呼吸科急癥處理

呼吸科急癥處理,急性肺栓塞,幾個(gè)概念1、肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起的 肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征2、肺梗死：當(dāng)肺栓塞后產(chǎn)生嚴(yán)重血供障礙時(shí)，肺組織可發(fā)生 出血或壞死3、肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成,4、大塊肺栓塞：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2個(gè)肺葉但伴 有血壓下降者5、非大塊栓塞與次大塊栓塞：若不屬于上述情況則診斷為非 大塊肺栓塞。其中部分患者的 超聲心動(dòng)圖有右心室運(yùn)動(dòng)功能 減退，命名為次大塊肺栓塞,診 斷 程 序,一、高危病人（危險(xiǎn)因素+癥狀+體征）1、危險(xiǎn)因素年齡與性別：50-60歲最多見，高齡血栓性靜脈炎心肺疾?。禾貏e是房顫伴心力衰竭者創(chuàng)傷及手術(shù)腫瘤制動(dòng)：下肢骨折、偏癱、術(shù)后、重癥心肺病者長期臥床妊娠和避孕藥：孕婦發(fā)生率多7倍，頭3個(gè)月和圍產(chǎn)期其他：脫水、血液病、靜脈內(nèi)插管等,2、癥狀呼吸困難：84-90%胸痛：70%。突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重咯血：30%。提示肺梗死驚恐：55%。可能與胸痛及低氧血癥有關(guān)咳嗽：37%。多為干咳，偶伴喘息（9%）暈厥：13%。主要是因大塊肺栓塞引起腦供血不足休克：10%。下肢疲勞、腫脹、疼痛：尤其是雙側(cè)肢體不對稱腹痛：可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān),3、體征（1）一般體征呼吸急促：70%。20次/分，最高可達(dá)40-50次/分。發(fā)熱：43%，多為38，可持續(xù)一周。竇速：44%發(fā)紺：19%多汗：11%低血壓、休克：不常見，多提示大塊肺栓塞,（2）心血管系統(tǒng)體征心律失常：早搏、室上性心動(dòng)過速、房撲、房顫肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)（53%），收縮期噴射 音（23%）右心順應(yīng)性下降：房性奔馬律、室性奔馬律，三尖瓣收 縮期雜音右心功能不全：頸靜脈充盈甚至怒張，搏動(dòng)增強(qiáng)；下肢 水腫；肝大少至中量心包積液,（3）呼吸系統(tǒng)體征干濕性啰音：15%。栓塞后支氣管痙攣、間質(zhì)水腫、肺不張可導(dǎo)致哮鳴音胸膜摩擦音及胸腔積液體征：胸膜受累時(shí)病變部位叩診濁音氣管移位、膈肌上抬：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí),二、化驗(yàn)及檢查（一）疑診5項(xiàng)（1）動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥（2）心電圖：注意動(dòng)態(tài)觀察 V1-V4 T波改變和ST段異常 SQT征（即導(dǎo)S波加深，導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置） 完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 肺型P波 電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位等,（3）胸部X線平片：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失楔形陰影右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室擴(kuò)大征注：胸片正常不能除外肺栓塞可能（4）超聲超聲心動(dòng)圖右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和或右心房擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓下肢靜脈doppler超聲,5）血漿D-二聚體（D-dimer） 對急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，500g/L 敏感性高，但特異性不強(qiáng) 術(shù)后、腫瘤、炎癥、外傷、心梗等均可增高,（二）確診4項(xiàng)（1）核素肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）高度可能正常非診斷性異常（中、低度可能）（2）螺旋CT和電子束CT造影（CT肺動(dòng)脈造影，CTPA）（3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺動(dòng)脈造影，MRPA）：碘造影劑過敏者（4）直接肺動(dòng)脈造影（肺動(dòng)脈DSA）,治療程序,1一般處理嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓^對臥床保持大便通暢避免用力有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)給予安慰并可適當(dāng)適用鎮(zhèn)靜劑胸痛者可予止痛劑,2呼吸循環(huán)支持治療對有低氧血癥的患者，采取經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。 避免氣管切開液體負(fù)荷限于500ml之內(nèi)抗休克、改善血流動(dòng)力學(xué)：多巴胺5-10g/kg.min 多巴酚丁胺3.5-10 g/kg.min 必要時(shí)加用間羥胺,3. 溶栓治療溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右心功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌癥可以進(jìn)行溶栓；對于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。,（1）絕對禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,2）相對禁忌證二周內(nèi)的大手術(shù)分娩器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個(gè)月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于1109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病,溶栓方案1、尿激酶12h方案：負(fù)荷4400IU/kg，靜注10分鐘，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)2h方案：20000 IU/kg持續(xù)靜滴2h2、rtPA50l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)（5）注意事項(xiàng)溶栓時(shí)間窗14天溶栓前宜留置外周靜脈套管針使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測定一次PT或APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍，即應(yīng)重新開始肝素治療,4抗凝治療禁忌證活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未予控制的嚴(yán)重高血壓,1）肝素按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴0.9%鹽水+肝素(12500 U)0.8ml,相當(dāng)于100IU/ml最初24h內(nèi)每4-6h測定APTT，達(dá)穩(wěn)定治療水平后，每上午測定APTT 1次使用肝素的第35天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)若較長時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第710天和14天復(fù)查若血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù) 200 ml 最大呼氣流量(PEF) 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 % 符合14 條或4、5 條者,可以診斷為支氣管哮喘。,病因,一、遺傳因素二、哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在三、激素使用不當(dāng)四、處理不當(dāng)（鎮(zhèn)靜劑、B受體激動(dòng)劑使用過量或B受體阻滯 劑使用）五、呼吸道感染六、精神因素七、酸中毒八、脫水九、其他：氣胸、肺不張、胃食管返流等,鑒別診斷,一、心源性哮喘二、氣道阻塞 慢性阻塞性肺疾病 支氣管肺癌三、嚴(yán)重呼吸道感染,治療,一、針對誘發(fā)因素和并發(fā)癥二、氧療 30%-35%，必要時(shí)可增至35%-50%三、糾正脫水四、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,藥物治療,一、B受體激動(dòng)劑短效（一線用藥）：沙丁胺醇（萬托林）、特布他林（喘康速）MDI：5-10分鐘起效，維持4-6小時(shí)MDI+儲(chǔ)霧器干粉吸入噴射霧化吸入（危重癥時(shí)首選）：20分鐘可重復(fù)一次長效：沙美特羅（舒利迭）、福莫特羅（奧克斯都保）,二、糖皮質(zhì)激素給藥途徑：口服，吸入、全身靜脈用藥甲基強(qiáng)的松龍：80MG IV BID 起效快1-2小時(shí) 抗炎作用強(qiáng) 5倍 半衰期短 全身不良反應(yīng)小氫化可的松：