肺癌癌痛的規(guī)范化治療

肺癌癌痛的規(guī)范化治療,美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)將每年12月定為肺癌關(guān)注月,主要內(nèi)容,肺癌骨痛止痛治療臨床驗(yàn)證概貌癌癥止痛工作現(xiàn)狀及存在問(wèn)題如何進(jìn)行癌痛規(guī)范化處理阿片類藥物副作用處理規(guī)范化疼痛處理的目標(biāo),一、肺癌骨痛止痛治療臨床驗(yàn)證概貌,2008年區(qū)域醫(yī)院OXYPMS進(jìn)展匯報(bào),2008年區(qū)域醫(yī)院OXYPMS進(jìn)展匯報(bào),2008年區(qū)域醫(yī)院OXYPMS進(jìn)展匯報(bào),二.癌癥止痛工作現(xiàn)狀及存在問(wèn)題,調(diào)研時(shí)間199219971998例數(shù)15431555病人來(lái)源 三省市腫瘤醫(yī)院（3）和 31省市腫瘤醫(yī)院和綜合醫(yī)院 綜合醫(yī)院（6）住院病人疼痛例數(shù) 789(51.1%) 958(61.6%)不同病期疼痛發(fā)生的比例早期30.0%中期50.6%晚期66.4%疼痛的程度輕度57.7%53.8%中度30.7%27.3%重度11.6%5.3%劇烈0.7%疼痛原因 主要由癌癥引起 78.6%85.1% 和癌癥有關(guān)6.0%10.7% 由治療引起8.2%22.9% 和癌癥無(wú)關(guān)的疼痛 7.2%2.9% 有兩種以上的原因 6.7% 精神原因13.9%,我國(guó)癌痛兩次調(diào)研的結(jié)果,上海市癌痛調(diào)研結(jié)果,三階梯治療原則遵照情況口服給藥者：65.5 肌注：18.8按時(shí)給藥者：50.5 按需給藥：49.5按階梯給藥：強(qiáng)阿片類用藥占50.9用藥個(gè)體化：劑量不足者71.2,本次肺癌止痛工作存在問(wèn)題,1、病人怕成癮，未按時(shí)用藥2、醫(yī)生用藥劑量不足或用法不恰當(dāng)3、藥品管理控制嚴(yán)4、副反應(yīng)：惡心嘔吐，便秘等5、費(fèi)用擔(dān)心,三、如何進(jìn)行癌痛規(guī)范化處理？,遵循三階梯止痛原則合理選擇止痛藥物，詳細(xì)觀察止痛效果和不良反應(yīng),1、三階梯鎮(zhèn)痛方案,非阿片類鎮(zhèn)痛藥或弱阿片類藥物輔助藥物,弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,輕度疼痛,疼痛控制不佳時(shí),難治性疼痛,椎管內(nèi)使用阿片類 可樂(lè)定 局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜,阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長(zhǎng)效）突發(fā)性疼痛即釋（短效） NSAIDs輔助性藥物,撲熱息痛阿司匹林輔助性藥物,改良后的癌痛階梯治療方案,疼痛治療的現(xiàn)代觀念,WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛在癌痛控制中的作用,神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，15,硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26,靜脈和皮下用藥520,口服、經(jīng)皮和直腸用藥7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,2.WHO三階梯止痛治療原則,2.1口服給藥長(zhǎng)期服藥、口服方便，增加患者自主性。注射給藥需別人幫助，且注射給藥后血藥濃度易突然升高。容易出現(xiàn)成癮性及副作用?？捎柚蹦c給藥有資料表現(xiàn)，很少有人需注射給藥，除非在生命的最后幾天。,2.WHO三階梯止痛治療原則,2.2按時(shí)給藥：目的：提供平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛藥物濃度避免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量，避免病人對(duì)藥物劑量迅速耐受做法：按時(shí)有規(guī)律給藥不能等到疼痛出現(xiàn)后再使用下一劑量下一劑量應(yīng)在前一劑量藥效完全消失前給予,WHO三階梯止痛治療原則,2.3按階梯給藥指根據(jù)疼痛程度、按階梯方式使用更強(qiáng)的止痛劑（見止痛階梯圖）首先使用非阿片類藥物不能達(dá)到止痛者用弱阿片類藥物仍不能止痛者，應(yīng)當(dāng)使用強(qiáng)阿片類藥物非阿片類藥物可增強(qiáng)阿片類藥物的效果，尤其對(duì)骨痛者特殊情況可加用輔助藥物,WHO三階梯止痛治療原則,2.4個(gè)體化給藥阿片類藥物個(gè)體差異很大，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量凡能使疼痛得到明顯緩解的劑量就是正確劑量對(duì)每個(gè)癌痛患者均應(yīng)進(jìn)行個(gè)體劑量滴定：根據(jù)病人疼痛情況增加或減少用藥劑量。任一個(gè)體，當(dāng)其疼痛狀態(tài)及疼痛感受確定后，其所需阿片類藥物劑量及血濃度要求相對(duì)恒定, 控釋嗎啡滴定方案：第1天，控釋嗎啡10-30mg q12h，次日疼痛若無(wú)緩解或很少緩解，則依首次總量的30%-50%逐漸增加劑量。直到疼痛消失或降到2級(jí)以下。,初始劑量滴定,舉例: 藥名 日量 按時(shí)用藥 解救用藥第一日 即釋嗎啡片 10mg q4h 5mg6次第二日 即釋嗎啡片 90mg 15mg q4h 10mg3次第三日 即釋嗎啡片 120mg 20mg q4h第四日 緩釋嗎啡片 120mg 60mg q12h,詳細(xì)觀察 在疼痛治療開始后要密切觀察疼痛緩解情況及不良反應(yīng)，以獲得最佳療效及最小不良反應(yīng),3.如何進(jìn)行疼痛評(píng)估？,治療措施依據(jù)疼痛指數(shù)而定，疼痛強(qiáng)度必須量化。必須正式評(píng)估患者的疼痛。治療后應(yīng)對(duì)疼痛強(qiáng)度重新評(píng)估，以確保治療達(dá)到了預(yù)期效果。,疼痛評(píng)估,數(shù)字疼痛程度分級(jí)法（NRS）。根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）。,疼痛評(píng)估,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú) 影響 無(wú)法 劇痛痛 睡眠 睡眠 13 46 710 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,疼痛評(píng)估,正確的疼痛評(píng)估。選擇理想藥物并正確使用，可使 90以上癌痛患者消除疼痛。,四、阿片類藥物副作用處理,便秘預(yù)防措施： 增加液體量；增加每日纖維攝入量；如果可能進(jìn)行體育鍛煉；預(yù)防性治療；預(yù)防性輕瀉劑和糞便軟化劑 （番瀉葉 Senokot 片，2片，每日早晨服用或番瀉葉4.59克，泡茶飲）。,阿片類藥物副作用處理,便秘如果發(fā)生進(jìn)展性便秘： 估計(jì)發(fā)生便秘的原因和嚴(yán)重程度，應(yīng)用最大劑量的瀉劑： 番瀉葉片4片，2/日?；蚴媪⑼w粒劑12 茶匙，晚飯后或早餐前以一杯水送服，不應(yīng) 嚼粹12次/日。 增加服用含鎂離子的牛奶，30-60mL,1/日。 乳果糖30-60mL，1/日。 山梨醇30mL/次。 考慮聯(lián)合應(yīng)用其它止痛藥以減少阿片類藥物。,阿片類藥物副作用處理,便秘如果持續(xù)性便秘 重新估計(jì)便秘的原因和程度 檢查是否由阻塞發(fā)生 短暫灌腸或鹽水或自來(lái)水灌腸 考慮應(yīng)用動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物（西沙必利10mg，4/日，口服；或滅吐靈，10-20mg，口服，4/日。）,阿片類藥物副作用處理,惡心或嘔吐： -嘔吐劇烈者可改直腸給藥或經(jīng)皮透入貼劑 -部分病人用藥幾天機(jī)體適應(yīng)后，嘔吐可自行停止 -止吐藥物：氯丙嗪、滅吐靈等,嗜睡、精神錯(cuò)亂：服用阿片類藥物常見反應(yīng)，能迅速產(chǎn)生耐受。 -減少藥物的劑量 -換用其它阿片類藥物 -應(yīng)用CNS興奮劑如咖啡因、利他林等。,阿片類藥物副作用處理,呼吸抑制-長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物，一般都能耐受藥物引起的呼 吸抑制極少發(fā)生呼吸抑制。-偶爾疼痛迅速緩解，疼痛刺激不能抵消阿片類藥物 鎮(zhèn)靜作用時(shí)，可產(chǎn)生呼吸抑制。-CNS抑制劑可拉強(qiáng)呼吸抑制，應(yīng)予重視如：苯二氮草類、三環(huán)類抗抑郁藥、巴比妥類等。-搶救呼吸抑制，用納酪酮（0.4mg+N.S10ml）-納酪酮?jiǎng)┝?，根?jù)呼吸頻率調(diào)整，使能改善呼吸功 能，卻不拮抗鎮(zhèn)痛作用。,阿片類藥物副作用處理尿潴留-阿片類藥物對(duì)輸尿管平滑肌呈現(xiàn)興奮作用， 可致尿潴留。-部分病人繼續(xù)用藥，身體適應(yīng)后癥狀可消 失。-停藥或換用其它阿片類藥物。,對(duì)哌替啶用于癌痛應(yīng)有的認(rèn)識(shí)：哌替啶（即度冷丁）不適用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用嗎啡1/8-1/10作用時(shí)間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h口服效價(jià)低反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作。,持續(xù)有效地消除疼痛； 控制軀體癥狀； 給予患者身心支持，將疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低； 最大限度地提高生活質(zhì)量。,五、規(guī)范化疼