肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑臨床路徑

肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑（2016年版）一、肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肢體骨肉瘤，且擬行保肢術(shù)。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)NCCN骨腫瘤指南（2015）及中國臨床腫瘤學會（CSCO）骨肉瘤專家委員會，中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專家共識（2012）等。1.癥狀：疼痛，局部腫脹。2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有些出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限。3.X線片：骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)，不規(guī)則新生骨。4.CT和MRI：可清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤范圍。5.ECT（全身骨掃描）：病變部位核素異常濃聚。6.穿刺活檢病理確診。7.實驗室檢查：可以有堿性磷酸酶（ALP）和乳酸脫氫酶（LDH）的升高。（三）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合肢體骨肉瘤。2.具有保肢手術(shù)指征。3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）臨床路徑標準住院為10-14日。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）發(fā)病部位X線檢查，發(fā)病部位CT平掃+強化，發(fā)病部位MRI平掃+增強，胸部CT平掃，ECT（全身骨掃描），堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶；（2）病理檢查，必要時行免疫組化（骨組織脫鈣及免疫組化檢查，可延長臨床路徑住院時間）；（3）心電圖；（4）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型，凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目根據(jù)患者病情，行必要時行心、肺功能檢查、血氣分析、PET-CT檢查、血管造影、血管超聲等檢查。（六）選擇保肢術(shù)方案。根據(jù)NCCN骨腫瘤指南（2015）及中國臨床腫瘤學會（CSCO）骨肉瘤專家委員會，中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專家共識（2012）等指南，結(jié)合病人分期、分型、疾病階段、患者要求等決定手術(shù)方案，如定制或組配假體置換、異體骨移植、瘤骨滅活回植等。（七）術(shù)前準備需 3-7天。1.評估患者一般狀況，排除手術(shù)禁忌；2.手術(shù)方案的制定（1）腫瘤侵犯范圍的判斷，確定截骨長度；（2）肢體重建物的準備，如定制假體、異體骨等；（八）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前30分鐘，手術(shù)超過3小時可加用1次。（九）手術(shù)日。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻；2.保肢手術(shù)方式：瘤段骨切除、定制關(guān)節(jié)/骨干假體置換術(shù)；瘤段骨切除、組配假體置換術(shù)；瘤段骨切除、異體骨移植、內(nèi)固定術(shù)；腫瘤骨滅活回植、內(nèi)固定術(shù)；瘤段骨切除、可延長假體置換術(shù)等。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；4.術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（十）術(shù)后恢復(fù)。1.術(shù)后復(fù)查的檢查項目：X線片，胸部CT, 全身骨顯像、血管超聲，血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。2.術(shù)后用藥：根據(jù)病情選用抗凝、鎮(zhèn)痛、抗菌藥物等。3.功能鍛煉：根據(jù)手術(shù)部位與重建方式?jīng)Q定肢體功能鍛煉方法。（十一）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十二）變異及原因分析。1.術(shù)后切口感染、切口滲液、深靜脈血栓等，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。4.植入物選擇：根據(jù)病變的部位和范圍，選擇適當?shù)膬?nèi)固定物，植入物材料準備時間和費用可能會較高。5.病理情況：若病理回報結(jié)果不符合，則需要退出臨床路徑。9二、肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨肉瘤，且擬行保肢術(shù)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14日時間住院第1天住院第2-3天主要診療工作 詢問病史和體格檢查 入院病歷及首次病程記錄書寫 擬定檢查項目 制訂初步治療方案 對患者/家屬進行有關(guān)骨肉瘤的宣教 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情 完善各項手術(shù)前準備 評估患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等影響手術(shù)的指標 評估腫瘤侵犯范圍，確定保肢術(shù)指征重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨腫瘤科護理常規(guī) 二級護理/一級護理 普食/糖尿病飲食/低鹽低脂臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)、傳染病、血型 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、ALP、LDH、心電圖。 必要時行：CT、MRI以評估原發(fā)腫瘤變化。胸部CT平掃明確有無肺轉(zhuǎn)移。 其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑： 骨腫瘤科護理常規(guī) 二級護理/一級護理 普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食臨時醫(yī)囑： 其他檢查及治療（酌情）主要護理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護理記錄 記錄入院時患者體重和血壓等生命體征 基本生活和心理護理 監(jiān)督患者血壓、體溫變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認真完成交接班病情變化記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-7天住院第4-8天（手術(shù)日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 術(shù)前討論 術(shù)前準備與評估 確定保肢手術(shù)方案 聯(lián)系準備肢體重建物 完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄 向患者交流保肢術(shù)方案 簽署手術(shù)知情同意書、輸血治療同意書院 向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項，簽署手術(shù)同意書、輸血同意書、委托書 行全麻下腫瘤切除手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代手術(shù)情況，囑咐注意事項 觀察術(shù)后病情變化重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腫瘤科護理常規(guī) 二級護理/一級護理 普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻/硬膜外麻醉下下行腫瘤切除、肢體重建術(shù) 備皮 抗菌藥物皮試 術(shù)前禁食水 術(shù)中帶藥 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 禁食水 吸氧及生命體征監(jiān)測 保留導(dǎo)尿 抗菌藥物 補液治療 鎮(zhèn)痛、抑酸藥、抗凝臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達相應(yīng)醫(yī)囑 鎮(zhèn)痛，止吐等 血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功能，血氣等主要護理工作 基本生活和心理護理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認真完成交接班 觀察患者一般狀況 術(shù)前宣教 完成術(shù)前準備 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 協(xié)助完成手術(shù)前檢查 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察患者肢端感覺血運情況 觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況 有引流者觀察引流性質(zhì)、引流量 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預(yù)防并發(fā)癥護理 完成護理記錄病情變化記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-12天住院第9-12天（出院前1日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，完成病程記錄 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流 注意體溫、血象及生化指標變化（對癥處理） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 換藥，觀察刀口愈合情況 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 指導(dǎo)功能鍛煉 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨腫瘤科護理常規(guī) 二級護理/一級護理 普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食 補液治療 抗凝 抗菌藥物 鎮(zhèn)痛、抑酸藥物 保留導(dǎo)尿臨時醫(yī)囑： 換藥 拔除導(dǎo)尿管 退熱藥物 實驗室化驗 輸血長期醫(yī)囑： 骨腫瘤科護理常規(guī) 二級護理/一級護理 普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食 補液治療 抗凝 抗菌藥物 鎮(zhèn)痛、抑酸藥臨時醫(yī)囑： 換藥 實驗室化驗主要護理工作 基本生活和心理護理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認真完成交接班 觀察患者一般狀況 術(shù)后宣教 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 指導(dǎo)功能鍛煉 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察患者肢端感覺血運情況 觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥護理 告知出院流程 完成