圍手術(shù)期液體治療南京軍總

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期液體治療,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所,現(xiàn)代外科的宗旨,治愈病人，減少應(yīng)激微創(chuàng)外科（采用特殊器械）縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍，減少應(yīng)激損傷控制性手術(shù)（采用特殊手術(shù)方案）縮小手術(shù)創(chuàng)傷程度，減輕應(yīng)激Fast track surgery（采用一系列措施）減少應(yīng)激程度，促進(jìn)康復(fù),”Fast-track”-surgery（加速康復(fù)外科）, Fast-track-rehabilitation in surgery “ERAS ” programme(enhanced recovery after surgery) 一種新的外科理念,影響手術(shù)病人快康復(fù)的因素是多方面的,術(shù)前 基礎(chǔ)疾病，焦慮，營養(yǎng)不良，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備 禁食禁水術(shù)中 全身麻醉（長效阿片類麻醉劑），手術(shù)操作粗 低溫，大量補(bǔ)液，輸血術(shù)后 疼痛，容量負(fù)荷過量，長期臥床，禁食禁水 導(dǎo)管（胃管、引流管、導(dǎo)尿管）長時(shí)間留置 低氧血癥，惡心嘔吐，腸麻痹，睡眠障礙 分解代謝（瘦體組織丟失），免疫抑制,What Is Fast Track Surgery?,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化 措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷 應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序,FT的先驅(qū)者,Kehlet H et al . 丹麥 哥本哈根Wilmore DW, Kehlet H. Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 473 476.,Fast track surgery的效果,Henrik KehletHvidovre University Hospital, Denmark60例高齡結(jié)腸癌病人，多數(shù)合并臟器功能不全硬膜外阻滯麻醉 平均住院時(shí)間2d57例在2天內(nèi)恢復(fù)腸蠕動(dòng)，無術(shù)后腸麻痹者術(shù)后24- 48h內(nèi)，離床活動(dòng)時(shí)間 5-6h，出院時(shí)離床活動(dòng)時(shí)間10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3% 結(jié)論：加速康復(fù)外科治療是安全有效的,American College of Surgery Clinical Congress, October 10-15, 1999,短效麻醉藥,口服非阿片類止痛劑NSAIDs,不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物,不需術(shù)前用藥,不放鼻胃管,中胸段硬膜外止痛麻醉,ERAS計(jì)劃的主要內(nèi)容,術(shù)前準(zhǔn)備,醫(yī)師麻醉師護(hù)士緊密協(xié)作術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備物質(zhì)準(zhǔn)備技術(shù)準(zhǔn)備麻醉準(zhǔn)備,術(shù)前宣教,written guidelines that describe what the hospital stay will be likebowel preps regimendischarge instructions 打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼,入院宣教（Fast-track理念）病員同志，首先感謝您對(duì)我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當(dāng)前各種業(yè)已證實(shí)有效的醫(yī)療措施，即加速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時(shí)間及治療費(fèi)用。加速康復(fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實(shí)踐中已證實(shí)有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實(shí)112的目標(biāo)，并最終加速您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲得最佳的健康狀態(tài)。加速康復(fù)外科作為20世紀(jì)末從國外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并廣為實(shí)踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，并取得良好的效果。加速康復(fù)外科旨在綜合運(yùn)用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達(dá)到減少并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合與理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對(duì)日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照加速康復(fù)外科的理念合理的安排各項(xiàng)必要、有效的檢查，完成對(duì)疾病的診斷；并指導(dǎo)您進(jìn)行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡單有效的方式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對(duì)康復(fù)的不利影響。而通過術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)、減少抗生素的運(yùn)用等方式，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過這一系列簡單而有效的方法，加速您的康復(fù)，并進(jìn)而減少住院時(shí)間、減低住院花費(fèi)。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對(duì)您進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)有效的處理。因此，請(qǐng)您務(wù)必留下詳細(xì)而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對(duì)加速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實(shí)施，并有助于您更快的康復(fù)。本治療組的主任醫(yī)生是，副主任醫(yī)師是，您的經(jīng)治醫(yī)生是。歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問題咨詢本治療組各級(jí)醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四目祻?fù)共同努力！經(jīng)治醫(yī)生：年月日,不主張常規(guī)行腸道準(zhǔn)備,左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服,結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的 可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率 P. Bucher, P. Gervaz, C. Soravia et al. British Journal of Surgery 2005; 92: 409414,不常規(guī)放置各種導(dǎo)管,不加選擇地放置各種導(dǎo)管對(duì)術(shù)后恢復(fù)弊多利少,留置導(dǎo)尿管妨礙活動(dòng)，逆行尿路感染如確實(shí)需要，放置時(shí)間10%ICU時(shí)間延長死亡率 體重 10% 31.6% 20% 100%,Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications :Comparison of two perioperative fluid regimens A randomized assessor-blinded multicenter trial (Brandstrup B et al: Ann Surg 2003 238; 641-48,172例結(jié)直腸手術(shù) 分限水與不限水組并發(fā)癥發(fā)生率 30% vs 56%心肺并發(fā)癥 7% vs 24%組織愈合并發(fā)癥6% vs 31%死亡率 0% vs 4.7%,Effect of salt and water balance on recovery of gastro- intestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial Lobo DN et al Lancent 2002:359:1812-18,限水組 2.0L 0.5L saline 1.5L 5%dextrose 常規(guī)組 3.0L 1L 0.9% saline 、2.0L 5%dextrose失血量275ml 不輸血腸功能 常規(guī)組 排氣延遲1d; 大便延遲2.5d常規(guī)組有較髙的低鈉血癥,水腫、嘔吐、再入院率等,Sepsis in European intensive care units. Results of the SOAP study Vencent JL et al; Crit care Med 2006 Vol 34 :394-53,3147例 24亇歐洲國家 198 ICU Sepsis 1177（37.4%）777（24.7%)入院時(shí)即有sepsis 全部 no sepsis sepsis P （3147） （1970） （1177）1st72h 1.04.18 0.513.5 1.85.0 0.05日平衡 0.21.3 0.11.2 0.21.4 0.05總平衡 0.211.7 0.15.3 0.417.8 0.05,輸什么液體,完成臨床治療需求不導(dǎo)致臨床狀態(tài)異常 生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)、組織內(nèi)病變血液保護(hù),臨床輸血面臨的現(xiàn)狀,我國乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億,占總?cè)丝诘?%90%丙肝由輸血傳播,輸血丙肝發(fā)病率高達(dá)10%20%,特殊人群丙肝病毒(HCV)攜帶者達(dá)70%我國HIV感染者估計(jì)已超過60萬,實(shí)際為510倍我國年用血量大,2002年全國總用血量1600噸，不必要輸血占50%1998年10月1日國家輸血法正式施行,臨床用血節(jié)流已成為當(dāng)務(wù)之急,晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì) 溶液,天然膠體全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液,人工膠體 羥乙基淀粉 706代血漿 明膠 右旋糖酐,用于維持循環(huán)容量的溶液,晶體液和膠體液的比較 晶體 膠體優(yōu)點(diǎn)： 費(fèi)用低 擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時(shí)間長 腎功好 更易改善微循環(huán) 足量可恢復(fù)血容量 易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹缺點(diǎn)： 20%停留血管內(nèi) 腎小球?yàn)V過率下降 在血管內(nèi)僅45min左右 干擾凝血 血漿凝血因子、血小板 和血球壓積下降 間質(zhì)水腫的危險(xiǎn),晶體液和膠體液的爭論膠體液與膠體液的爭論,新概念膠體晶體1 : 2或1 : 1,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE = 輸液量 （PV/Vd）PV：血漿量Vd：分布占體重的百分比 以70kg男性為例輸5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，Vd42L，PV3L PVE = 36ml輸RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占體重20% = 14L PVE = 107ml輸5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水1415ml PVE = 375ml,1000ml乳酸林格氏液20血管內(nèi)80組織間隙,輸入2050ml LR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250ml LR方能滿足需要。,為補(bǔ)充2050ml血容量,水分過多的病理生理改變,心、肺、腎功能障礙腸功能障礙，術(shù)后腸麻痹延長、影響早期進(jìn)食，增加腸細(xì)菌內(nèi)毒素易位的可能性與膿毒癥、MODS、 腹腔間室綜合征凝血機(jī)制障礙組織水腫、缺氧影響愈合延長ICU住院時(shí)間并發(fā)癥的產(chǎn)生多在術(shù)后3-5d（水腫吸收） Holte K. et al Brit J Anaesthia 2002 89:622-32,大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫,Arieff報(bào)道圍手術(shù)期13例致命性肺水腫的病例,并估計(jì)美國每年發(fā)生800074000例肺水腫的病例,Frankel HL, J Trauma, 1996,大量輸注晶體液導(dǎo)致肺水腫,Arieff AI: Fatal postoperative pulmonary edema. Chest 1999; 115: 1371-1377,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，F(xiàn)rankel HL, J Trauma, 1996,正常組織,乳酸林格溶液組,組織水腫,晶體液導(dǎo)致組織水腫,液體治療方法,開放性輸液依據(jù)靜態(tài)平衡理論目標(biāo)導(dǎo)向性輸液 依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管契壓或左心室舒張末期容量）限制性輸液 （術(shù)中每小時(shí)輸液量4-6ml/kg）,圍術(shù)期開放輸液和限制輸液的斗爭,支持開放輸液者指出充沛的容量負(fù)荷種種優(yōu)點(diǎn)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進(jìn)食固體食物縮短住院時(shí)間主張限制輸液者則列舉常規(guī)容量治療的缺點(diǎn)術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加影響傷口愈合有增加圍術(shù)期死亡率的可能,液體從血管內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞間隙 (達(dá)平衡)液體滯留, 體重增加, 外周水腫組織灌注減少高昂的治療費(fèi)用限制應(yīng)用容量替代治療的安全性和有效性還不能肯定,白蛋白的缺點(diǎn),來源不受限制可即刻使用適于各種血型不存在感染的危險(xiǎn) 便于儲(chǔ)存，有較長貯存期費(fèi)用合理,人工膠體的優(yōu)點(diǎn),維持在血管內(nèi)輸入最少量即可有效擴(kuò)大血管內(nèi)容量 并維持?jǐn)?shù)小時(shí)超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)降低很快恢復(fù)病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯著提高氧供和氧耗有效提高組織氧代謝能力,術(shù)后補(bǔ)充人工膠體(Voluven),中分子羥乙基淀粉(130/0.4) 與白蛋白對(duì)腹部術(shù)后并發(fā)癥的影響(IV期、多中心、隨機(jī)、開放、平行、對(duì)照 臨床研究),北 京 協(xié) 和 醫(yī) 院 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,START（501試驗(yàn)）,歷時(shí)16個(gè)月，由6個(gè)中心完成654例分析。是全球首個(gè)評(píng)價(jià)羥乙基淀粉與白蛋白對(duì)腹部手術(shù)預(yù)后影響的多中心、隨機(jī)、開放、平行、對(duì)照研究。結(jié)果顯示萬汶無論是在減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還是在安全性均與白蛋白治療結(jié)果相同，且在擴(kuò)容效力及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上，優(yōu)于白蛋白。START（501試驗(yàn)）在外科液體治療領(lǐng)域具有重大意義，對(duì)術(shù)后合理選擇液體治療、節(jié)約血制品有一定的參考意義。,現(xiàn)實(shí)及努力方向,現(xiàn)實(shí) 量大、晶體液和血液過多,傳統(tǒng)習(xí)慣價(jià)格敏感因素,努力方向 選擇適當(dāng)?shù)囊后w配方、限制性輸液原則,少量容量丟失 中等量容量丟失 嚴(yán)重容量丟失,膠體晶體,膠體血晶體,血膠體 高漲鹽晶體,對(duì)血管活性藥物的懼怕,合理化的液體治療,理智的圍手術(shù)期液體治療可以改善病死率之外 的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)限制晶體用量，采用膠體治療液體管理的平衡措施輸膠體維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和補(bǔ)充失血量晶體液僅用于維持第三間隙液體補(bǔ)充不十分必要 Joshi，Anesth.Analg，2005,圍手術(shù)期液體治療監(jiān)測常規(guī)（討論稿）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普外研究所,術(shù)前晚不禁飲水 手術(shù)前2小時(shí)進(jìn)葡萄糖液測體重 術(shù)前、手術(shù)日晨與術(shù)后1、2、3 8:00A.M體質(zhì)分析 術(shù)前術(shù)后1、2、3、準(zhǔn)確記錄輸入、排出量尿量 0.5ml.kg-1.h-1紅血球壓積25%血常規(guī)血色素9g 查原因利尿、輸紅血球血壓80mmHg 無血容量不足征 用血管活性藥物體重增加 1kg 用利尿劑,液體治療是Fast-track surgery中不可勿視的部分！液體治療是一雙刃劍 宜善待之！,關(guān)于出院問題,追求快速康復(fù)，而不是早期出院詳細(xì)交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)計(jì)完全恢復(fù)所需的時(shí)間可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施鼓勵(lì)進(jìn)食和活動(dòng)縮短住院時(shí)間應(yīng)建立在高水平的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)上 而不是把大量的醫(yī)療護(hù)理工作帶到院外進(jìn)行，讓病人 一身輕松地出院才是加速康復(fù)治療技術(shù)最終目的,FT給我們帶來了什么？,住院時(shí)間縮短器官功能康復(fù)加速機(jī)體組成保持良好體力狀態(tài)好并發(fā)癥減少免疫功能好胰島素抵抗減輕,Results from Selected Fast Track Surgical Programs,FT給我們的啟示(1),手術(shù)后應(yīng)激并非完全不可避免痛疼導(dǎo)管操作藥物.圍手術(shù)期禁食并非必需術(shù)后臥床并非不可避免,FT給我們的啟示(2),圍手術(shù)期處理常規(guī) 需重新梳理術(shù)前：禁食腸道準(zhǔn)備術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜藥 抗菌素術(shù)中：保溫限制液體止痛切口引流,術(shù)后：進(jìn)食活動(dòng)止痛導(dǎo)管出院標(biāo)準(zhǔn)隨訪,FT給我們的啟示(3),多種優(yōu)化方法組合(multimodal) 才能產(chǎn)生良好效果止痛營養(yǎng)護(hù)理非某一種方法的結(jié)果,FT給我們的啟示(4),多部門協(xié)作是成功關(guān)鍵之一外科麻醉營養(yǎng)護(hù)理理療社會(huì)家庭,FT給我們的啟示(5),FT主要目標(biāo)不是Fast，不是早期出院也非省錢。主要目標(biāo)是early recovery：減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥加速康復(fù)器官功能早期出院是水到渠成,An optimal fast track surgery regimen should aim at early recovery of organ function, not just early discharge.,FT給我們的啟示(6),FT的作用機(jī)理？減少了創(chuàng)傷應(yīng)激Macfie除此之外加速器官功能的康復(fù)腸功能康復(fù)是FT中心圍手術(shù)期口服進(jìn)食 減少腸麻痹 控制惡心嘔吐間接：止痛（EPA 少阿片類） 早期活動(dòng) 去鼻胃管 抗生素重要的免疫器官,優(yōu)化圍手術(shù)期處理,減少創(chuàng)傷應(yīng)激促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少并發(fā)癥加速了康復(fù),住院日縮短,加速康復(fù)外科的理解,方法,機(jī)理,目的,結(jié)果之一,FT理念可以在多處應(yīng)用,目前：擇期 uncomplicated （不復(fù)雜）急診外科內(nèi)科復(fù)雜及危重病人：腸瘺 胰腺炎等所有的病人無痛無并發(fā)癥加速康復(fù),結(jié)直腸fast-track surgery 簡明操作方案,病人告知教育：住院行手術(shù)前術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)進(jìn)行，除非術(shù)中可能需行結(jié)腸鏡檢查。術(shù)前麻醉用藥：不推薦常規(guī)使用。術(shù)前禁飲食：麻醉前2h允許進(jìn)清流質(zhì)飲食 術(shù)前需飲含碳水化合物飲品。5. 標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案：中胸部硬膜外止痛（局部麻醉低劑量阿片類 止痛劑）。根據(jù)當(dāng)?shù)亓?xí)慣，使用短效靜脈或吸入麻醉劑。,腹腔引流管：不推薦常規(guī)使用。尿道及膀胱導(dǎo)管：術(shù)后24-48h需拔除。液體治療：避免大量靜脈補(bǔ)液。硬膜外麻醉出現(xiàn)低血壓時(shí) 使用升壓藥。術(shù)后早期（2-3d）停止靜脈補(bǔ)液。預(yù)防術(shù)后腸麻痺及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)：術(shù)后2d持續(xù)胸椎硬膜外止痛（低劑量硬膜外阿片類止痛劑）、使用撲熱息痛作為常規(guī)口服止痛劑。硬膜外止痛停止后使用NSAIDs類止痛藥。其他阿片類止痛藥僅在 止痛無效時(shí)使用。15. 營養(yǎng)：術(shù)后營養(yǎng)從手術(shù)日即開始，除普通飲食外還需包括口服營養(yǎng)輔助品。營養(yǎng)不良病人需在家中繼續(xù)口服營養(yǎng)輔助品。,結(jié)直腸fast-track surgery 簡明操作方案,優(yōu)化圍手術(shù)期處理,減少創(chuàng)傷應(yīng)激促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少并發(fā)癥加速了康復(fù),住院日縮短,加速康復(fù)外科的理解,方法,機(jī)理,目的,結(jié)果之一,FT理念可以在多處應(yīng)用,目前：擇期 uncomplicated （不復(fù)雜）急診外科內(nèi)科復(fù)雜及危重病人：腸瘺 胰腺炎等所有的病人無痛無并發(fā)癥加速康復(fù),結(jié)直腸fast-track surgery 簡明操作方案,病