抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)2

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn),2,抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)的規(guī)定,抗菌藥物在我院使用的現(xiàn)狀,我院抗菌藥物應(yīng)用中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題,content,一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀,4,一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀,1、門急診病人抗菌藥物的使用率：2015年第一季度：門診19.92%、急診32.17%2015年第二季度：門診17.03%、急診26.7%2015年第三季度：門診13.6% 、 急診36.3%2015年第四季度：門診14.03%、急診30.8%衛(wèi)生部要求門診不得超過(guò)20%，急診不得超過(guò)40%住院病人：抗菌藥物使用率平均為64.98%，使用強(qiáng)度平均為50.32衛(wèi)生部要求不得超過(guò)60%，使用強(qiáng)度不超過(guò)40,5,我院目前在使用的抗菌藥物有35種，48個(gè)品規(guī)青霉素類 5種 8個(gè)品規(guī)頭孢菌素類 11種 14個(gè)品規(guī) 其他內(nèi)酰胺類 3種 3個(gè)品規(guī)碳青霉烯類 2種 2個(gè)品規(guī)氨基糖甙類 2種 2個(gè)品規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類 2種 4個(gè)品規(guī)硝基咪唑類 2種 4個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類 2種 5個(gè)品規(guī)林可酰胺類1種 糖肽類1種 抗真菌藥3種（4個(gè)品規(guī)）,6,2、藥敏情況 在微生物送檢方面，特殊使用級(jí)抗生素送檢率偏低，未達(dá)到80%的送檢率目標(biāo)。 衛(wèi)生部要求特殊使用級(jí)送檢率不得低于80% 可能原因：a 送檢意識(shí)不夠 b 以經(jīng)驗(yàn)使用為主,7,3、圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況,判斷標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知，習(xí)慣稱“38號(hào)文件”。2015年抽查我院清潔手術(shù)病歷,8,清潔手術(shù)平均用藥療程合理率：37.2% 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 清潔手術(shù)平均用藥劑量合理率：100%,9,4、聯(lián)合用藥情況： 我院聯(lián)合用藥較少，使用基本合理5、越級(jí)使用情況 我院現(xiàn)實(shí)行電子病歷，越級(jí)使用現(xiàn)象較少,二、我院抗菌藥物應(yīng)用中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題,11,1、適應(yīng)癥,是否是細(xì)菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、沒(méi)有感染 如：腰椎壓縮性骨折，保守治療-頭孢匹胺+甲硝唑 胸悶-加替沙星 感冒-依諾沙星+阿奇霉素,12,2、圍手術(shù)期的抗菌藥物使用,衛(wèi)生部38號(hào)文件（2009）中關(guān)于圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的要求a 有預(yù)防用藥指征的，參照下表常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用藥表.docb 類切口手術(shù)如乳腺、甲狀腺、疝修補(bǔ)一般不需要預(yù)防使用。（四種情形除外）C 正確用法 術(shù)前0.52小時(shí)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3h或失血1500ml，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充第二劑?？傤A(yù)防時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,13,我院情況, 大多使用一二代頭孢，仍有部分使用三代頭孢或含酶抑制劑的抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染，或無(wú)內(nèi)酰胺類過(guò)敏的選擇克林霉素預(yù)防。分析：手術(shù)及術(shù)后切口感染與細(xì)菌 頭、頸、四肢手術(shù)-葡萄球菌（金葡、表葡等） 腸、腹、盆腔手術(shù)-腸桿菌、厭氧菌 應(yīng)根據(jù)可能感染的細(xì)菌選用藥物 選用藥動(dòng)學(xué)參數(shù)較好的藥物 價(jià)格便宜的藥物,14,例：腰椎間盤突出癥，手術(shù)腰椎間盤摘除術(shù)，使用頭孢哌酮舒巴坦左鎖骨骨折，手術(shù)左鎖骨切開(kāi)后復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，使用頭孢哌酮舒巴坦,15, 預(yù)防用藥選擇時(shí)間不對(duì) 不是術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥 入院即用，手術(shù)前不用，術(shù)后用 擇期手術(shù) 手術(shù)前不給藥，術(shù)后用 術(shù)前小劑量，術(shù)后大劑量，再小劑量 術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 38號(hào)文件-一般24h，個(gè)別可延長(zhǎng)至48h 我院用藥療程偏長(zhǎng)，短則3天（婦產(chǎn)科），長(zhǎng)則用至出院（無(wú)任何感染癥狀）,16,抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？,1類擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)使用時(shí)間進(jìn)行了許多研究Kager 比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì),17,248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好,P0.05,18,3、用法、用量問(wèn)題, 門急診、兒科時(shí)間依賴性藥物單次給藥 時(shí)間依賴性藥物的PK/PD參數(shù)-%TMIC即血藥濃度高于MIC的時(shí)間是最主要的參數(shù)一般 %TMIC 30-40% 起效 %TMIC 40-50% 保證有效清除細(xì)菌 青霉素類 %TMIC 40% 頭孢菌素類 %TMIC 50%因此時(shí)間依賴性藥物必須一天多次給藥，否則不能有效控制感染，還易產(chǎn)生耐藥對(duì)策：選擇濃度依賴性藥物或藥動(dòng)學(xué)參數(shù)好的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西 氟喹諾酮等。,19, 老年病人抗菌藥物使用量的問(wèn)題我院病歷中 a 很少有老年人抗菌藥物使用減量 b 一些主要經(jīng)腎排泄或?qū)δI臟有毒性的藥物沒(méi)減量，沒(méi)延長(zhǎng)給藥間隔。腎功能受損時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量的抗菌藥物：阿奇霉素、頭孢曲松、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人應(yīng)盡可能選用毒性低的殺菌劑，青霉素類、頭孢類。氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)盡可能避免使用，高齡或主要經(jīng)腎排泄的藥物應(yīng)減至正常量的2/3-1/2。,20,4、換藥、療程問(wèn)題,治療過(guò)程中更換抗菌藥物的基本原則：a 診斷明確的急性細(xì)菌感染，在使用某種抗菌藥物72小時(shí)后（重癥可48小時(shí)），效果不明顯或病人病情明顯加重，此時(shí)應(yīng)按細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)更換藥物。b 對(duì)于重癥感染的患者，為挽救生命控制病情，已給予了強(qiáng)效、廣譜抗菌藥物（重錘猛擊）后，感染已有效控制，48-72小時(shí)后根據(jù)可靠藥敏，進(jìn)行選擇性目標(biāo)治療。（降階梯治療）c 病人發(fā)生了嚴(yán)重的、不可耐受的藥物不良反應(yīng)d 其他原因需更換,21,因此，對(duì)于治療有效的抗菌藥物應(yīng)繼續(xù)使用至細(xì)菌完全清除，不必中途更換，換藥必須要細(xì)菌學(xué)的依據(jù)，或者是臨床癥狀和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要參照藥物的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和不良反應(yīng)，切不可盲目亂換。誤區(qū)：循環(huán)療法（替換療法）=對(duì)病人定期隨意換藥。,22, 療程例1 COPD肺部感染，入院使用頭孢米諾+左氧氟沙星，使用7天后，病志記錄頭孢米諾使用到療程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2 慢支并肺部感染、自發(fā)性氣胸，入院使用頭孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+頭孢哌酮舒巴坦，原因?yàn)轭^孢吡肟+阿洛西林使用已達(dá)療程。,23,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則上明確規(guī)定“療程是因感染而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)，如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎等”由此可見(jiàn)，療程是因疾病不同而異，不是以用藥時(shí)間和藥物種類而異，不能以藥物使用10天左右作為換藥的標(biāo)準(zhǔn)。各種常見(jiàn)細(xì)菌感染的療程，在指導(dǎo)原則中有詳述。,24,5、細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏,我院2015年特殊使用級(jí)抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)送檢率低于衛(wèi)生部要求的80%。查明感染的病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌作用強(qiáng)的藥物是有效控制感染的關(guān)鍵所在。,25,標(biāo)本的采集： 正確的采集標(biāo)本 真正的病灶處 采集時(shí)間 抗菌藥物使用前（或停用抗生素48小時(shí)后）（我院大部分病例在開(kāi)始使用抗菌藥物后留取標(biāo)本）、若持續(xù)使用抗生素（選擇抗生素血藥濃度低的時(shí)間段），血培養(yǎng)基中含有吸附抗生素的樹(shù)脂（考慮選用），應(yīng)反復(fù)采集 培養(yǎng)基的選擇 特殊的、營(yíng)養(yǎng)要求高的細(xì)菌選擇特殊培養(yǎng)基，如厭氧菌、L型細(xì)菌等,26,結(jié)果的判斷,檢驗(yàn)結(jié)果 治療結(jié)果 對(duì)策 敏感 有效 正確的用藥，繼續(xù)治療 耐藥 失敗 調(diào)整用藥方案 敏感 失敗 假敏感，分析原因，調(diào)整方案 耐藥 有效 假耐藥，分析原因，繼續(xù)治療結(jié)果陽(yáng)性不一定是感染或是該菌感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析，如果標(biāo)本污染的可能性較小。（標(biāo)本來(lái)自密閉腔、血液、腦脊液）陽(yáng)性結(jié)果則診斷細(xì)菌感染可能性較大，反之標(biāo)本取自有正常菌群寄生部位則要考慮假陽(yáng)性的可能。反復(fù)培養(yǎng)有相同結(jié)果常常表示致病菌的可能，而反復(fù)培養(yǎng)結(jié)果變化不一，則污染可能較大。,27,若患者臨床癥狀明顯而反復(fù)培養(yǎng)陰性，則要考慮特殊病原體的感染、厭氧菌、支原體等，是否需要特殊培養(yǎng)基的選用或特殊的培養(yǎng)方法。試驗(yàn)報(bào)告的評(píng)估敏感（S）：表示檢測(cè)菌所致感染能用推薦的抗微生物藥常規(guī)劑量給藥后，在體內(nèi)達(dá)到濃度所抑制或殺滅。耐藥（R）：檢測(cè)菌不能被測(cè)定藥常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制。中介（I）：對(duì)某藥中介的菌株其MIC值接近于該藥的血藥濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，臨床療效不好。,28,需注意的幾個(gè)問(wèn)題：,1、產(chǎn)AMPC，ESBLs的細(xì)菌藥物特性 抗生素 產(chǎn)AMPC菌 產(chǎn)ESBLs菌 三代頭孢 R R/S 四代頭孢 S R/S 頭霉素類 R S 碳青霉素類 S S,2010年之前CLSI（美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）推薦對(duì)大腸桿菌科產(chǎn)ESBLs菌進(jìn)行篩選和確證試驗(yàn)，并規(guī)定對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株將青霉素、頭孢菌素和氨曲南的藥敏結(jié)果由敏感改為耐藥。2010年由于更多的耐藥機(jī)制的發(fā)現(xiàn)，和對(duì)內(nèi)酰胺類藥物PK-PD參數(shù)對(duì)治療效果的決定作用的研究，CLSI決定將腸桿菌科細(xì)菌的對(duì)頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑肟、氨曲南以臨床治療為目的的報(bào)告，將直接判讀結(jié)果：即敏感即為敏感，耐藥即為耐藥，不必再確證是否產(chǎn)生ESBLs而更改結(jié)果。,29,2，細(xì)菌對(duì)此種藥物耐藥，常提示對(duì)同類藥物耐藥3、注意區(qū)分定植菌、污染菌及致病菌4、注意藥敏結(jié)果的時(shí)效性,30,6、經(jīng)驗(yàn)性用藥思路是否感染？感染部位？哪種病原體可能性大？ 病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？哪類細(xì)菌？革蘭氏陽(yáng)性菌？陰性菌？陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？ 產(chǎn)ESBLs？產(chǎn)AMPc酶？?jī)煞N酶均產(chǎn)？革蘭陽(yáng)性菌：葡萄球菌，MRSA？腸球菌？或VRE 肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？病情評(píng)估？確定經(jīng)驗(yàn)用藥方案,31,7、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）,DDD是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。DDD值與DDD數(shù)DDD值：按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算，同一通用名的不同藥物劑型DDD值也不同。世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標(biāo)，并頒布了用來(lái)規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標(biāo)準(zhǔn)DDD值。某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。,32,DDD數(shù)反應(yīng)醫(yī)院對(duì)某種/類藥物使用的喜好程度，受 藥物使用劑量 藥物使用時(shí)間長(zhǎng)短 有無(wú)出院帶藥等因素的影響。衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用強(qiáng)度（累積DDD數(shù)）必須保持在40DDD以下。整治活動(dòng)開(kāi)始后，我院該數(shù)據(jù)明顯下降，但距衛(wèi)生部要求仍有很大差距，2015年我院平均抗菌藥物使用強(qiáng)度為50.32,三、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,34,2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,35,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,1、抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理基于兩方面： 有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 選用的品種及給藥方案是否正確、合理2、抗菌藥物應(yīng)用的指征 診斷為細(xì)菌性感染者方有應(yīng)用指征,36,3、抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的因素而制定A 患者 年齡，疾病，肝腎功能狀態(tài)，特殊的生理狀態(tài)B 病原菌 細(xì)菌（G與G+）、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)C 藥物 藥物藥理作用，藥代或藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)，藥物的毒副反應(yīng)，藥物相互作用4 、藥物治療方案應(yīng)遵循的原則a 選擇病原菌敏感的藥物b 選擇合適的劑量c 合理的給藥途徑d 適當(dāng)?shù)慕o藥次數(shù)e 療程：抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般至體 溫正常，癥狀消失后7296小時(shí),37,5、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征,一般情況只需單用：輕、中度感染者，局灶感染藥敏試驗(yàn)證實(shí)的敏感藥物明顯誘酶藥物單用：如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星指征： 病原菌未明的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物不能控制的混合感染 單一抗菌藥物無(wú)法控制的重癥感染（感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等） 需長(zhǎng)程治療，防耐藥產(chǎn)生（結(jié)核、深部真菌?。?利用藥物協(xié)同作用，減少毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）,38,錯(cuò)誤的聯(lián)用：相同毒性的抗菌藥物抗菌譜相同的抗菌藥物作用于同一靶位的抗菌藥物,39,6、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,a 內(nèi)科及兒科的預(yù)防用藥原則用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,40,b 外科手術(shù)預(yù)防用藥原則,預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。清潔手術(shù)：僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： （1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； （2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； （3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； （4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)已手術(shù)野的嚴(yán)重污染。,41,C 給藥方法：,抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,42,7、腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,注： *需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。,43,8、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。,44,9、老年患者抗菌藥物使用,腎功能呈生理性減退 正常治療量的2/31/2老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用,45,10、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,肝、腎均未發(fā)育成熟， 內(nèi)酰胺類藥物需減量，抗菌藥物應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素等嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育 四環(huán)素類、喹諾酮類禁用， 磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用,新生兒因用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng),46,11、小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用,氨基糖苷類抗生素：小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。,47,12、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類,48,哺乳期：治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。,49,13、抗菌藥物分級(jí)管理原則,抗菌藥物分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。,經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。,非限制使用,與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。,限制使用,1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物,特殊使用,50,抗菌藥物分級(jí)管理原則,預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。,51,抗菌藥物分級(jí)管理原則,抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)至少包括：（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗 菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、中國(guó)國(guó)家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（四）細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。,52,抗菌藥物分級(jí)管理原則,中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。,53,二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,監(jiān)督管理：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用逐級(jí)排序、公示和誡勉談話制度。衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別對(duì)各省（自治區(qū)、直轄市）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排序，并按照排序結(jié)果分別召集排名靠前的省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，對(duì)排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公示。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。,54,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)： （一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格； （二）不按照規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的； （三）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的； （四）因開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的；,55,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)以下抗菌藥物臨床使用異常情況開(kāi)展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理： （一）使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物； （二）半年來(lái)使用量排名，始終居于本機(jī)構(gòu)異常前列的抗菌藥物； （三）臨床經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物； （四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物； （五）藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。,56,法律責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：（一）使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的人員、已被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方的；（二）違反中華人民共和國(guó)藥品管理法第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國(guó)家相關(guān)部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)入使用抗菌藥物的；（三）違反中華人民共和國(guó)藥品管理法第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購(gòu)銷、制劑和處方調(diào)劑活動(dòng)的；（四）違反中華人民共和國(guó)藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未對(duì)抗菌藥物處方組織實(shí)施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的。,57,醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥品處方的；（二）未按本辦法相關(guān)規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物的；（四）索取、非法收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取其他不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。,58,三、衛(wèi)生部38號(hào)文件關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知,一、以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理（略）二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。,59,三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度（略）四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,60,四、2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,重點(diǎn)內(nèi)容：明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入議事日程，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制