乳腺癌免疫組化分型.ppt

乳腺癌免疫組化分型與治療決策 CompanyLogo 乳腺癌是全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤新發(fā)和死亡病例數(shù)高居榜首 估計(jì)的新發(fā)病例 估計(jì)的死亡病例 JemalA BrayF CenterMM etal GlobalCancerStatistics CACANCERJCLIN2011 61 2 69 90 CompanyLogo 近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率及死亡率逐年上升 中國(guó)每年乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12 2 和9 6 根據(jù)2009年中國(guó)國(guó)家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù) 乳腺癌是城市女性最常見(jiàn)的癌癥 是農(nóng)村女性第四大常見(jiàn)癌癥 城市 34 3例 10萬(wàn)女性 是農(nóng)村地區(qū)的2倍 17 0例 10萬(wàn)女性 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海城市發(fā)病率最高 廣州乳腺癌ASR為46 6例 10萬(wàn)女性 這一比率與日本接近 ASR 42 7例 10萬(wàn)女性 相反 在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū) 乳腺癌ASR可低于7 94例 10萬(wàn)女性 ASR 年化標(biāo)準(zhǔn)率 CompanyLogo 乳腺癌治療歷程 Halsted前時(shí)代 公元前3000年 古埃及莎草紙文獻(xiàn)記載 乳腺病 涼的腫塊 沒(méi)有膿 火鉆燙希波克拉底 小腫塊 長(zhǎng)大 導(dǎo)致死亡 建議 別動(dòng) 蓋倫 公元100年 建議整個(gè)切除 別燙巴里 換藥 切除 認(rèn)識(shí)腋淋巴結(jié)有關(guān)17 19世紀(jì)中期 沒(méi)有麻醉 最快切除 CompanyLogo 乳腺癌治療歷程 全乳切除術(shù)Volkman 1863腋淋巴結(jié)切除Moore 1866 根治術(shù)Meyer 1891Halsted 1894 擴(kuò)大根治術(shù)Margottini 1949Urban 1951 改良根治術(shù)Patey 1949Auchincloss 1951 保乳手術(shù)Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 前哨淋巴結(jié)活檢DavidKrag 1992 CompanyLogo 乳腺癌治療歷程 根治術(shù) 改良根治術(shù) 保乳手術(shù) CompanyLogo 乳腺癌診治流程 初診 可疑患者 B超 鉬鈀orMRI 體檢 空心針穿刺活檢 CRorPR 良性 惡性 手術(shù) T3以下及無(wú)遠(yuǎn)處及實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移 CT 骨掃描等 惡性 T3及有遠(yuǎn)處及實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移 新輔助化療4 6周期 保乳 腋清 保乳 前哨 改良根治術(shù) 隨訪(fǎng) 每年2次 內(nèi)分泌治療 化療 放療 SDorPD 更換化療方案 BI RADS X US MR 4A BI RADS X US MR 4A CompanyLogo 乳腺癌免疫組化指標(biāo) ER 雌激素受體 人類(lèi)最先發(fā)現(xiàn)乳腺癌細(xì)胞和激素的關(guān)系始于1896年 1967年Jensen發(fā)現(xiàn)人類(lèi)乳腺癌中含有ER 從此開(kāi)始了真正意義上的乳腺癌內(nèi)分泌治療的研究 當(dāng)細(xì)胞惡變時(shí) 腫瘤細(xì)胞可以部分地或全部保留正常的受體系統(tǒng) 其功能與正常細(xì)胞相似 這種腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)仍然依賴(lài)原來(lái)的激素環(huán)境調(diào)節(jié) 稱(chēng)為激素依賴(lài)性腫瘤 臨床上稱(chēng)為ER陽(yáng)性乳腺癌 PR 孕激素受體 ER作用的最終產(chǎn)物 PR的存在?？烧f(shuō)明ER活性的存在 有些細(xì)胞在癌變過(guò)程中 其受體系統(tǒng)保留很少或完全喪失 不能再作為激素的靶細(xì)胞 其生長(zhǎng)不再受激素的控制與調(diào)節(jié) 臨床上表現(xiàn)為ER陰性乳腺癌 Jensen發(fā)現(xiàn)ER后 很快又發(fā)現(xiàn)PR 并證明PR的合成與雌激素和ER復(fù)合物在核內(nèi)發(fā)生的變化過(guò)程有關(guān) PR的形成直接受ER的控制和調(diào)節(jié) 故PR陽(yáng)性的乳腺癌 ER大多為陽(yáng)性 PS2基因 雌激素誘導(dǎo)蛋白之一 受雌激素調(diào)節(jié)和控制 換言之PS2依賴(lài)于ER的存在 目前認(rèn)為PS2對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)內(nèi)分泌治療均有價(jià)值 陽(yáng)性者預(yù)后好 復(fù)發(fā)率及死亡率均較低 且內(nèi)分泌治療有效 CompanyLogo 乳腺癌免疫組化指標(biāo) Her 2 乳腺組織細(xì)胞中較常見(jiàn)而易激活的原癌基因 在多種腺癌細(xì)胞中此癌基因均有高水平表達(dá) 報(bào)道最多的是乳腺癌 并且僅限于癌細(xì)胞 而不出現(xiàn)于正常乳腺上皮 該基因表達(dá)陽(yáng)性者可使ER陽(yáng)性病人對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)率降至20 ER陰性病人內(nèi)分泌治療幾乎無(wú)效 Her 2擴(kuò)增或過(guò)度表達(dá)是術(shù)后早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素 預(yù)后差 Ki 67 增殖細(xì)胞核抗原 了解惡性腫瘤的細(xì)胞增殖活性 Ki 67增殖指數(shù)高低與許多腫瘤的分化程度 浸潤(rùn) 轉(zhuǎn)移以及預(yù)后密切相關(guān) CompanyLogo 乳腺癌免疫組化分型 CompanyLogo 乳腺癌分型與治療決策 CompanyLogo 乳腺癌高危因素 年齡 35歲妊娠期 哺乳期及炎性乳癌ER PR陰性腫瘤大小為T(mén)2及以上腫瘤大小為T(mén)1 但Her2陽(yáng)性或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腫瘤伴脈管 神經(jīng)侵犯者組織病理學(xué)分化差者 CompanyLogo 化療方案選擇 Her2陰性 指南一級(jí)證據(jù) CompanyLogo 化療方案選擇 Her2陽(yáng)性 指南一級(jí)證據(jù) CompanyLogo 化療方案選擇 TC或TAC在淋巴結(jié)陰性及淋巴結(jié)陽(yáng)性疾病中均有效 無(wú)論ER 或ER 蒽環(huán)類(lèi)的作用受到了挑戰(zhàn) 可能僅在部分患者中有效 50 的患者接受非蒽環(huán)類(lèi)藥物的化療方案 TC或TCH 新藥物 白蛋白結(jié)合型紫杉醇 吉西他賓 埃坡霉素 艾日布林 卡培他賓 正在或?qū)⒁谠缙谌橄侔┲羞M(jìn)行研究增殖指數(shù) Ki67 是預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立重要因素 CompanyLogo 化療注意事項(xiàng) 蒽環(huán)類(lèi)化療藥 永久的心臟毒性 終生總劑量不超過(guò)700mg M2紫杉類(lèi) 水鈉潴留 嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng) 用藥前后給予地塞米松預(yù)處理 CompanyLogo 內(nèi)分泌治療 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范 2011版 提高總生存是乳腺癌內(nèi)分泌治療的目標(biāo) CompanyLogo 內(nèi)分泌治療專(zhuān)家共識(shí) 2015 目前我國(guó)絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療 推薦使用TAM5 10年是標(biāo)準(zhǔn)方案 聯(lián)合卵巢功能抑制在小于35歲的人群中相比單用TAM能明顯獲益 CompanyLogo 內(nèi)分泌治療專(zhuān)家共識(shí) 2015 大于等于4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療的重要考慮因素 其次 如果有1 3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 組織學(xué)3級(jí)等其他多個(gè)危險(xiǎn)因素 也可考慮聯(lián)合卵巢功能抑制治療 多基因檢測(cè)在國(guó)內(nèi)很少開(kāi)展 如顯示不良預(yù)后 也可支持聯(lián)合卵巢功能抑制治療 根據(jù)目前的研究結(jié)果 建議卵巢功能抑制治療的時(shí)間為5年 對(duì)于一部分危險(xiǎn)程度較低的患者 也可以考慮治療2 3年 CompanyLogo 絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性的內(nèi)分泌治療策略 早先絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為5年的他莫昔芬 近年各個(gè)指南推薦第3代芳香酶抑制劑 AI 作為絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性患者標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療 中國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療共識(shí)專(zhuān)家組結(jié)合我國(guó)乳腺癌治療的臨床實(shí)踐 就 哪些患者需要更長(zhǎng)的輔助內(nèi)分泌治療 合理的延長(zhǎng)治療方案是什么 以及 當(dāng)患者完成 年芳香化酶抑制劑治療后又該如何治療 等提出了自己的觀點(diǎn) CompanyLogo 專(zhuān)家共識(shí) 激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者可能存在術(shù)后2 3年和7年兩大復(fù)發(fā)高峰 內(nèi)分泌延長(zhǎng)治療可能更有助于降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 增加早期患者的治愈機(jī)會(huì) 對(duì)于絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者 對(duì)在TAM治療過(guò)程中轉(zhuǎn)為絕經(jīng)后的患者 可選擇延長(zhǎng)AI治療直至完成10年內(nèi)分泌治療 對(duì)于絕經(jīng)后的患者 5年AI為標(biāo)準(zhǔn)治療 繼續(xù)延長(zhǎng)AI治療或換用TAM治療尚待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí) CompanyLogo 專(zhuān)家共識(shí) 如腫瘤分級(jí)3級(jí) 高Ki 67值或淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后患者 可考慮繼續(xù)TAM或AI治療 專(zhuān)家組指出 延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療需要根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化處理 既要考慮腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素 也要考慮患者的意愿及治療的依從性 CompanyLogo 激素受體陽(yáng)性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)性乳腺癌內(nèi)分泌治療 晚期乳腺癌應(yīng)優(yōu)先選擇療效好且不良反應(yīng)盡可能輕的治療方案 傳統(tǒng)理念認(rèn)為 對(duì)發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者首選化療進(jìn)行一線(xiàn)治療 而僅對(duì)局部復(fù)發(fā) 淋巴結(jié)以及骨 軟組織轉(zhuǎn)移者首先使用內(nèi)分泌治療 2014年 ASCO指南 ESO ESMOABC 2共識(shí) ESMO晚期乳腺癌診治指南均推薦轉(zhuǎn)移性激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者應(yīng)首選內(nèi)分泌治療 CompanyLogo 專(zhuān)家共識(shí) 激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移后 內(nèi)分泌治療是首選的一線(xiàn)治療方案 特別是無(wú)病間期較長(zhǎng) 腫瘤進(jìn)展緩慢 無(wú)癥狀或輕微癥狀的晚期患者 對(duì)一線(xiàn)內(nèi)分泌治療獲益的患者 需繼續(xù)其治療 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移并非內(nèi)分泌治療的禁忌證 CompanyLogo 專(zhuān)家共識(shí) 失敗后可以更改其他內(nèi)分泌治療藥物 如明確內(nèi)分泌耐藥可聯(lián)合逆轉(zhuǎn)耐藥的藥物或轉(zhuǎn)為化療 對(duì)于絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者 在輔助TAM治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 一線(xiàn)內(nèi)分泌治療可以選擇AI或者氟維司群500mg治療方案 在輔助AI治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 內(nèi)分泌治療可嘗試首選氟維司群500mg治療方案 但需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 對(duì)