消化性潰瘍

消化性潰瘍Peptic ulcer,第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,Peptic Ulcer ?,胃腸道粘膜,胃酸/胃蛋白酶,潰瘍,糜爛（未超過粘膜肌層）,胃-空腸吻合口,Meckel憩室,可發(fā)生于：,The most common forms of peptic ulcer,gastric ulcer (GU),duodenal ulcer (DU).,全球性 10% 男 女西方中國 南方 北方 農(nóng)村 城市,Epidemiology,DU,GU,胃酸,胃蛋白酶,微生物等,防御/修復(fù)機(jī)制,?,？,為什么形成潰瘍?,正常的防御,復(fù) 習(xí),消化管壁的一般結(jié)構(gòu)GeneralStructureoftheDigestiveTract,粘膜下層,肌層,外膜,粘膜層,消化管壁的一般結(jié)構(gòu)GeneralStructureoftheDigestiveTract,粘膜肌層,胃底腺,賁門腺,分泌粘液,幽門腺,胃底,胃體,胃小凹,粘液細(xì)胞,壁細(xì)胞,鹽酸,粘液,胃底腺Gastric Gland,內(nèi)分泌細(xì)胞,組胺,D cell,G cell,parietal cell,HCO3-,HCO3-,Adherent layer of mucus,粘液-HCO3-屏障mucus-bicarbonate barrier,胃粘液的粘稠度是水的 30-260倍,HCL,胃腺,HCL,胃腔,pH=2,pH=7,胃蛋白酶活性消失,HCO3-,HCO3-,parietal cell,Epithelium,HCO3-,HCO3-,維持上皮前的結(jié)構(gòu)和功能其頂面膜對酸反彌散起屏障作用約3天更新一次,blood,HCO3-,HCO3-,為上皮細(xì)胞旺盛的分泌及自身不斷更新提供能量物資將反彌散進(jìn)入粘膜的H+帶走,胃十二指腸粘膜的防御屏障,粘液屏障 物理性防御作用 化學(xué)性中和,粘膜屏障 上皮細(xì)胞快速更新 血運(yùn)豐富 營養(yǎng)因子:PGE1,EGF 細(xì)胞間緊密連接 粘膜下血管豐富 HCO3-中和H+,攻防均衡,防御因素,攻擊因素,Acid, pepsine,D A M A G I N GFACTORS,攻擊因素,？,黏膜損傷,攻,防,PU發(fā)病機(jī)制,Helicobacter pylori NSAIDs Acid Pepsine Motility disturbanceStress Others tobacco food,1 Hp的發(fā)現(xiàn),致病因素一 helicobacter pylori，Hp,1983年,MarshallWarren,2 Hp的傳播,口口途徑,糞口途徑,醫(yī)源性傳播,成年人感染率大于60%,3 易感人群,人群對HP均易感染，其中兒童更易感染,西方：發(fā)達(dá)國家兒童HP感染并不常見,我國：612歲HP感染率42%48%,人類是HP的自然宿主,It has multiple flagella in single polarity一端有多條帶鞘鞭毛,Hp is a Gram negativeHp是G- 桿菌,S-shaped or curved bacterium with a length of 2.54.0m and a wideth of 0.51.0m.呈“S”型或“L”型，長1.5-5.0m，寬0.3-1.0m,4 Hp的微生物學(xué)特性,5 Hp的致病性,Evidence of Hp and Peptic ulcer relationship,確認(rèn)依據(jù)1,陰性患者常能找到NSAID服用史等其他原因,去除病因治愈！,確認(rèn)依據(jù)二,成功根除Hp后復(fù)發(fā)率明顯下降,1 Eradication of Hp significantly accelerates ulcer healing and reduces the rate of ulcer recurrence.,5 Hp感染如何引起消化性潰瘍,定植因子,胃型粘膜定植,局部炎癥免疫反應(yīng),誘發(fā),潰瘍形成,？,Spiral form 螺旋狀,Flagella 鞭毛,-swim across the mucus layer to the surface of epithelium, where the pH is nearly neutral.,-Urease - catalyse the urea into CO2 and NH3,Adherent factors-bind to specific receptors on epithelial cells.,胃型粘膜定植,同時：定植過程中,侵襲因子,損害胃粘膜為主的與炎癥和免疫損傷有關(guān)的其他致病因子,可使培養(yǎng)的細(xì)胞產(chǎn)生空泡,胃粘膜炎癥,Vac A(Vacuolating cytotoxinA) 空泡毒素A蛋白,Cag A (Cytotoxin associated gene A ) 細(xì)胞毒相關(guān)基因蛋白,Virulent factors of Hp-damage factors,Urease （尿素酶） 分解尿素Lipopolysaccharide (LPS) （脂多糖） 具有內(nèi)毒素的特性 可刺激細(xì)胞因子的釋放 干擾胃上皮細(xì)胞與層粘素的互相作用 使粘膜喪失完整性,Lipase and phospholipase（脂酶和磷脂酶A） 降解脂質(zhì)和磷脂 破壞細(xì)胞膜完整性,Hp感染怎樣引起高胃泌素血癥？ Hp infection results in hypergastrinemia,胃竇部D cell,G cell,parietal cell,生長抑素(somatostatin),抑制作用減弱,胃泌素,刺激,尿素酶,尿素,氨,局部粘膜pH升高,G cell,胃泌素,胃酸,反饋抑制,總之,“漏屋頂”假說(hypothesis of leaking roof),六因素假說“Six-factor” hypothesis,Hp感染引起消化性潰瘍 2個假說,粘膜損傷和潰瘍形成,強(qiáng)調(diào)了Hp感染所致的防御因素減弱,“屋頂”=胃粘膜屏障,保護(hù)其下方粘膜組織免受胃酸(“酸雨”)的損傷,Hp損害粘膜-形成“漏屋頂”,“泥漿水”漏入(H+反彌散),可解釋Hp相關(guān)GU的發(fā)生,胃酸胃蛋白酶(Acid/pepsin)胃化生(gastric metaplasia)十二指腸炎(duodenitis)Hp感染(Hp infection)高胃泌素血癥(Hypergastrinemia)碳酸氫鹽分泌(HCO3- secretion),2個假說,六因素假說 (for DU),損傷上皮,繼發(fā)炎癥,胃竇部Hp感染,高胃酸分泌,十二指腸粘膜胃化生,Hp在十二指腸粘膜定植,加重了局部炎癥(十二指腸炎),惡性循環(huán),十二指腸粘膜局部碳酸氫鹽分泌減少,防御因素削弱,高胃泌素血癥,侵襲因素增強(qiáng),潰瘍形成,由此看來：Hp感染 GU DU發(fā)病機(jī)制 防御減弱 侵襲增強(qiáng),消化性潰瘍,感染幽門螺桿菌的人群中,僅約15,？,6 Hp感染導(dǎo)致不同后果的解釋,無癥狀攜帶者,慢性胃炎,消化性潰瘍,胃癌,MALT淋巴瘤,感染Hp時酸分泌狀態(tài)有關(guān),Hp感染前處于高酸分泌狀態(tài)者,Hp感染前處于低酸分泌狀態(tài)者,另外：,HP不同菌株,HP感染不同后果的另一重要因素,致病因素二 胃酸、胃蛋白酶,Schwartz寫下名言： “no acid, no ulcer”,1910年,消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致,這一概念在“Hpylori時代”仍未改變,胃蛋白酶原,鹽酸 激活,胃蛋白酶,水解食物蛋白等,抑制胃酸分泌,可促進(jìn)潰瘍愈合,胃酸是潰瘍形成的直接原因！,胃酸的這一損害作用,防御和修復(fù)功能遭受破壞,發(fā)生PU,DU患者,平均基礎(chǔ)酸排量basal acid outputBAO,胃泌素刺激后最大酸排量maximal acid outputMAO,常大于正常人,MAO 正常人,刺激,為什么？,壁細(xì)胞上胃泌素受體的親和力增加,對胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物質(zhì)減少,如：Hp感染生長抑素減少,DU患者,胃酸分泌 正常人,負(fù)反饋,3. Defective inhibitory mechanisms,胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷,正常:,胃竇部G細(xì)胞,胃泌素,胃液pH,胃竇部pH50%,出血、穿孔等約12,GU/DU: 約1025,NSAID引起的潰瘍,GU DU,同時服用抗凝血藥 糖皮質(zhì)激素,潰瘍形成并發(fā)癥的發(fā)生,NSAID種類/劑量/療程,年齡60歲,既往PU病史,吸煙,Hp感染,NSAID損傷胃十二指腸粘膜的機(jī)制,局部作用,系統(tǒng)作用,NSAID損傷胃十二指腸粘膜的機(jī)制,pH2.0的胃液,NSAID,損傷細(xì)胞膜,惡性循環(huán),H+,局部作用,系統(tǒng)作用,NSAID損傷胃十二指腸粘膜的機(jī)制,研究顯示：,劑型改變并不能顯著降低NSAID相關(guān)性潰瘍和并發(fā)癥的發(fā)生率,經(jīng)腸外途徑給藥也可引起PU,提示：,直接局部作用不是主要的致潰瘍機(jī)制,？,藥物的系統(tǒng)作用是引起胃十二指腸粘膜損害的主要因素,炎癥、疼痛,環(huán)氧化酶,維護(hù)腎及 血小板功能,保護(hù)胃、 十二指腸粘膜,Cox1 Cox2,Hp與NSAID協(xié)同作用,致病因素四 遺傳因素,曾經(jīng),被認(rèn)為是消化性潰瘍發(fā)病的重要因素,亞臨床標(biāo)志：高胃蛋白酶原血癥家族性高胃泌素血癥,家庭聚集現(xiàn)象,間接“遺傳標(biāo)志” O型血者,致病因素四 遺傳因素,現(xiàn)在,家庭聚集現(xiàn)象,亞臨床標(biāo)志：高胃蛋白酶原血癥家族性高胃泌素血癥,間接“遺傳標(biāo)志” O型血者,HP家庭內(nèi)傳播,孿生兒觀察表明： 單卵雙胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性 高于雙卵雙胎在一些罕見的遺傳綜合征中 如：多發(fā)性內(nèi)分泌腺腺瘤I型 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥等 消化性潰瘍?yōu)槠渑R床表現(xiàn)的一部分,那么遺傳因素的證據(jù)？,致病因素五 胃十二指腸運(yùn)動異常 Abnormal G.I. Motility,急性應(yīng)激應(yīng)激性潰瘍已是共識！,致病因素六 應(yīng)激和心理因素 Stress & Psychological Factors,慢性潰瘍患者,致病作用卻無定論,情緒應(yīng)激和心理障礙,長期精神緊張、焦慮或情緒波動易患PUDU愈合后，在精神應(yīng)激時易復(fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥戰(zhàn)爭期間PU發(fā)生率升高,胃十二指腸分泌、運(yùn)動和粘膜血流調(diào)節(jié),神經(jīng)內(nèi)分泌途徑,致病因素七 其他危險因素 Other Risk Factors,吸煙,影響潰瘍形成和愈合,胃酸分泌,十二指腸碳酸氫鹽分泌,影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動,粘膜損害性氧自由基,致病因素八 與消化性潰瘍相關(guān)的疾病,潰瘍發(fā)生率（%）,可能機(jī)制,胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用,總之,消化性潰瘍是一種多因素疾病,其中：,粘膜侵襲因素和防御因素失衡,潰瘍,“No Hp, no NSAID: no ulcer”,病理,球后潰瘍,賁門潰瘍,胃底潰瘍,胃體潰瘍,胃角潰瘍,胃竇潰瘍,幽門管潰瘍,球部潰瘍,DU多發(fā)生在球部前壁比較常見,1. 部位,2. 數(shù)目,3. 直徑,4. 形態(tài),5. 深度,6. 并發(fā)病變,single or multiple,多發(fā)性潰瘍, 2cm,DU,GU, 1.5cm,巨大潰瘍, 3cm,1000ml(正常70ml左右) 血清胃泌素200 pgml(正常60,3慢性膽囊炎和膽結(jié)石,(1)疼痛位于右上腹，并放射至右背或右肩，疼痛的發(fā)生往往與進(jìn)食油膩飲食有關(guān)(2)進(jìn)一步鑒別和確診需要用B超或逆行胰膽管造影等檢查,病理,穿孔,出血,梗阻,癌變,1. 穿孔,2. 幽門梗阻,2. 幽門梗阻,表現(xiàn)：,餐后上腹脹痛加重,胃液量200ml,胃型、胃蠕動波、振水音,3. 癌變,約1% - 2%,GU,DU,癌變率,癌變部位,潰瘍邊緣,必要時長期隨訪,警惕,長期慢性病史,45歲以上,潰瘍頑固不愈者,可疑者,多點(diǎn)活檢病理檢查,治療后復(fù)查,4. 上消化道出血,PU最常見并發(fā)癥,上消化道大出血最常見病因,（占所有病因50%）,糜爛性胃炎 食管胃底靜脈破裂出血 胃癌 鉤蟲病 Dieulafoy病等,臨床表現(xiàn) 嘔血 黑便 貧血 休克,上消化道出血鑒別,4. 上消化道出血,其臨床表現(xiàn)與出血量、速度有關(guān),貧血,PU動脈出血,十二指腸鉤蟲病,Dieulafoy disease,注射止血治療,局部注射：無水乙醇110,000腎上腺素溶液,止血夾止血,食管靜脈曲張 / 出血,Non-variceal UGIB: aetiology,peptic ulcers (66%),unknown (8%),various 11%,erosions (15%),Silverstein et al 1981; Longstreth 1995,Pathogenesis,Identification of high risk bleeders,Management,PUB: pathogenesis,Laine et al 1994; Gabriel 1991; Swain et al 1986,Peptic ulcer,Eroded vessel,Fibrin clot thrombus,Platelet aggregation,Platelet plug,vasoconstriction,PUbleeding,Risk factors NSAID NSAID + steroids,PUB: prognostic factors at endoscopy,5%,ulcer appearance,active bleeding,adherent clot,10%,43%,22%,55%,f u r t h e r b l e e d i n g,Laine 1994,clean base,flat spot,visible vessel,PrevalenceRebleedingLaparotomyMortality,20% (0-42)10% (0-13)6% (0-10)3% (0-10),Laine 1994,Flat spot,Clean base,42% (19-52) 5% (0-10) 0.5% (0-3) 2% (0-3),Minor endoscopic stigmata of recent haemorrhage (SRH),PrevalenceRebleedingLaparotomyMortality,17%22%10%7%,Laine 1994,Adherent clot,Percent,0-4914-365-120-10,Range,Major endoscopic stigmata of recent haemorrhage (SRH),PrevalenceRebleedingLaparotomyMortality,17%43%34%11%,Laine 1994,Visible vessel,Percent,4-350-810-560-21,Range,Major endoscopic stigmata of recent haemorrhage (SRH),PrevalenceRebleedingLaparotomyMortality,18%55%35%11%,Laine 1994,Active bleeding,Percent,4-2617-10020-690-23,Range,Major endoscopic stigmata of recent haemorrhage (SRH),病理,現(xiàn)在PU的治療主要是針對病因的治療,治療目的,消除病因,解除癥狀,愈合潰瘍,防止復(fù)發(fā),避免并發(fā)癥,治療措施,一般治療,藥物治療,手術(shù)治療,一般治療,生活十戒,一戒長期精神緊張,二戒過度勞累,三戒飲食不均,四戒酗酒無度,五戒嗜煙成癖,六戒濃茶咖啡,七戒狼吞虎咽,八戒睡前進(jìn)食,九戒不講衛(wèi)生,十戒濫用藥物,治療措施,一般治療,藥物治療,手術(shù)治療,治療措施,一般治療,藥物治療,手術(shù)治療,治療共識,治療策略,Hp相關(guān)性潰瘍治療的共識意見,治療共識,治療策略,根除治療,后續(xù)治療,復(fù)查時機(jī),根除Hp治療,以PPI / 鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療,力求一次根除成功！,PPI / 鉍劑,抗生素,抑制HP,殺滅HP,協(xié)同作用,以PPI 為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療最常用,根除 Hp的三聯(lián)療法,PPI 或膠體鉍,抗菌藥物,PPI常規(guī)劑量的倍量,枸櫞酸鉍鉀,克拉霉素,阿莫西林,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,四環(huán)素,選擇任何一種 選擇任何兩種 上述劑量分兩次服，連用7-14天,最常用的三聯(lián)療法一,PPI 或膠體鉍 抗菌藥物 奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林 2000mg/d雷貝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d泮托拉唑 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 埃索美拉唑 40mg/d 左氧氟沙星 500mg/d枸櫞酸鉍鉀 480mg/d 四環(huán)素 1500mg/d,1,+,2,PPI 或膠體鉍 抗菌藥物 奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林 2000mg/d雷貝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d泮托拉唑 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 埃索美拉唑 40mg/d 左氧氟沙星 500mg/d枸櫞酸鉍鉀 480mg/d 四環(huán)素 1500mg/d,1,+,2,最常用的三聯(lián)療法二,耐藥,？,代替,周圍神經(jīng)炎,溶血性貧血,不良反應(yīng),治療失敗,？,換用抗生素,四聯(lián),PPI 或膠體鉍,左氧氟沙星 500mg/d,阿莫西林 2000mg/d,+,+,治療共識,治療策略,后續(xù)治療,是否需要,？,常規(guī)抗酸治療,治療共識,治療策略,無痛苦無創(chuàng)傷,安全準(zhǔn)確,無交叉感染,簡便快捷,診斷Hp不需做胃鏡,呼氣試驗(yàn)主要特點(diǎn),治療措施,一般治療,藥物治療,手術(shù)治療,H2 受體拮抗劑H2-receptor antagonists （H2RA）,質(zhì)子泵抑制劑Proton pump inhibitors （PPI）,堿性抗酸劑 （antacid）,質(zhì)子泵抑制劑Proton pump inhibitors （PPI）,H2 受體拮抗劑H2-receptor antagonists （H2RA）,堿性抗酸劑 （antacid）,堿性抗酸劑 （antacid）,H2 受體拮抗劑H2-receptor antagonists （H2RA）,質(zhì)子泵抑制劑Proton pump inhibitors （PPI）,堿性抗酸劑 （antacid）,H+,CL-,壁細(xì)胞,PPI,PPI的作用機(jī)理,奧美拉唑 20mg daily per oral蘭索拉唑 30mg daily per oral泮托拉唑 40mg daily per oral雷貝拉唑 10mg daily per oral埃索美拉唑 20mg daily per oral,PPI的種類,H2 受體拮抗劑H2-receptor antagonists (H2RA),質(zhì)子泵抑制劑Proton pump inhibitors (PPI),堿性抗酸劑 （antacid）,第一代：西米替?。╟imitidine） 第二代：雷尼替?。╮initidine）第三代：法莫替丁（famotidine）第四代：尼扎替?。╪izatidine）,H2受體阻斷劑的分類,H2受體拮抗劑抑酸作用比較 藥物 抑酸作用 等抑酸度劑 常用劑量 維持劑量 相對強(qiáng)度 量（mg） （mg） （mg）cimitidine 1 600-800 800 (400bid) 400ranitidine 4-8 150 300 (150bid) 150famotidine 4-8 20 40(20bid) 20nizatidine 20-50 150 300 ( 150bid) 150,治療措施,一般治療,藥物治療,手術(shù)治療,硫糖鋁,粘附覆蓋潰瘍面、促進(jìn)前列腺素合成及表皮生長因子分泌,副作用,便秘,1g qid,用法,作用機(jī)制,膠體鉍,作用同上,且有抗HP作用,舌苔黑大便灰黑體內(nèi)蓄積,120mg qid,枸櫞酸鉍鉀,米索前列醇,抑酸、增加粘液-碳酸氫鹽分泌及粘膜血流