高加檢修安全措施不到位導(dǎo)致多人燙傷事故

高加檢修安全措施不到位導(dǎo)致多人高加檢修安全措施不到位導(dǎo)致多人 燙傷事故燙傷事故 案例簡(jiǎn)述 8 月 16 日 某電廠在 1 機(jī) 2 高壓加熱器檢修作業(yè)中 因 安全措施不到位 加熱器水室水未放凈 在拆除人孔門(mén)時(shí) 人 孔芯頂出 熱水噴出 三人被燙傷 8 月 16 日 9 時(shí) 31 分 1 機(jī) 2 高加有泄漏現(xiàn)象 經(jīng)點(diǎn)檢人 員確認(rèn)后 通知維護(hù)單位某公司維護(hù)項(xiàng)目部 13 時(shí) 30 分 某公司工作負(fù)責(zé)人李某辦理工作票手續(xù) 運(yùn) 行人員根據(jù)工作票安全措施要求填寫(xiě)操作票 14 時(shí) 40 分 1 機(jī) 2 高加隔離措施操作票執(zhí)行完畢 由于水側(cè)壓力高 放空氣 門(mén)處噴水大 放水管震動(dòng)大 應(yīng)該開(kāi)啟的放空氣門(mén)與放水門(mén)實(shí) 際上均只是部分開(kāi)啟 17 時(shí) 10 分 接班后的運(yùn)行三值 1 機(jī)機(jī)組長(zhǎng)徐某與主值班 員羅某 從事本崗位工作 1 個(gè)月 就地核實(shí)工作票安全措施 發(fā)現(xiàn) 2 高加水側(cè)放水門(mén)有汽排出 認(rèn)為 2 高加水側(cè)放水門(mén)有汽 排出是汽側(cè)蒸汽由泄漏管子漏入水側(cè)造成 在此之前 8 月 13 日在 3 高加檢修時(shí)有類(lèi)似現(xiàn)象 17 時(shí) 15 分 設(shè)備部點(diǎn)檢員楊某 從事本崗位工作 1 個(gè)月 也到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)安全措施 判斷高加水側(cè)水放盡 具備開(kāi)工條件 17 時(shí) 20 分 機(jī)組長(zhǎng)徐某辦理了工作票許可手續(xù) 18 時(shí) 30 分 原工作負(fù)責(zé)人辦理 工作班成員變更確認(rèn)單 將檢修工作臨時(shí)委托給另一工作負(fù)責(zé)人馮某 從事本崗位工 作 18 個(gè)月 取得工作負(fù)責(zé)人資格 1 個(gè)月 交代拆開(kāi)人孔門(mén)進(jìn) 行高加降溫 20 時(shí) 59 分 工作負(fù)責(zé)人和工作班另兩名成員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)上 架子進(jìn)行作業(yè) 在拆除人孔門(mén)過(guò)程中 人孔門(mén)克鐵取出 取人 孔門(mén)芯時(shí) 人孔芯頂出 噴出熱水 將檢修作業(yè)的三人燙傷 立即送醫(yī)院救治 案例評(píng)析 1 安全措施不到位 運(yùn)行人員憑主管經(jīng)驗(yàn) 誤判斷 盲目 辦理工作許可是事故發(fā)生的直接原因 由于高加水側(cè)放空氣門(mén) 與放水門(mén)部分開(kāi)啟 高加水側(cè)水仍未放凈 運(yùn)行人員未認(rèn)真核 實(shí)安措 在 2 高加水側(cè)放水到地溝處冒汽的情況下 沒(méi)有根據(jù) 現(xiàn)場(chǎng)高加水 汽側(cè)壓力及溫度變化趨勢(shì)認(rèn)真進(jìn)行綜合分析判斷 更沒(méi)有進(jìn)行揭開(kāi)溝蓋板進(jìn)行直觀檢查確認(rèn) 而是依據(jù) 8 月 13 日 在 3 高加檢修時(shí)有類(lèi)似現(xiàn)象的經(jīng)驗(yàn) 主觀認(rèn)為汽側(cè)剩余蒸汽 漏入高加水側(cè)所導(dǎo)致 沒(méi)有準(zhǔn)確判斷出高加水側(cè)的水仍未放凈 盲目辦理工作票許可手續(xù) 2 工作負(fù)責(zé)人對(duì)作業(yè)所需安措是否正確完備以及所作安措 是否符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況不清 沒(méi)有認(rèn)真核實(shí) 2 高加溫度壓力 金屬壁溫許可情況下 盲目開(kāi)始檢修工作 也是事故發(fā)生的原 因之一 3 對(duì)安全生產(chǎn)中暴露出的問(wèn)題沒(méi)有采取針對(duì)性的措施 人 員工作經(jīng)驗(yàn)欠缺 現(xiàn)場(chǎng)技能水平較低 對(duì)這一情況 該電廠沒(méi) 有在生產(chǎn)組織和生產(chǎn)指揮時(shí)采取必要的針對(duì)性措施 沒(méi)有強(qiáng)化 并采取針對(duì)性的培訓(xùn) 導(dǎo)致一些年輕的運(yùn)行與點(diǎn)檢人員不能完 全勝任本職工作 在本起事故中 1 機(jī)組主值班員 點(diǎn)檢員 變更后工作負(fù)責(zé)人均在本崗工作一個(gè)多月時(shí)間 在實(shí)際工作過(guò) 程中事先缺少必要的提醒 過(guò)程中缺少必要的指導(dǎo) 直接導(dǎo)致 判斷失誤 釀成事故 教訓(xùn)深刻 4 兩票管理存在標(biāo)準(zhǔn)低 執(zhí)行隨意的問(wèn)題 表面上看 本 次事故過(guò)程中兩票執(zhí)行相對(duì)比較規(guī)范 但通過(guò)分析仍存在很大 漏洞 工作票執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)低 工作負(fù)責(zé)人變更手續(xù)不規(guī)范 執(zhí)行本 廠工作班成員變更確認(rèn)單 沒(méi)有在票面上履行變更簽字手續(xù) 操作票填寫(xiě)不符合兩票規(guī)定 缺少重要操作的必要檢查確認(rèn)項(xiàng) 目 對(duì)已退出系統(tǒng)設(shè)備 應(yīng)檢查其內(nèi)部情況和表計(jì)指示 證實(shí) 與其相連的熱源確已隔斷 操作票操作順序不正確 關(guān)閉高加 自身正常疏水及事故疏水解列汽側(cè)關(guān)閉上一級(jí)高加正常疏水解 列水側(cè)高加放水 的停運(yùn)解備作安措順序不符合相關(guān)運(yùn)行規(guī)程操 作規(guī)定 操作票存在漏項(xiàng) 沒(méi)有開(kāi)啟水側(cè)放空氣門(mén)基本操作項(xiàng) 操作票與工作票中部分對(duì)應(yīng)閥門(mén)名稱(chēng)不一致 如 1 機(jī)給水管道 2 高加入口放水門(mén)與 1 機(jī) 3 高加至 2 高加給水管道放水門(mén)等 危險(xiǎn)點(diǎn)分析及預(yù)控工作的針對(duì)性及實(shí)效性有待提高 本次作業(yè) 未辦理動(dòng)火工作票 但在危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施票中出現(xiàn)火災(zāi)及必須 辦理動(dòng)火票等措施 工作負(fù)責(zé)人在打開(kāi)高加人孔降溫作業(yè)前沒(méi) 有認(rèn)真核實(shí)系統(tǒng)參數(shù) 金屬壁溫許可情況下實(shí)施作業(yè) 作業(yè)過(guò) 程中缺少必要交代提醒 反映出該廠的兩票管理與 兩票三個(gè) 100 規(guī)定要求相差甚遠(yuǎn) 需要從基礎(chǔ)進(jìn)行逐步規(guī)范和不斷深化 要在可操作 可執(zhí)行方面下大功夫 讓兩票切實(shí)發(fā)揮作用 5 運(yùn)行 點(diǎn)檢人員及工作負(fù)責(zé)人技術(shù)水平 安全意識(shí)與責(zé) 任心均需要進(jìn)一步增強(qiáng) 技術(shù)水平差表現(xiàn)在沒(méi)有通過(guò)全面客觀 分析判斷高加水側(cè)是否放凈 安全意識(shí)差表現(xiàn)在對(duì)于安全措施 的重要性認(rèn)識(shí)不到位 導(dǎo)致在工作中草率從事 責(zé)任心差表現(xiàn) 在在技術(shù)水平較差的情況下沒(méi)有采取打開(kāi)地溝蓋板等簡(jiǎn)單有效 的辦法進(jìn)行核實(shí) 而且放水門(mén)在水側(cè)壓力降低的情況下始終沒(méi) 有全部開(kāi)啟 工作不夠細(xì)致努力 6 對(duì)外委單位的管理仍需要進(jìn)一步加強(qiáng) 本起事故雖然由 于安全措施不到位造成 但承當(dāng)維護(hù)工作的某公司人員在工作 前沒(méi)有判斷出安全措施是否到位 暴露出該公司人員安全技能 和安全意識(shí)離現(xiàn)場(chǎng)要求仍存在差距 案例警示 一個(gè)很常規(guī)的檢修項(xiàng)目釀成嚴(yán)重的人身傷害事故 教訓(xùn)十 分沉痛 針對(duì)事故中暴露出的問(wèn)題 有關(guān)單位深刻吸取本次事 故教訓(xùn) 舉一反三 確保類(lèi)似事故不再重復(fù)發(fā)生 1 要認(rèn)真落實(shí) 兩票三個(gè) 100 規(guī)定 尤其是高度重視票 面安全措施 危險(xiǎn)點(diǎn)分析控制措施及票執(zhí)行的環(huán)節(jié)必須 100 落 實(shí)的貫徹工作 下大功夫不斷深化兩票標(biāo)準(zhǔn)化工作 加強(qiáng)兩票 的動(dòng)態(tài)檢查和監(jiān)督工作 嚴(yán)格執(zhí)行兩票分級(jí)管理 逐級(jí)負(fù)責(zé)規(guī) 定 再次重申企業(yè)安全監(jiān)督部門(mén)是工作票的監(jiān)督考核部門(mén) 對(duì) 執(zhí)行全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督 并對(duì)責(zé)任部門(mén)進(jìn)行考核 運(yùn)行 檢修主 管部門(mén)應(yīng)是確保工作票正確實(shí)施的最終責(zé)任部門(mén) 2 高度重視員工基本安全技術(shù)和技能培訓(xùn)教育 及時(shí)強(qiáng) 化并采取針對(duì)性的培訓(xùn) 提高工作人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)點(diǎn)分 析和預(yù)控能力水平 完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)員工必須具備的應(yīng)知應(yīng)會(huì)培 訓(xùn)工作管理 確保適應(yīng)