肺部感染病人的護理查房

肺部感染病人的護理查房,急診病房 閆永思,簡要病史：,一、一般資料： 11床，王殿臣，男，76歲，退休，久居本地， 無吸煙、酗酒不良嗜好。二、就診原因： 因咳嗽、咳痰3天就診我院。,簡要病史：,三、現(xiàn)病史： 有家屬代訴與入院前3天無明顯誘因開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色膿痰，量多，不易咳出。伴喘息，無夜間憋醒癥狀。無發(fā)熱、無咳血及痰中帶血，無胸悶及胸痛，無頭痛及頭暈。于入院前7小時大便過程中出現(xiàn)滑倒，神志障礙，但呼之可睜眼，就診后急查CT未見腦出血，為進一步治療，收入我科。,簡要病史：,四、既往史： 慢性肝炎病史40余年；疝氣術后10余年；高血壓病史10余年，血壓最高200/110mmHg,平時間斷服 用利血平，血壓控制情況不詳；腦梗塞病史10余年， 遺留有左側肢體活動不利；否認糖尿病及冠心病 史，否認結核及外傷病史，否認食物及藥物過 敏史。,簡要病史：,五、入院體查： 神志模糊，精神差； 生命體征示：T：37.6 P：95次/分 R：26次/分 BP：96/67mmHg 肺部聽診：自主呼吸相對平穩(wěn)； 雙肺呼吸音粗； 雙肺可聞及大量濕啰音。,簡要病史：,六、輔助檢查： 血氣分析：PH 7.445、 PCO2 35.6mmHg、 PO2 99.4mmHg 、 BE 1.6mmol/L ； 生化回報：K 3.5mmol/L Na 146.1mmol/L GUL 6.2mmol/L BUN 20.16mmol/L CREA 185umol/L； 凝血：PT 15.1s APTT 35.8s 血常規(guī)：WBC 2.210/L NE 80.0 HGB 135g/L PLT 8310/L 胸片提示：雙下肺感染； 腦CT示： 未見腦出血； 心電圖示：度房室傳導阻滯。,初步診斷：,1、重癥肺感染2、高血壓病3級3、陳舊性腦梗塞4、疝氣術后,護理評估：,一、老年患者，反應能力差，活動能力差；二、意識模糊，有痰不易咳出，有窒息的危險；三、有誤吸的危險；四、長期臥床，有壓瘡的危險；五、患者躁動，有墜床的危險；六、患者留有管路，有拔管的危險；,護理診斷：,一、清理呼吸道無效：與患者意識模糊，導 致咳痰無效有關二、體溫升高：與感染有關三、潛在并發(fā)癥：感染性休克四、潛在的危險：窒息、誤吸、壓瘡、 墜床、拔管,清理呼吸道無效：,相關因素：與患者意識模糊，導致咳痰無效有關預期目標：患者意識改變，能咳出痰液護理措施：1、維持合適的室溫（18-20）和濕度（50-60）以充 分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，同時注意每日通風。2、合理的飲食，指導病人進高蛋白 、高維生素、高熱量的飲食，每日飲1000ml2000ml的水，足夠的水分可以 保證呼吸道粘膜和病變部位的粘膜修復，利于痰液的 稀釋和排出。3、給予霧化吸入及叩背排痰，遵醫(yī)囑每日給布地奈德 2mg/次 霧化吸入 3/日，同時每23 h翻身、叩背 1次,防止痰液墜積, 間接使附著在肺泡壁周圍 及支氣管壁的痰液松動脫落,以利痰液排出。,4、指導病人深吸氣及有效咳嗽囑病人半坐位,先進行深而 慢的呼吸5、6次，然后深吸氣后憋住,借助胸腹肌的力量 在呼氣時用力咳嗽,使肺底的分泌物在咳嗽的震動下產生 痰液運動而將痰液咳出,重復數(shù)次，以便咳出痰液。5、必要時給與吸痰。6、用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳、祛痰藥物， 通過靜滴、口服、霧化吸入，監(jiān)測用藥效果。評價：病人能夠進行有效咳嗽，能咳出痰液，保持 呼吸道通暢,清理呼吸道無效：,體溫升高：,相關因素：與感染有關預期目標：體溫維持在正常范圍護理措施：1、降溫：用物理降溫（冰袋、酒精擦浴）或藥物降溫的方法。2、休息：休息可以減少能量的消耗，有利于機體的修復， 需室溫適宜、環(huán)境安逸、空氣流通等。3、飲食與補充水分：給予能提供足夠熱量、蛋白質 和維生素的流質或半流質，以補充高熱引起的 營養(yǎng)物質消耗；鼓勵病人多飲水，12L/d， 促進毒素和代謝產物的排出。,4、保持清潔與舒適：加強口腔護理，防止口咽部的細 菌誤入呼吸道而引起吸入性肺炎。5、遵醫(yī)囑給予抗生素，觀察療效和不良反應。效果評價：患者只發(fā)熱一次，而后體溫均維持在 正常范圍內。,體溫升高：,潛在并發(fā)癥：,相關因素：感染性休克預期目標：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克。護理措施：1、病情監(jiān)測：有無心率加快、血壓下降、呼吸困難；有無神志變化；有無口唇紫紺；2、若發(fā)生感染性休克搶救：（1）體位：病人取仰臥中凹位，抬高頭胸部20，抬高 下肢約30 ，有利于呼吸和靜脈血回流。（2）吸氧：給予高流量吸氧，維持PO2 60mmHg， 改善缺氧狀況。,（3）補充血容量：快速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑給予右旋糖酐或平衡液維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止DIC。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑給予多巴胺、間羥胺活性藥物。（5）糾正電解質、水、酸堿平衡紊亂。效果評價：該病人在住院期間未發(fā)生感染性休克。,潛在并發(fā)癥：,潛在的危險：,1、窒息：有痰不易咳出。及時清除口腔內的分泌物，必要時給予吸痰。2、誤吸：老年人咽部感覺減退,協(xié)調功能不良,吞咽反射降低,減弱了防止異物進入氣道的反射性動作,容易發(fā)生食物誤吸。（1）進食或鼻飼均采取坐位或半臥位,進食后不宜平臥休息,而應保持原體位30 min以上,以避免胃內容物返流。休息時指導病人取患側位或頭高位,也可減少返流和誤吸。 （2）避免進食中咳嗽,導致誤吸;臥床病人,每次進餐前協(xié)助病人翻身、叩背排痰,必要時吸痰,待病人平穩(wěn)后再進餐;如病人進餐過程中嗆咳,停上進餐,盡量鼓勵病人自行咳痰;尤其進食后不易立即刺激咽喉部,如口腔護理、吸痰等操作,以防引起惡心而誤吸。,3、壓瘡：長期臥床有關。（1）定時翻身，一般23小時翻身一次，必要時30min一次，可使用氣墊床。（2）保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑，同時也應該保持患者的皮膚清潔與干燥。（3）增進全身營養(yǎng)，飲食應富含優(yōu)質蛋白、高維生素，少量多餐；4、墜床：患者躁動。（1）給予安好床檔，必要時給予約束。（2）加強巡視病人。（3）掛好標識。（4）做好健康宣教。5、拔管：不習慣、不舒適。（1）給予約束。（2）加強巡視。（3）固定好管路，置于合適的位置。,潛在的危險：,霧化吸入的注意事項：,1、防止窒息：氣道內干結的分泌物濕化后膨脹易阻塞支氣管，治療后需幫助病人翻身、拍背、及時排痰。2、避免濕化過度：過度濕化可引起粘膜水腫、氣道狹窄，氣道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣。霧化過程中觀察病人，霧化時間不宜過長，一般10min20min為宜。3、防止感染：霧化后囑患者家屬清潔霧化器，達到 清潔，避免細菌進入呼吸道。,胸部叩擊：,1、禁忌癥：禁用于未經引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫的病人。2、從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節(jié)律的叩擊胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1-3min，每