臨床思維病例訓(xùn)練

臨床思維能力訓(xùn)練病例實(shí)例,張麗萍,一、病歷摘要：,病史：女性、32歲、大學(xué)教師。以“全身疲乏無力2周，突發(fā)暈厥1次”收入院。患者于入院前3周因受涼“感冒”，經(jīng)口服頭孢拉啶（0.5g tid）、清熱靈（1包 tid）、泰諾（1片 qid）治療5天后“感冒”癥狀消失。入院前2周無誘因下出現(xiàn)全身疲乏無力，并逐漸加重持續(xù)至今，伴有低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無皮膚粘膜黃染、腹痛、腹瀉，也無咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7時(shí)在家看電視時(shí)突覺心前區(qū)悶脹不適、頭暈、煩躁，繼之意識(shí)喪失、面色發(fā)紺、小便失禁、雙上肢抽搐，持續(xù)數(shù)秒鐘后恢復(fù)，但胸悶、心悸、疲乏無力明顯，口服白糖開水約100ml后自覺癥狀有所緩解，隨即由120救護(hù)車送到某市級(jí)醫(yī)院急診科就診。,查血糖3.5mmol/L，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)10.8109/L，N79%，Hb96g/L。以“低血糖癥”收入內(nèi)分泌科。當(dāng)晚9時(shí)許再次突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐、二便失禁，經(jīng)值班護(hù)士急救，數(shù)秒鐘后意識(shí)恢復(fù)。急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，查心電圖提示度房室傳導(dǎo)阻滯并室性逸搏心律，經(jīng)肌注阿托品、靜滴異丙腎上腺素后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，擬急診安裝臨時(shí)起搏器。9時(shí)50分再次突發(fā)昏厥，表現(xiàn)同前2次發(fā)作，查心音消失、脈搏和血壓測(cè)不到，心電圖示心臟停頓。立即進(jìn)行正規(guī)心肺復(fù)蘇，安裝臨時(shí)起搏器等治療，隨即意識(shí)恢復(fù)，四肢抽搐消失。起搏心率86次/min 。但自此以后尿量顯著減少，直至24小時(shí)完全無尿，并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥?；颊咂剿仡净肌案忻啊保瑹o心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。,體檢,T37.8，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清，面色蒼白，中度貧血外貌，多汗，精神差，半臥位。顏面及眼瞼水腫（+），鞏膜黃染（+），口唇紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體度腫大。頸靜脈無怒張。雙胸背部肩胛下角水平以下可聞及中細(xì)濕羅音，雙肺可聞少許哮鳴音。心界左下擴(kuò)大，心音低頓，心率110次/分，可聞舒張?jiān)缙诒捡R律，早搏5-8次/分，心尖部可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣、較粗糙的收縮期雜音，無傳導(dǎo)。腹平坦，軟，無壓痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征（），雙腎區(qū)無、叩壓痛，膀胱區(qū)叩診為鼓音。雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。NS（）。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,血常規(guī)：WBC 11.0109/L，N 78%，Hb 89g/L，HCT 30%,BPC 86109/L。大便常規(guī)：隱血（+）。腎功能：BUN 20mmol/L，Cr 689.6mol/L，UA 870mol/L。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L，Cl106mmol/L,Ca+2.3mmol/L，P-1.56mmol/L。尿/血滲透壓=510/298 mOsm/L。BNP4000 pg/ml，CRP 87mg/L,ESR 38mm/1h，ASO 1:300?？崭寡?.8mmol/L。肝功能：STB 23molL ，SDB 9.8molL ，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO 4.5mmol/L, TG1.08mmol/L,ALT 2300u/L，AST 1230 u/L，LDH 890u/L。乙肝三系（）。CK-MB 41U/L（正常值10 U/L）。AMB 260u/L（Somogy）。,自身抗體（）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、CH50均正常。血清RF（）。凝血功能正常。超聲心動(dòng)圖：左心室增大，心室壁搏動(dòng)普遍性減弱，射血分?jǐn)?shù)降低，心包少量積液。腹部B超：肝臟輕度腫大、肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，脾臟、膽囊及胰腺（）；雙腎形態(tài)及大小無異常，皮質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。心電圖：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏，心肌缺血型改變。胸片：雙肺紋理增粗、增多，心影左、右擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，少量心包積液。,二、 問題,1、歸納病史特點(diǎn) （5分）2、提出初步診斷及其依據(jù). （10分）3、提出鑒別診斷思路 5分4、進(jìn)一步明確診斷還需要做哪些相關(guān)檢查.？ 5分5、應(yīng)如何治療（包括治療原則及其主要措施）？ 10分6、應(yīng)用相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)解釋其臨床表現(xiàn)與預(yù)后 5分7、醫(yī)患溝通計(jì)劃 5分8、出院醫(yī)囑（如果病情緩解出院） 5分,1、歸納病史特點(diǎn) （5分）,（1）女性、32歲、大學(xué)教師。 （0.5分）（2）“上感后”1周出現(xiàn)全身進(jìn)行性疲乏無力半月，伴低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無皮膚粘膜黃染、腹痛、腹瀉，也無咳嗽、咳痰、胸痛等。（0.5分）（3）入院前1天突發(fā)暈厥3次，并誘發(fā)心臟驟停。暈厥發(fā)作過程中急診心電圖曾捕捉到度房室傳導(dǎo)阻滯并室性逸搏心律的心電圖改變。 （0.5分）（4）三次暈厥發(fā)生后尿量顯著減少，直至完全無尿，并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。 （0.5分）（5）平素罹患“感冒”，無心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。（0.5分）（6）體檢特點(diǎn)： 與發(fā)熱不相平行的心率增快；心界左下擴(kuò)大、頻發(fā)早搏、舒張?jiān)缙诒捡R律、心尖部3/6級(jí)收縮期雜音、雙肺可聞干濕性羅音；顏面及雙下肢水腫； （1分）（7）實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：血象增高、中度貧血、血小板計(jì)數(shù)減少；BNP、CRP明顯增高，ESR增快、心肌酶譜顯著異常；肝、腎功能損害顯著；超聲檢查：左心室增大，心室壁搏動(dòng)普遍性減弱，射血分?jǐn)?shù)降低，心包少量積液。肝臟輕度腫大、肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻；心電圖：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏，心肌缺血型改變；胸片：雙肺紋理增粗、增多，心影左、右擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，少量心包積液。 （1.5分）,2、提出初步診斷及其依據(jù). （10分）,診斷：（1）急性重癥病毒性心肌炎、心力衰竭、心功能級(jí) （3分）（2）急性腎衰竭 （1分）（3）急性缺血性肝炎 （1分）,依據(jù)：,（1）“上感后”1周出現(xiàn)全身進(jìn)行性疲乏無力半月，伴低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。突發(fā)暈厥三次，并誘發(fā)心臟驟停。繼之出現(xiàn)少尿、無尿，全身水腫，咳嗽、咳痰、呼吸困難，不能平臥。 （2分）（2）心率增快與發(fā)熱不相平行；左心衰竭體征明顯，胸片及心超符合左心衰竭改變。 （1分）（3）BNP、CRP明顯增高，ESR增快；心肌酶譜顯著異常；心電圖可見多種心律失常。 （1分）（4）肝、腎功能顯著損害，但無肝腎疾病既往史；B超僅示肝臟輕度腫大、肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，腎臟形態(tài)與結(jié)構(gòu)無異常；凝血功能正常、乙肝三系（）。,3、提出鑒別診斷思路 5分,（1）風(fēng)濕性心肌炎（兒童常見、多累及心瓣膜、嚴(yán)重心律失常與猝死少見、ASO常大于1：500u/L，ESR常明顯增快等） （2）中毒性心肌炎（常有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾?。?（1分）（3）原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病（有家族史 ，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，心臟多呈普大型，無病毒感染依據(jù)等） （1分）（4）慢性腎衰竭（常有CKD病史、顯著貧血及慢性腎實(shí)質(zhì)損害的聲像學(xué)改變等） （1分） （5）急性重癥肝炎（常有病毒性肝炎病史、血清病毒性肝炎標(biāo)志物陽性、出血傾向、意識(shí)障礙、肝臭、肝臟縮小、膽酶分離、凝血功能障礙、低血糖、低膽固醇血癥等） （1分）,（1分）,4、進(jìn)一步明確診斷還需要做哪些相關(guān)檢查.？ 5分,（1）進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史，完善體格檢查； （0.5分）（2）血清肌鈣蛋白T或I檢測(cè)進(jìn)一步了解心肌壞死情況；（0.5)（3）血清CVB中和抗體滴度及特異型CVB-IgM滴度檢測(cè)及咽、肛拭病毒分離以尋求近期病毒感染證據(jù)。 （1分）（4）放射性核素顯像檢查以了解心肌壞死范圍； （0.5分）（5）增強(qiáng)對(duì)比核磁共振成像檢查以了解有無局灶性心肌強(qiáng)化與節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常 （0.5分）（6）心肌活檢：必要時(shí)心肌活檢行病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白檢測(cè)，以利本病的確診、病情與預(yù)后判斷。 （2分）,5、應(yīng)如何治療（包括治療原則及其主要措施）？ 10分,治療原則：（1）積極糾正心、腎、肝功能衰竭，挽救病人生命；（1分）（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征與內(nèi)環(huán)境變化，維持重要臟器功能； （1分）（3）加強(qiáng)病因及對(duì)癥治療，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。 （1分）,治療措施：,（1）絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食富含維生素易消化的飲食，心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理。 （0.5分）（2）繼續(xù)臨時(shí)起搏器治療 （1分）（3）血液透析治療 （ 1分）（4）快速洋地黃制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI或ARB、胺碘酮治療 （1分）（5）糖皮質(zhì)激素 （1分）（6）大劑量維生素C、黃芪注射液、氧自由基拮抗劑、能量合劑、輔酶Q10、左卡尼汀、百令膠囊、利巴韋林等治療 （1分）（7）護(hù)肝治療 （1分）（8）靜滴丙種球蛋白 （0.5分,6、應(yīng)用相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)解釋其臨床表現(xiàn)與預(yù)后 5分,由于病毒對(duì)心肌的直接損害和病毒介導(dǎo)的免疫性損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、溶解和壞死，引起心肌功能和結(jié)構(gòu)異常，從而導(dǎo)致心臟泵功能衰竭和度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常，兩者共同作用引起阿-斯綜合征反復(fù)發(fā)作，直至心臟驟停，導(dǎo)致各重要臟器嚴(yán)重供血不足，缺血缺氧（1分）。,心臟嚴(yán)重缺血缺氧可進(jìn)一步加重心肌功能和結(jié)構(gòu)異常，加重心臟泵功能衰竭而引起咳嗽、咳痰，胸悶，呼吸困難，心臟擴(kuò)大、奔馬律、心臟雜音，雙肺干濕性羅音，BNP顯著增高等心力衰竭表現(xiàn)及心肌酶譜顯著升高表現(xiàn)（1分）。腎臟嚴(yán)重低灌注，缺血缺氧，產(chǎn)生急性腎小管壞死而致急性腎功能衰竭出現(xiàn)少尿、無尿，急性尿毒癥表現(xiàn)（1分）。肝臟缺血缺氧，肝細(xì)胞變性壞死，出現(xiàn)鞏膜黃染、肝臟腫大，肝功能顯著異常等急性缺血性肝炎表現(xiàn)（1分）。該患者為急性重癥病毒性心肌炎，同時(shí)并發(fā)心、腎、肝等多個(gè)重要臟器功能衰竭，預(yù)后十分惡劣，病死率極高。（1分）,7、醫(yī)患溝通計(jì)劃 5分,（1）簡要介紹診療組各級(jí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院及科室的一般情況；（1分）（2）認(rèn)真填寫72小時(shí)病情知情同意書，并向患者及其家屬告知其主要內(nèi)容，簽署病危通知書 （1分）（3）及時(shí)向患者及其家屬告知血液透析及頸或者股靜脈插管的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥和擬采取的透析方式，并簽署知情同意書； （1分）（4）如需進(jìn)行心內(nèi)膜活檢應(yīng)向患者及其家屬適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥，并簽署知情同意書 （1分）（5）簽署昂貴自費(fèi)藥品丙種球蛋白使用知情同意書 （0.5分） （6）病情如有變化應(yīng)隨時(shí)告知、溝通。 （0.5分）,8、出院醫(yī)囑（如果病情緩解出院） 5分,（1）高維生素、高蛋白質(zhì)的飲食，避免感冒與勞累，病休36月。（1分）（2）定期（13月）復(fù)查血、尿常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶譜、BNP、心電圖、心超、肝腎B超等。 （2分）（3）繼續(xù)ARB/ACEI、維生素C、輔酶Q10、百令膠囊等治療36個(gè)月,K/DOQI對(duì)CKD分期 我國對(duì)慢性腎功能不全分期,K/DOQI對(duì)CKD分期 我國對(duì)慢性腎功能不全分期,左卡尼汀是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝。它既能將長鏈脂肪酸帶進(jìn)線粒體基質(zhì)，并促進(jìn)其氧化分解，為細(xì)胞提供能量，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵觥?本品的補(bǔ)充可緩解其因體內(nèi)缺乏引起的脂肪代謝紊亂、骨骼肌和心肌等組織的功能障礙。,，“膽酶分離”通常是指在肝炎發(fā)展過程中，由于肝細(xì)胞的大量壞死，對(duì)膽紅素的處理能力進(jìn)行性下降，因此出現(xiàn)上升；同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶由于已經(jīng)維持相當(dāng)長時(shí)間的高水平，從而進(jìn)行性耗竭，因此出現(xiàn)ALT下降，轉(zhuǎn)氨酶不高。這種轉(zhuǎn)氨酶現(xiàn)象就是所謂的“膽酶分離,腦鈉尿肽(brain natriuretic factor or peptide ,BNP)。腦鈉肽是心臟細(xì)胞產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)