肝膿腫ppt課件.ppt

1 多學(xué)科疑難病例討論 2 病例介紹 患者姓名 郝XX性別 女年齡 85歲住院天數(shù) 20天入院時間 2017年10月03日出院時間 2017年10月23日 3 患者主因間斷性上腹痛4天入住我院肺病脾胃病科 患者于入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛 間斷發(fā)作 無反酸噯氣 惡心嘔吐 嘔吐物為黃綠色液體 未見血液及咖啡色樣物 無嘔血 排氣減少 無腹瀉 發(fā)熱 體溫自訴不清 無頭痛頭暈 無胸悶憋氣 無心前區(qū)及肩背部放射痛 無腰痛及肉眼血尿 無尿頻尿急尿痛 就診于當(dāng)?shù)亻T診 予藥物治療 具體不詳 上述癥狀未見緩解 又轉(zhuǎn)至中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 予查腹部彩超示 肝多發(fā)囊腫 后為求進(jìn)一步診療來我院急診現(xiàn)收住肺病脾胃病科 患者入科時仍上腹部疼痛 惡心欲吐 發(fā)熱38 無腹瀉 時有反酸燒心 稍感胸悶憋氣無心前區(qū)疼痛及肩背部放射痛 近期患者納差 眠欠佳 小便可 大便4日未行 近期體重未見明顯變化 4 查體 T38 P100次 分R19次 分Bp140 90mmHg發(fā)育正常 自主體位 神志清楚 查體合作 全身皮膚粘膜正常 全身淺表淋巴結(jié)無腫大 口唇無發(fā)紺 雙肺呼吸音清晰 雙側(cè)肺未聞及干 濕性啰音 無胸膜摩擦音 心前區(qū)無隆起 心尖搏動正常 心濁音界正常 心率100次 分 律齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 無心包摩擦音 腹平坦 未見胃腸型及蠕動波 無腹壁靜脈曲張 腹部柔軟 劍突下壓痛 無反跳痛及肌緊張腹部無包塊 肝臟未觸及 脾臟未觸及 Murphy氏征陽性 肝區(qū)無叩擊痛 腎區(qū)無叩擊痛 叩鼓音 移動性濁音陰性 腸鳴音正常 4次 分 雙下肢不腫 雙側(cè)Kernig征陰性 5 中醫(yī)查體 望 神清 精神弱 頭發(fā)欠潤 面色少華 形體適中 聞 語聲正常 未聞及咳聲 近身未聞及特殊氣味 舌象 舌紅 苔黃膩 脈象 滑數(shù) 6 輔助檢查 查腹部彩超示肝多發(fā)囊腫 化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞15 76 10 9 L 中性粒細(xì)胞百分率86 2 淋巴細(xì)胞百分率4 9 C 反應(yīng)蛋白 定量 210 00mg L 谷草轉(zhuǎn)氨酶28 0U L 總膽紅素28 20 mol L 直接膽紅素7 9 mol L 間接膽紅素20 30umol L 肌酸激酶25 0U L 尿素8 45mmol L 肌酐61 0 mol L 淀粉酶31 0U L 7 入院診斷 中醫(yī)診斷 腹痛脾胃濕熱西醫(yī)診斷 急性膽囊炎 急性胰腺炎 腸梗阻 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病肝囊腫 8 治療經(jīng)過 入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查 予以左氧氟沙星氯化鈉注射液等抗感染治療 予以查 全腹CT示 肝臟多發(fā)低密度病變 請結(jié)合臨床超聲檢查 必要時MRI檢查膽總管遠(yuǎn)端多發(fā)結(jié)石伴膽道系統(tǒng)低位梗阻膽囊多發(fā)結(jié)石 膽囊炎腹腔動脈硬化子宮密度不均勻伴鈣化 考慮右附件區(qū)低密度影盆腔積液 9 腹部CT 10 11 經(jīng)治療 腹痛癥狀有所減輕 但仍時有發(fā)熱 停左氧氟沙星改為莫西沙星抗感染治療 后復(fù)查血細(xì)胞分析 白細(xì)胞17 41 10 9 L 中性粒細(xì)胞百分率84 2 淋巴細(xì)胞百分率7 8 查膽道水成像 1 肝左葉異常信號 考慮膿腫 2 膽總管上段擴(kuò)張 3 肝內(nèi)多發(fā)囊腫4 腹腔少量積液5 左側(cè)胸腔少量積液 后加用亞胺培南西司他汀靜點(diǎn)以抗感染治療 效果欠佳 腹痛癥狀緩解 但仍有發(fā)熱 12 核磁 13 請我科會診 考慮感染源為肝膿腫 經(jīng)抗感染治療后效果不佳 且肝膿腫體積較大 建議行肝膿腫穿刺引流 并轉(zhuǎn)入我科 14 轉(zhuǎn)科時患者仍有發(fā)熱 體溫波動在38 38 5度之間 無寒戰(zhàn) 口干 無腹痛腹脹 小便色黃 舌紅苔黃 脈滑數(shù) 轉(zhuǎn)科后行彩超定位下經(jīng)皮經(jīng)肝膿腫穿刺引流術(shù) 引出液引出約100ml 留取部分做細(xì)菌培養(yǎng) B超探查膿腔內(nèi)膿液較前明顯減少 后患者體溫波動在正常范圍內(nèi) 無腹痛 繼續(xù)抗感染治療 15 術(shù)后繼續(xù)予以抗感染補(bǔ)液等藥物對癥治療 中醫(yī)辨證為火毒壅盛證 予以中藥消炎湯口服清熱解毒治療 16 術(shù)后第1天 肝膿腫穿刺引流管引出淡黃色液體約350ml膿液 第2天引流20ml 引流量逐日減少 術(shù)后查血細(xì)胞分析 白細(xì)胞10 51 10 9 L 中性粒細(xì)胞絕對值8 59 10 9 L 予以抗生素降級治療更改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及替硝唑聯(lián)合治療膿液細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)無需氧性細(xì)菌生長 考慮厭氧菌感染 停頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 并積極糾正低蛋白血癥 肝膿腫穿刺引流管定期沖洗 17 復(fù)查CT 18 復(fù)查彩超 19 經(jīng)治療患者癥狀緩解 無發(fā)熱 再次復(fù)查血細(xì)胞分析 白細(xì)胞7 35 10 9 L 中性粒細(xì)胞百分率69 0 留管出院 一周后門診復(fù)查無異常