酸堿平衡計(jì)算及病例正常值

單純型酸鹼紊亂小結(jié),1、概念：根據(jù)原發(fā)病及方向命名,2、代償變化規(guī)律：代償變化與原發(fā)變化方向一致,代謝性酸中毒：pH，HCO3PaCO2 代謝性堿中毒：pH，HCO3PaCO2呼吸性酸中毒：pH， HCO3PaCO2呼吸性堿中毒：pH， HCO3PaCO2,3、基本特征： 呼吸性;血液pH與其它指標(biāo)變化方向相反 代謝性:血液pH與其它指標(biāo)變化方向相同,4 、原因和機(jī)制,代酸：固定酸及HCO3-失 HCO3-代堿：HCO3-（過(guò)量）及H+失HCO3-,呼酸：通氣不足CO2排出H2CO3 呼堿：通氣過(guò)度CO2排出H2CO3 ,5、代償調(diào)節(jié) 1、代謝性：各種機(jī)制都發(fā)揮作用 2、呼吸性：急性主要為細(xì)胞代償， 慢性主要為腎臟代償.,6 、對(duì)機(jī)體影響,呼酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響要比代酸更嚴(yán)重，其它的與代酸相同。呼堿比代堿更易出現(xiàn)眩暈、四肢及口周圍感覺異常，意識(shí)障礙和抽搐（與低鈣和腦血管收縮有關(guān)）。其它與代堿相同。,酸堿平衡失調(diào)的判斷,1.pH:結(jié)合病史判斷是否存在酸堿平衡失調(diào)；2.根據(jù)原發(fā)改變或變化程度判斷是代謝性還是呼吸性；3.用代償公式計(jì)算判斷是單純型的還是混合型的,pH,堿中毒,酸中毒,正?；虼鷥斝突蚧旌闲?呼堿（ PaCO2 ）觀HCO3,代堿（ HCO3 ） 觀PaCO2,呼酸（PaCO2 ） 觀HCO3,代酸（HCO3 ） 觀PaCO2,二者變化方向不一致，是酸堿一致型；二者變化方向一致，觀測(cè)代償范圍，在代償范圍是單純型，否則是混合型,K+代謝與酸堿平衡障礙之間的關(guān)系,堿中毒,H,K,K,K,H,H,酸中毒,H,K,K,K,H,H,高鉀血癥,低鉀血癥,血液,細(xì)胞腎小管上皮,尿液,原發(fā)性H變化,H,K,K,K,H,H,低鉀血癥,H,K,K,K,H,H,堿中毒,酸中毒,血液,細(xì)胞腎小管上皮,尿液,原發(fā)性K變化,高鉀血癥,病例三 8歲女孩，嚴(yán)重腹瀉四天，表情淡漠，對(duì)問(wèn)題反應(yīng)支離破碎，皮膚彈性下降，眼球下陷。脈搏114次/分，血壓13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比積58%，兩肺（一），腹軟無(wú)壓痛，血液pH7.13,HCO3- 6mmol/L, PaCO22.4kPa(18mmHg), K+ 5.8mmol/L, 入院后靜輸5%葡萄糖700ml, 內(nèi)含10mmol KHCO3和110mmol NaHCO3，1小時(shí)后呼吸停止，脈搏消失，心前區(qū)可聞及弱而快的心音，復(fù)蘇未成功。討論題: 1該病孩發(fā)生了哪些水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，為什么？ 2治療中為何給鉀？ 3治療中有什么危險(xiǎn)？為什么？,病例六 患者胡，女，24歲，因高熱、腹瀉 4天住院，人院時(shí)體溫39.9，呼吸深快，30次/分，血壓14.7/10.7KPa （110/80mmHg），心率90次分，煩躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象檢查WBC6.7109/L，淋巴17，多核45，桿狀38。用慶大霉素24萬(wàn)單位靜脈滴注。第二天病人體溫高達(dá)41.80C，神智不清，皮膚發(fā)紺，呼吸表淺，40次/分，心率110次/分，血壓 6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。經(jīng)用輸液、吸氧、間羥胺等治療，血壓未回升，第三天病人皮膚出現(xiàn)瘀斑，并出現(xiàn)鼻腔出血，針眼及靜脈切開處不斷滲血，嘔出大量咖啡色液體，出現(xiàn)柏油樣大便，無(wú)尿，從導(dǎo)尿管導(dǎo)出血尿 50ml。急查血： WBC2.4109/L，淋巴 50，中性 46，桿狀4%，RBC2.51012/L，血小板14 109/L，凝血酶原時(shí)間 3分，纖維蛋白原 1.5mol/L，血涂片可見星形、三角形、半月形紅細(xì)胞碎片，經(jīng)輸液輸血、肝素等治療未好轉(zhuǎn)，血壓測(cè)不到，病人昏迷，二次出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，搶救十二小時(shí)無(wú)效死亡。血培養(yǎng)傷寒桿菌生長(zhǎng)。,討論思考題（1）本病例的診斷是什么？有何根據(jù)？（2）本例的疾病發(fā)展過(guò)程如何？（3）本病例發(fā)生何種類型休克？其始動(dòng)環(huán)節(jié)是什么？（4）本病例入院時(shí)血壓14.7/10.7KPa（11080mmHg），心率90次分，呼吸30次分，煩躁不安，出冷汗，尿少，發(fā)生機(jī)理是什么？此時(shí)微循環(huán)有何改變？這些改變有何代償意義？（5）入院第二天本病例血壓6.74.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表淺，40次分，心率110次分，無(wú)尿，發(fā)紺，發(fā)生機(jī)理是什么？此時(shí)微循環(huán)改變?nèi)绾危浚?）本病例第三天又合并什么病理過(guò)程？有何依據(jù)？其機(jī)理是什么？（7）本病例出現(xiàn)多部位出血，其發(fā)生機(jī)理是什么？（8）本病例血壓繼續(xù)下降的機(jī)理是什么？（9）本病例 RBC 2.51012/L，涂片可見星形、三角形、半月形異形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片，說(shuō)明什么問(wèn)題？其機(jī)理如何？（10）本病例發(fā)病過(guò)程中有哪些器官功能受累？請(qǐng)闡明依據(jù)。（11）本病例是休克引起 DIC，還是 DIC引起休克？請(qǐng)闡明你的看法。,病例七 患者有十余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療，近3月來(lái)又出現(xiàn)心慌、氣悶，伴浮腫、腹脹，不能平臥，入院。 體查：呈重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張，呼吸36次分，兩肺底可聞及濕性羅音，心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次分，血壓11080mmHg，心尖部可聞及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝在右肋下6cm可及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音。骶部及下肢明顯凹陷性水腫，腹腔抽出漏出液，血漿白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。1、本病例出現(xiàn)哪個(gè)病理過(guò)程？屬于哪一類型？其發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？2、患者出現(xiàn)水腫及腹水的機(jī)理是什么？3、患者出現(xiàn)呼吸急促、端坐呼吸，其發(fā)生機(jī)理是什么？ 4、患者為何出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝臟腫大？請(qǐng)闡明其機(jī)理。5、患者心界擴(kuò)大，心率130次分，而血壓正常，其發(fā)生機(jī)理是什么？6、擬出本病例的治療原則，并說(shuō)明理由。,病例九 某男，52歲。主訴 3天前進(jìn)食牛肉 0.25kg，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩燥不安而急診入院?；颊呋悸愿窝滓咽嗄?，常有上腹不適，食欲不振癥狀，檢查肝腫大1cm。4年前上腹隱痛加重伴有反復(fù)皮膚、鞏膜黃染，大便稀爛。近4個(gè)月來(lái)，進(jìn)行性消瘦，四肢無(wú)力，面色惟淬、皮膚粗糙，皮膚、鞏膜黃染加深，鼻和齒齦易出血，間有血便。3天前因進(jìn)食牛肉半斤多，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚，煩燥不安而急診入院。既往嗜酒，日飲酒量半斤以上，常年不斷。無(wú)瘧疾史、無(wú)血吸蟲疫水接觸史。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚鞏膜深度黃染，腹稍隆起，肝右肋下恰可觸及，質(zhì)硬，邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征，心肺無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，食道吞鋇X線顯示:食道下段靜脈曲張。,實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素34.2molL，SGPT 120u/L，血氨88molL。 入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖，谷氨酸鈉，酸性溶液灌腸，控制蛋白飲食，補(bǔ)充維生素和抗感染治療措施，病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清醒。入院后第5天，患者大便時(shí)突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，繼之昏厥于廁所內(nèi)，被發(fā)現(xiàn)時(shí)面色蒼白，脈細(xì)速，四肢濕冷，Bp8.0/5.3KPa（60/40mmHg），經(jīng)輸血補(bǔ)液搶救血壓回升，病情好轉(zhuǎn)。第6天，患者再度神志恍惚，煩躁不安，尖叫，有樸翼樣震顫，肌張力亢進(jìn)。解柏油樣大便，繼而昏迷。此時(shí)血壓 20/8. 0 kpa（150/60mmHg），皮膚鞏膜深度黃染，膽紅素85molL，SGPT160u/L,血氨104mol/L。經(jīng)降氨后血氨降至62mol/L，昏迷等癥狀無(wú)改善，乃靜滴左旋多巴約近五周，病人神志轉(zhuǎn)清醒，住院第47天，癥狀基本消失出院休養(yǎng)。,討論思考題（1）本病例主要發(fā)生什么病理過(guò)程？依據(jù)何在？（2）本病例的病理過(guò)程屬何類型？有無(wú)誘因？其誘因是什么？（3）住院第5天病者出現(xiàn)的病理過(guò)程對(duì)加劇本病例的主要病理過(guò)程起何作用，可用哪種學(xué)說(shuō)加以解釋？（4）找出本例的降氨措施。為何當(dāng)血氨下降至 62molL之后，昏迷能被左施多巴逆轉(zhuǎn)，病人癥狀基本消失？,病例十 何某，女，40歲，訴嘔吐、腹瀉、腎區(qū)疼痛伴無(wú)尿3天入院?；颊呷朐呵?天自服5只鯇魚膽治病，服后3小時(shí)出現(xiàn)腹痛，2小時(shí)內(nèi)水樣便5次，嘔吐帶血絲內(nèi)容物。起病8小時(shí)后畏寒、低熱，血壓10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，嘔吐、腹瀉停止。經(jīng)輸注糖鹽和葡萄糖3000ml后血壓回升。但3天來(lái)腎區(qū)疼痛，總尿量少于50ml，經(jīng)利尿劑治療無(wú)效。 體檢：T 37、P 90次分、Bp 19.7/10.9KPa（14882mmHg），神清，面部浮腫，燈下未見皮膚、鞏膜黃染，心音低鈍，心率90次分，雙肺未聞及干濕性羅音。腹脹，肝脾未及，雙腎區(qū)叩痛，腹水癥陽(yáng)性、四肢浮腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 166g/L,RBC 3.351012/L,WBC 7.4109/L,中性77，淋巴22，酸性1，尿蛋白,RBC 08/HP,WBC 24HP，BUN 2.4mmol/L,入院第5天升至35.6mmol/L，血鉀11.8mmol/L，血?dú)?pH 7.23, PaCO2 6.0Kpa（45.4mmHg）,PaO2 13.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L，HCO3 19.3mmol/L。心電圖檢查：右束支傳導(dǎo)阻滯。病人入院第6天死亡。病理報(bào)告：腎小管上皮細(xì)胞變性壞死。思考題：1、本病例服食鯇魚膽汁中毒后出現(xiàn)什么病理過(guò)程？是功能性還是器質(zhì)性，通過(guò)什么機(jī)制產(chǎn)生這一病理過(guò)程？2、本病例尿量變化反映病人處在病情的什么階段？在此階段病人出現(xiàn)什么機(jī)能代謝變化？病人死亡的主要原因是什么？3、本病例出現(xiàn)腹水、四肢浮腫、顏面浮腫的發(fā)生機(jī)理是什么？,病例十一 吳某，女性，35歲，反復(fù)浮腫20年，尿閉一日入院?；颊?0年前患急性腎小球腎炎，以后反復(fù)出現(xiàn)眼瞼浮腫，服中草藥后浮腫暫消，6年來(lái)排尿次數(shù)增多，每晝夜十余次，夜尿45次，24小時(shí)尿量約2000ml。每因勞累則感頭暈、眼花、心悸、氣促，但無(wú)畏寒、低熱、盜汗、咳嗽、腰酸痛、尿頻、尿急和尿痛等病史。曾到某院檢查，Bp19.3/13.3KPa(145/100mmHg)，血紅蛋白4070gL，紅細(xì)胞1.31.761012L。小便檢查：尿蛋白，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞02HP，經(jīng)間斷治療，3年來(lái)夜尿更加明顯，每天尿量達(dá)25003500ml，尿比重固定在1.010左右。夜間常覺全身骨骼隱痛，癥狀與日俱增。半個(gè)月來(lái)不能自由活動(dòng)，不能站立，連翻身也感疼痛，但無(wú)關(guān)節(jié)紅腫及游走性關(guān)節(jié)疼痛史。經(jīng)抗風(fēng)濕及針灸治療無(wú)效，近十天來(lái)尿少，浮腫加重，食欲銳減、惡心、有時(shí)嘔吐、腹部隱痛、大便日一次，質(zhì)稍稀，色正常。全身皮膚瘙癢，四肢麻木，偶有輕微抽搐，一天來(lái)尿閉、頭暈、惡心加重而急診入院。,入院檢查：T 37,R 20次分,P 80次分，Bp20/13KPa(150/100mmHg)，RBC 1.491012/L,Hb 47g/L, WBC 9.6109/L，血磷1.9mmol/L（正常1.0-1.6mmol/L），血鈣 1.3mmol/L（