醫(yī)院重癥監(jiān)護與心肺復蘇

第九章 重癥監(jiān)測治療與復蘇Intensive Care and Resuscitation,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療,概述,危重監(jiān)護醫(yī)學(Critical Care Medicine)的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質(zhì)量而采取及時的高質(zhì)量的和大量的一種醫(yī)學監(jiān)護模式。 已發(fā)展成為一門新的學科。擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設備；有熟練地掌握這些現(xiàn)代儀器設備的專門醫(yī)療技術(shù)人員隊伍。其任務是救治極危重的患者。,ICU收治對象,ICU收治范圍包括臨床各科室的危重病人 危重病人是指病情危重，隨時有生命危險的病人。危重病人大都由于急性病變或慢性病變急性惡化造成的。危重病人經(jīng)過集中強化治療和護理，度過危險階段，有望恢復健康。,具體收治對象,創(chuàng)傷、休克、感染引起多系統(tǒng)器官功能衰竭病人。心肺腦復蘇術(shù)后需要對其進行長時間監(jiān)護者。嚴重的多發(fā)復合傷病人。理化因素導致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蛇蟲咬傷以及中暑的病人。有嚴重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重心力衰竭病人。各種術(shù)后重癥病人或者年齡較大，術(shù)后有可能發(fā)生意外的高危病人。,總之,危重癥監(jiān)護醫(yī)學是目前醫(yī)學界最新學科，重癥監(jiān)護病房已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位。“監(jiān)護”是重癥監(jiān)護病房工作的精髓，集中處理危重患者的任務，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理對重癥監(jiān)護病房發(fā)展有十分重要意義。,ICU的分類,常見的重癥監(jiān)護病房分類有呼吸監(jiān)護病房(RICU)、冠心監(jiān)護病房或心臟監(jiān)護病房(CCU)、外科監(jiān)護病房(SICU)和內(nèi)科監(jiān)護病房(MICU)。外科按專業(yè)需要分有神經(jīng)外科監(jiān)護病房、心臟外科監(jiān)護病房、外傷監(jiān)護病房、小兒兒科監(jiān)護病房和器官移植監(jiān)護病房等等。在少于200張病床的小型醫(yī)院中，一般只有中心性的重癥監(jiān)護病房,重癥監(jiān)護室（ICU）,一般綜合ICU醫(yī)生與床位的比例要求應達到1.52:1；護士于床位比例為34：1.,重癥監(jiān)護病房的配置,重癥監(jiān)護設備與技術(shù)概述,80年代就有學者估計在美國每年200萬死亡者中大約有1/3是死亡在“他的真正死亡時間到來”之前，而且其中的1/3可以通過復蘇改進的現(xiàn)代急癥醫(yī)學而得救。以“復蘇”概念作基礎的危重癥救治，包含有“緊急或即時的復蘇”到“延長或強化的復蘇”的過程。這需要一系列生命支持技術(shù)：延長氣管內(nèi)插管或切開術(shù)、胸外心臟按壓術(shù)、心臟除顫術(shù)、心電監(jiān)測、起搏器、床邊心導管術(shù)、血氣分析、先進的人工呼吸機等等。,重癥監(jiān)護設備與技術(shù)（1）,多功能心電監(jiān)護儀,重癥監(jiān)護設備與技術(shù)（2）,除顫儀,重癥監(jiān)護設備與技術(shù)（3）,血氣分析儀,重癥監(jiān)護設備與技術(shù)（4）,人工呼吸機,重癥監(jiān)護設備與技術(shù)（5）,血液透析儀,重癥監(jiān)護設備與技術(shù)（6）,臨時起搏器及床旁心導管術(shù),重癥監(jiān)護設備與技術(shù)（7）,自動微量注射泵,第二節(jié) 心肺腦復蘇,一、概 述（1）,近年一份針對廣州市越秀區(qū)149222名居民的大型監(jiān)測顯示，在各種原因死亡共計821例中，8.5%死于心臟性猝死；在急診醫(yī)療服務體系（EMSS）良好的國家，院外心搏驟停的存活率高達18%；我國明顯低于這一概率（尚無確切統(tǒng)計資料）,尚需大力普廣現(xiàn)場急救基本技術(shù)，特別是針對心搏、呼吸驟停的心肺復蘇術(shù)！任重而道遠！,一、概 述（2）,心肺腦復蘇（cardio pulmonary cerebral rescusitation,CPCR）是現(xiàn)場救治心臟驟停最為有效的手段。定義：研究心跳呼吸驟停后由于缺血缺氧所造成的機體組織細胞和器官衰竭的發(fā)生發(fā)展機制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法。,病例一,病例二,病例三,患者李漢波，男性，51歲，曾有胃切除史。近一天自覺左側(cè)胸痛，呈發(fā)作性，約15分鐘前無明顯誘因下突發(fā)暈厥一次，約兩分鐘后蘇醒，蘇醒后神志清楚，出冷汗，四肢乏力，自覺左側(cè)肩背部疼痛并放射至手指，發(fā)病后未治療。接受任務后12 分鐘到達現(xiàn)場。體格檢查：BP：130/80mmHg，P：81次/分，R：18次/分，心律齊整，未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清，中上腹可見一胃切除術(shù)后疤痕，四肢肌力正常，未引出病理反射。查ECG示竇性心律，V1-V6導聯(lián)ST-T改變，其中V2-V5導聯(lián)ST段向下壓低較明顯。立即予以吸氧，開放靜脈通道，途中心電監(jiān)護，離開現(xiàn)場到達醫(yī)院時間為7分鐘，途中患者神志清楚，胸痛緩解，到達醫(yī)院時，心電監(jiān)護突然顯示為室顫，患者表現(xiàn)為阿斯綜合征（雙眼上翻，全身抽搐，面赤）。即刻在1分鐘內(nèi)完成除顫，能量100J，ECG示VF轉(zhuǎn)復為竇性心律。即刻患者抽搐停止，約2秒鐘后神志恢復正常，無不適主訴。入院后未再發(fā)室顫，出院預后良好。,一、概 述（3）,CPCR,預后基礎 心肺復蘇,預后關(guān)鍵 腦復蘇,一、概 述（4）,心梗,藥物,窒息,中毒,溺水,常見原因,心臟驟停,一、概 述（5）,1意識喪失或?qū)Υ碳し磻Вo運動體征？） 2頸動脈、股動脈搏動消失、心音消失；3短陣抽搐（10s內(nèi)） 或嘆息樣呼吸（2030s） 如不能緊急恢復血液循環(huán)，很快就呼吸停止； 4瞳孔散大（3060s后），對光反射減弱至消失5心電圖表現(xiàn)（三種類型）：,心臟驟停的判斷,10s ?,一、概 述（6）,按心電圖表現(xiàn)，心臟驟停有如下三種類型：心臟停搏心電機械分離心室顫動,正常心臟搏動,心臟驟停,一、概 述（7）,安全時限 心臟停搏后大腦未出現(xiàn)不可逆損傷的時間。,有關(guān)動物實驗表明：大腦缺血缺氧時10-15s: 神經(jīng)功能喪失30s: 內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的25,1min:完全消失5min: 所有的能量貯備全部耗竭心臟驟停1min:延髓麻痹而呼吸驟停；4min:則腦損害不可逆； 說明有效復蘇必須盡快啟動，不應晚于4分鐘。,黃金時間,二、初級復蘇（1）,初級復蘇基礎生命支持（BLS）AAirway(暢通氣道) BBreathing(人工呼吸)CCirculation（建立循環(huán)）初始處理階段在心肺腦復蘇中占重要地位，是心肺腦復蘇成功的第一步！（強調(diào)迅速、準確到位）,二、初級復蘇（2）,A：暢通氣道,2005年國際心肺復蘇指南推薦手法適用所有年齡段,仰頭抬頦法,注意：1.病人仰臥置于硬板床上；2.清除口鼻異物、分泌物；3.檢查呼吸 “一看二聽三感覺”,二、初級復蘇（3）,B：人工呼吸,要點：1.試吹氣2次，觀察通氣情況；2.持續(xù)時間1s、2s？3.頻率：1416次/min（45S一次）新指南：1012次/min（56S一次）4.按壓與吹氣15：2 新指南：30：2,附：簡易呼吸器法,提高通氣效率，減少疾病傳播機會,二、初級復蘇（3）,C：建立循環(huán)（胸外心臟按壓）,支點,要點：1.擊拳？2.按壓位置：胸部胸骨下切跡 （胸口劍突處）上兩指胸骨正中部位或胸部正中乳頭連線水平（1歲以上）3.按壓頻率：100次/分4.按壓深度：4-5cm （成人）、2-3cm （1-8歲）、1-2cm（1歲以內(nèi)）5.5個CPR后評估,伸直,心臟按壓有效的標志,出現(xiàn)頸、股動脈波動發(fā)干的皮膚轉(zhuǎn)為紅潤測到血壓散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸，表迷你國大腦血流灌注已建立。,錄像：心肺復蘇操作,三、二級復蘇（1）,二級復蘇高級生命支持（ALS）除顫人工起搏建立人工氣道、靜脈通道復蘇藥物的使用ALS是BLS的延續(xù)，可以補救BLS的部分無效操作，提高復蘇成功率。,三、二級復蘇（2）,除顫（1） 要點：1.BLS：檢查仍無呼吸、脈搏，考慮除顫2.心室顫動除顫；電-機械分離不除顫3.盡早進行（院內(nèi)3分鐘內(nèi)到位），每晚一分鐘生存率下降7%；4.不一定需連接心電圖，現(xiàn)代除顫器裝有經(jīng)電極板的監(jiān)測心律功能，所以已無必要盲目除顫；5.除顫一次，連續(xù)進行5個CRP循環(huán)，評估節(jié)率6.方法：胸外除顫與開胸除顫。,附：自動體外除顫器 （AED）,自動體外除顫器（Automated External Defibrillator）,發(fā)達國家：全國范圍內(nèi)的一些公共場所如學校、旅館、飯店、超市、社區(qū)中心、商業(yè)建筑和家庭裝備了AEDs；我國：極少,三、二級復蘇（3）,除顫（2）錄像,三、二級復蘇（4）,建立呼吸通道,推薦在BLS和ALS中使用100%濃度氧氣,三、二級復蘇（5）,復蘇藥物腎上腺素（首選藥物）阿托品利多卡因溴芐胺碳酸氫鈉氯化鈣擴容藥物,1.首選靜脈給藥2.不推薦心內(nèi)注射3.可反復使用,三、二級復蘇（6）,二級復蘇錄像,四、后期復蘇（1）,后期復蘇后期生命支持（PLS）治療原發(fā)病維持有效循環(huán)維持有效呼吸糾正內(nèi)環(huán)境紊亂防治療腦缺氧、腦水腫防治腎衰,四、后期復蘇（2）,腦復蘇的措施： 1.脫水,