。 出汗期：高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約23小時(shí)體溫降低，常至35.5。,一、瘧疾臨床特點(diǎn),3、臨床癥狀： 典型的瘧疾多呈周期性發(fā)作，表現(xiàn)為間歇性寒熱發(fā)作。一般在發(fā)作時(shí)先有明顯的寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，面色蒼白，口唇發(fā)紺，寒戰(zhàn)持續(xù)約10分鐘至2小時(shí)，接著體溫迅速上升，常達(dá)40或更高，面色潮紅，皮膚干熱，煩躁不安。 發(fā)燒持續(xù)約26小時(shí)后，全身大汗淋漓，大汗后體溫降至正?；蛘Ｒ韵?。 經(jīng)過(guò)一段間歇期后，又開(kāi)始重復(fù)上述間歇性定時(shí)寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作。,一、瘧疾臨床特點(diǎn),4、瘧疾的臨床分型：間日瘧、三日瘧、惡性瘧卵圓瘧 注：不同種的原蟲(chóng)裂體增殖時(shí)間不一致，因而臨床發(fā)作周期也不一致。 一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次，三日瘧隔兩天一次，惡性瘧由于原蟲(chóng)發(fā)育不整齊，遂使發(fā)作不規(guī)律。,一、瘧疾臨床特點(diǎn),5、潛伏期 從人體感染瘧原蟲(chóng)到發(fā)?。谇粶囟瘸^(guò)37.8），稱潛伏期。 潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。 有一定免疫力的人或服過(guò)預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。,二、流行病學(xué),三個(gè)環(huán)節(jié)和兩個(gè)因素 三個(gè)環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑和易感人群 兩個(gè)因素：自然因素和社會(huì)因素流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳播速度，構(gòu)成不同的流行形式。,（一）、傳染源,現(xiàn)癥病人和帶蟲(chóng)者，當(dāng)其末梢血液中存在配子體時(shí)即具有傳染性，成為傳染源?，F(xiàn)癥病人是指有臨床癥狀，有明顯的瘧原蟲(chóng)血癥者。帶蟲(chóng)者是指無(wú)臨床癥狀，但血液中可查出瘧原蟲(chóng)。在瘧疾傳播過(guò)程中，傳染源具有傳染性的時(shí)間（配子體存在的時(shí)間）和感染的持續(xù)時(shí)間（瘧原蟲(chóng)壽命）有重要意義。,（二）、傳播途徑,1、蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。,（二）、傳播途徑,2、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲(chóng)血癥者雖常規(guī)血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發(fā)病。此種感染者無(wú)紅細(xì)胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細(xì)胞內(nèi)期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。3、胎傳瘧疾：帶蟲(chóng)或患瘧的孕婦瘧原蟲(chóng)可通過(guò)有損傷的胎盤(pán)進(jìn)入胎兒，或在圍產(chǎn)期通過(guò)羊水、產(chǎn)道損傷進(jìn)入有損傷的胎兒體內(nèi)，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒瘧疾。,（三）、易感人群,人體對(duì)各種人類瘧原蟲(chóng)普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無(wú)癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。高瘧區(qū)初生兒可自母體經(jīng)胎盤(pán)獲得抗體IgG，3個(gè)月后抗體消失而易感，兩歲以內(nèi)發(fā)病率較高。,（四）、流行因素,1、自然因素地形：按蚊孳生地，媒介種類及其種群數(shù)量。氣溫：瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)孢子增殖期的長(zhǎng)短，間日瘧在1630，惡性瘧 和三日瘧在1830之間在10以下幼蟲(chóng)停止發(fā)育，2530最適宜幼蟲(chóng)發(fā)育。全球氣候變暖，可通過(guò)加速瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育、延長(zhǎng)傳播季節(jié)，增加瘧疾傳播，也可使目前氣候還不適于瘧疾流行的地方出現(xiàn)瘧疾流行。 濕度：60%85為最為適宜。雨量：雨量對(duì)瘧疾流行的影響錯(cuò)綜復(fù)雜。,（四）、流行因素,2、社會(huì)因素人類社會(huì)活動(dòng)（戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)荒等）生產(chǎn)建設(shè)生活的風(fēng)俗習(xí)慣經(jīng)濟(jì)文化水平等這些社會(huì)因素，都直接或間接地與瘧疾的流行相關(guān)。,人瘧原蟲(chóng)完成其生活史需要人和按蚊兩個(gè)宿主。在按蚊體內(nèi)進(jìn)行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲(chóng)的終末宿主；在人體內(nèi)進(jìn)行無(wú)性增殖，人是瘧原蟲(chóng)的中間宿主。,三、瘧原蟲(chóng)生活史,（一）、瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育,當(dāng)雌性按蚊叮吸瘧疾患者血液時(shí)，各期瘧原蟲(chóng)隨同血液進(jìn)入蚊胃。此時(shí)，除雌、雄配子體能在蚊胃內(nèi)繼續(xù)發(fā)育外，其他各期瘧原蟲(chóng)與紅細(xì)胞均被胃液消化。雌配子體的核經(jīng)減數(shù)分裂發(fā)育為不活動(dòng)的圓形雌配子。,瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)發(fā)育時(shí)間的長(zhǎng)短取決于溫度條件：1630之間是瘧原蟲(chóng)孢子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣溫在2426時(shí)，瘧原蟲(chóng)完成子孢子發(fā)育所需的時(shí)間，間日瘧原蟲(chóng)為10天，惡性瘧原蟲(chóng)為12天，為瘧原蟲(chóng)的外潛伏期。,（一）、瘧原蟲(chóng)在蚊體內(nèi)的發(fā)育,（二）、瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)的發(fā)育,1.紅細(xì)胞外期 瘧原蟲(chóng)在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育時(shí)期統(tǒng)稱為紅細(xì)胞外期，因此時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)尚無(wú)瘧原蟲(chóng)寄生而稱為紅細(xì)胞前期。2.紅細(xì)胞內(nèi)期 分為紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖和配子體形成兩部分。,在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成熟的裂殖子進(jìn)入血液后，一部分被吞噬細(xì)胞吞噬，一部分侵入紅細(xì)胞，開(kāi)始紅細(xì)胞內(nèi)的裂體增殖，稱紅細(xì)胞內(nèi)期。,瘧原蟲(chóng)在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育,瘧原蟲(chóng)壽命 瘧原蟲(chóng)在人體內(nèi)的存活時(shí)間隨蟲(chóng)種而異，一般認(rèn)為，惡性瘧原蟲(chóng)的壽命平均為1年，少數(shù)可達(dá)3年；間日瘧原蟲(chóng)通常為2年，有的可長(zhǎng)達(dá)5年或10年；三日瘧原蟲(chóng)一般為3年，個(gè)別甚至長(zhǎng)達(dá)50年。,瘧疾的并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等,瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病例作出診斷，才能對(duì)瘧疾病例進(jìn)行及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。,瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷 2、實(shí)驗(yàn)室診斷 依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。,（一）、診斷原則,根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史），發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷。,（二）診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),根據(jù)衛(wèi)生部和全國(guó)瘧疾專家咨詢委員會(huì)所制定的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾： 血液中查見(jiàn)有瘧原蟲(chóng)； 臨床癥狀典型； 抗瘧藥物治療有效。,（三）臨床診斷要點(diǎn)：多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。體溫短時(shí)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)后很快下降，然后有不同程度的出汗。發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱與無(wú)熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。間歇期除疲勞無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好。,（三）臨床診斷要點(diǎn)：,發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì)。有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝腫大。,(四）、疑似瘧疾的診斷病例： （具備1、2與3或4）（1）患者有原因不明發(fā)熱癥狀（體溫超過(guò)375）；（2）有生活或去過(guò)疫區(qū)(或輸血)史；（3）未能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查或檢查結(jié)果陰性；（4）采用抗瘧藥試治但不能證實(shí)或排除試治有效。,（五）、流行病學(xué)瘧疾病例分類,1、原發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例 （臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2）無(wú)既往瘧疾史2、復(fù)發(fā)病例：（1）臨床已診斷為瘧疾病例 （臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2）有既往瘧疾史（當(dāng)年或去年）,3、輸入病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2）有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥?，但在?dāng)?shù)匕l(fā)病（外地人員當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)匕l(fā)?。ó?dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖冢挥忻鞔_的與輸入病例接觸史；發(fā)病時(shí)間與輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)系）,（五）、流行病學(xué)瘧疾病例分類,4、輸入繼發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2）有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播有關(guān),（五）、流行病學(xué)瘧疾病例分類,五、瘧疾的治療,（一）基礎(chǔ)治療 發(fā)作期及退熱后24小時(shí)應(yīng)臥床休息； 要注意水份的補(bǔ)給，對(duì)食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，至恢復(fù)期給高蛋白飲食；吐瀉不能進(jìn)食者，則適當(dāng)補(bǔ)液；有貧血者可輔以鐵劑； 寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；大汗應(yīng)及時(shí)用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，以免受涼；高熱時(shí)采用物理降溫，過(guò)高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險(xiǎn)發(fā)熱者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理； 按蟲(chóng)媒傳染病做好隔離?；颊咚玫淖⑸淦饕磧粝?。,（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理,殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)的藥物 這類藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。 目前在市場(chǎng)上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。,治療的一般原則1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時(shí)治療，對(duì)無(wú)免疫 力的惡性瘧尤需及時(shí)，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。3、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險(xiǎn)型瘧疾患者應(yīng)酌情以注射途徑給藥。4、聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對(duì)抗藥性惡性瘧也要用聯(lián)合療法。5、對(duì)癥治療和護(hù)理：除及時(shí)使用抗瘧藥外，對(duì)癥治療和護(hù)理也相當(dāng)重要。,1、氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲(chóng)的紅內(nèi)期無(wú)性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲(chóng)機(jī)理: 抑制瘧原蟲(chóng)DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。,（1）主要藥理特點(diǎn):與氯喹相似，但無(wú)交叉耐藥性口服吸收好，先儲(chǔ)積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)，約為2128天,2、喹哌（piperaquine ）,常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，復(fù)燃率較高單方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素復(fù)方: 雙氫青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 復(fù)方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 復(fù)方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ),3、青蒿素類藥物,（1）蒿甲醚（artemether） 脂溶性，常用肌肉注射 使用簡(jiǎn)便，但保存要求高（2-10）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性，常用靜脈注射 使用要求高（臨用前稀釋），但保持簡(jiǎn)便（常溫保存）,殺肝內(nèi)期瘧原蟲(chóng)的藥物（目前只有伯氨喹）,伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。（1）殺蟲(chóng)機(jī)理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。,（2）藥理特點(diǎn): 腸道內(nèi)吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅68h； 肝臟濃度高于血液濃度； 需連續(xù)多次服藥才能有效； 根治效果與劑量、療程、蟲(chóng)株和人體免疫水平有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。,（三）瘧疾治療方案,目前，在我國(guó)中部地區(qū)當(dāng)?shù)亓餍械拈g日瘧存在短潛伏期+長(zhǎng)復(fù)發(fā)期以及長(zhǎng)潛伏期+短復(fù)發(fā)期兩種間日瘧原蟲(chóng)株，同時(shí)還存在從我國(guó)云南和海南以及從國(guó)外輸入的抗藥性惡性瘧。因此，在我國(guó)中部地區(qū)的瘧疾治療包括： 1、間日瘧的臨床治療 2、間日瘧的休根治療（春季抗復(fù)發(fā)治療） 3、輸入性惡性瘧的治療,1、間日瘧臨床治療方案,（1）氯喹/伯氨喹八日療法（成人劑量）：總劑量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g；第2-3天:每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg ，連服8天,2、間日瘧的休根治療,在瘧疾傳播休止期（春季）對(duì)上年間日瘧病例進(jìn)行休根治療是我國(guó)根據(jù)長(zhǎng)期控制瘧疾工作經(jīng)驗(yàn)中創(chuàng)造的。間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個(gè)瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源。間日瘧休根治療的藥物靶目標(biāo)是肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)，唯一藥物是伯氨喹。采用伯氨喹進(jìn)行間日瘧休根治療時(shí)，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。,在重點(diǎn)流行區(qū)，為減少下一個(gè)流行季節(jié)的起始傳染源，可根據(jù)不同情況采取擴(kuò)大的春季休根治療：兩年瘧史病例；病人及其家屬；病人、家屬及其四鄰；以村為單位進(jìn)行全民服藥。,六、瘧疾的預(yù)防,要控制和預(yù)防瘧疾，必須認(rèn)真貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針。 瘧疾的傳播媒介是按蚊，按蚊吸入瘧疾病的血，再叮咬健康的人時(shí)，就會(huì)把它唾液中的瘧原蟲(chóng)帶進(jìn)健康人的血液，使健康人發(fā)病。因此，防止瘧疾要抓住積極治療傳染源（病人），徹底滅按蚊和搞好個(gè)人防護(hù)這三個(gè)基本環(huán)節(jié)。,六、瘧疾的預(yù)防,1積極治療傳染源。常用的藥物主要有羥基喹哌、乙胺嘧啶、磷酸咯啶等。另外常山、青蒿、柴胡等中藥治瘧的效果也很好。以上這些藥物要根據(jù)瘧原蟲(chóng)的種類和病情的輕重由醫(yī)生來(lái)對(duì)癥使用，劑量和用法一般人不易掌握，千萬(wàn)不要自己亂吃。除此之外，還要對(duì)患者進(jìn)行休止期治療，即對(duì)上一年患過(guò)瘧疾的人，再用伯氨喹啉治療，給予8天劑，以防止復(fù)發(fā)。,六、瘧疾的預(yù)防,2徹底消滅按蚊。主要措施是搞好環(huán)境衛(wèi)生，包括清除污水，改革稻田灌