醫(yī)囑管理制度與流程

株洲愷德心血管病醫(yī)院 株洲愷德醫(yī)院 醫(yī)囑管理制度與流程 一 目的 對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進(jìn)行規(guī)范 以確 保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 二 標(biāo)準(zhǔn) 1 醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達(dá) 只有經(jīng) 醫(yī)務(wù)部核準(zhǔn) 有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達(dá)電子醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑 沒有處方權(quán)的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下開醫(yī)囑 并由帶教醫(yī)生審核 簽名后方可發(fā)送 醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)生承擔(dān) 2 醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 口頭醫(yī)囑 住院病人的所有醫(yī)囑都 要記錄在病歷中固定的記錄單 如醫(yī)囑單 麻醉記錄單 醫(yī)囑單包括 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單 藥學(xué)人員 護(hù)理人員執(zhí)行電 子醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑 特殊情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑 在病區(qū)搶救時(shí)或手術(shù) 中所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑 門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中 住院病人醫(yī)囑在非緊急情 況下由醫(yī)生書面下達(dá) 藥物治療醫(yī)囑由藥學(xué)人員核對(duì) 其他醫(yī)囑由護(hù) 士核對(duì)后執(zhí)行 3 新入院病人 轉(zhuǎn)科 手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達(dá)到病房后 2 小時(shí) 內(nèi)開出 急診病人 危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出 每天例行查 房的醫(yī)囑要求在上午 11 時(shí)以前開出 但病情變化可以隨時(shí)開出醫(yī)囑 4 醫(yī)囑原則上要求層次分明 入院病人的長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑先后順 序要符合要求 下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分 5 藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱 用量 用法 數(shù)量 靜脈輸液超 過一組應(yīng)分組列出配方及使用順序 靜脈滴注藥物的一般輸液速度按 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑執(zhí)行 為 20 40 滴 分鐘 需要超過此范圍時(shí)醫(yī)生要注明每 分鐘的滴速或毫升數(shù) 用藥途徑 如 口服 藥物單位 如 克 等內(nèi)容 都不可以省略 6 醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后 由護(hù)士逐項(xiàng)核對(duì) 執(zhí)行并在分類執(zhí)行單上簽全名 及執(zhí)行時(shí)間 7 醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后所有檢驗(yàn)標(biāo)本采集前由護(hù)士貼上條碼標(biāo)簽 條碼標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名 門診號(hào)或住院號(hào) 科室 標(biāo)本名稱 檢驗(yàn)項(xiàng) 目 檢驗(yàn)科工作人員及病區(qū)工作人員在核對(duì)標(biāo)本時(shí)若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng) 及時(shí)相互溝通和聯(lián)系 核實(shí) 8 醫(yī)生在開出所有申請(qǐng)臨床物理檢查 如放射 超聲 心電圖等 骨 髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗(yàn)醫(yī)囑時(shí) 要在 申請(qǐng)單或醫(yī)囑說明中注明有價(jià)值的病史 癥狀 體征等信息資料 以 利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給 出正確的檢查報(bào)告 開單醫(yī)生同時(shí)對(duì)申請(qǐng)某些重要臨床檢驗(yàn)及物理檢 查的原因 目的 結(jié)果及分析 評(píng)估 處理意見要記錄在病程記錄中 9 長(zhǎng)期醫(yī)囑 內(nèi)容包括?？谱o(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別 特別護(hù)理 特殊體位 病重 飲食 陪伴人員 藥物使用 約束 隔離等 10 臨時(shí)醫(yī)囑的書寫順序 一般先寫三大常規(guī) 肝功能等診斷性醫(yī)囑 然后再寫用藥 處置等治療性醫(yī)囑 11 病人出院時(shí)必須開出院醫(yī)囑 包括出院帶藥 12 醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍 確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤 遺漏 重復(fù) 開出需緊 急執(zhí)行的醫(yī)囑時(shí)必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待 護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對(duì) 執(zhí)行 醫(yī)囑 13 對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑 藥學(xué)人員 護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通 知醫(yī)生進(jìn)行更改 對(duì)有疑問或模糊不清的醫(yī)囑 按如下流程執(zhí)行或澄 清 首先向開出醫(yī)囑醫(yī)生查詢確認(rèn) 如仍有疑問或模糊不清的應(yīng)向科 室負(fù)責(zé)人 甚至醫(yī)務(wù)部 報(bào)告 直至確認(rèn)無(wú)疑后執(zhí)行 14 如本班護(hù)士未能執(zhí)行的醫(yī)囑 必須向下一班護(hù)士口頭交班并在護(hù) 士交班本上注明 15 護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理 沒有醫(yī)生的醫(yī)囑 護(hù)士不 得給病人進(jìn)行處理 但在搶救病人生命的情況下 護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺 復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置 并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 所 有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存 在病歷中 16 口頭醫(yī)囑 只有在搶救 手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生 麻醉師可以下達(dá) 口頭醫(yī)囑 其中在某些特殊情況下 當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又 需要立即處理時(shí)可以執(zhí)行電話醫(yī)囑 其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或 電話醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時(shí)要確定醫(yī)囑者姓名 醫(yī)囑內(nèi) 容并復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容 經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)及雙人核查無(wú)誤后主方可執(zhí)行 執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名 在搶救或手術(shù)結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)由下達(dá)口 頭醫(yī)囑的醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑內(nèi)容 17 病人術(shù)后 應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑 重開術(shù)后醫(yī)囑 開術(shù)后醫(yī)囑時(shí) 必須 在長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫明 術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)后醫(yī)囑開出后 術(shù)前醫(yī)囑自動(dòng)停止 18 如果臨時(shí)醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改 護(hù)士未執(zhí)行的情況下 醫(yī)生 可在醫(yī)囑單寫 取消 并簽全名和時(shí)間 已經(jīng)執(zhí)行過的臨時(shí)醫(yī)囑不能 再取消 也不準(zhǔn)自行銷毀原有醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要 取消則按照長(zhǎng)期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作 19 如果醫(yī)囑更改過多 須重整醫(yī)囑 20 由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑 如果需要停止或取消其中一 種藥物時(shí) 則需要停止或取消整組 然后重新開出整組醫(yī)囑 不允許 只取消或停止其中的某一藥物 21 醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤 科室要進(jìn)行登記 上報(bào) 總結(jié) 分析 以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù) 也是醫(yī)療護(hù)理過程中進(jìn)行信息溝通的重要文