類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 概論 以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手 腕 膝 踝和足關(guān)節(jié)對稱性多關(guān)節(jié)炎 可致關(guān)節(jié)畸形有多種自身抗體 全身性自身免疫性疾病關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 發(fā)熱 貧血 結(jié)節(jié) 淋巴結(jié)腫大 病因 遺傳易感因素 HLA DR感染 細(xì)菌 TB 病毒 EBV CMV HnV HIV等 自身免疫耐受的破壞雌激素升高 雄激素降低環(huán)境 外傷 精神刺激 吸煙等 遺傳因素 與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高 3倍以上 單卵雙生患病一致率30 異卵雙生患病一致率7 易感基因 HLA DR4 HLA DRB1等位基因 在第三高可變區(qū)70 74位共同氨基酸序列 感染因素 細(xì)菌 結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原 蛋白多糖抗原成分相似 細(xì)菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒 EBV抗原與II型膠原有同源序列 HLA DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同 發(fā)病機(jī)制 在易感基因基礎(chǔ)上 外來抗原作為觸發(fā)因子 誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生包括抗原提呈細(xì)胞提呈抗原 T細(xì)胞活化 自身抗體產(chǎn)生 細(xì)胞因子釋放等系列反應(yīng)血管炎 滑膜炎 軟骨及骨破壞 病理 血管增生和炎性細(xì)胞浸潤 導(dǎo)致軟骨 骨破壞滑膜炎血管翳血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 滑膜炎 基本病變 早期 滑膜微血管變化 管腔閉塞 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 中期 滑膜細(xì)胞增生 滑膜增厚 滑膜下大量T淋巴細(xì)胞浸潤 形成濾泡后期 血管增生 成纖維細(xì)胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳 分布于滑膜和軟骨 骨交界處 侵蝕和破壞軟骨和骨組織 血管炎 發(fā)生于任何組織 侵犯中小動脈 肢體 周圍神經(jīng) 內(nèi)臟 和 或靜脈病檢 管壁淋巴細(xì)胞浸潤 纖維素沉著血管內(nèi)膜增生 管壁增厚 管腔狹窄 閉塞 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 隆突部及受壓部位皮下 關(guān)節(jié)伸側(cè)中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細(xì)胞外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕械木奘杉?xì)胞 臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié) 疼痛及壓痛腫脹晨僵關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松 骶髂關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 顳下頜關(guān)節(jié) 頸關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 跟距關(guān)節(jié) 掌趾關(guān)節(jié) 早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié) 通常侵犯的關(guān)節(jié) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎 肢端潰瘍 神經(jīng)病變 眼炎心臟 心包炎 心內(nèi)膜炎 心肌炎胸膜和肺 纖維化 胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結(jié)腫大淀粉樣變 干燥征 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕特殊類型 成人STILL病Felty綜合征 脾大 WBC減少RS3PE 腫脹 RF 滑膜炎反復(fù)性風(fēng)濕癥 輔助檢查 自身抗體 RF AKA APF CCP急性時相反應(yīng)物 CRP ESR血液學(xué)異常 PLT影像學(xué)改變關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)鏡 診斷標(biāo)準(zhǔn) ARA 1987 晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時 病程 6周 3個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域 左側(cè)或右側(cè)的PIPJ MCPJ 腕 肘 膝 踝及跖趾關(guān)節(jié) 中累及3個 且同時軟組織腫脹或積液 不是單純骨隆起 病程 6周 手關(guān)節(jié)炎腕 掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中 至少有一個關(guān)節(jié)腫脹 病程 6周 對稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累 雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時 不一定絕對對稱 病程 6周 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位 伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常 正常人群中的陽性率小于5 放射學(xué)改變包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣 RA早期診斷的自身抗體 1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗體1998年AFA 抗filaggrin抗體 2000年抗CCP 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 128例早期RA的APF AKA 抗Sa和抗RA33測定兩種抗體陽性對RA診斷特異性95 三種抗體陽性對RA診斷特異性100 診斷要點(diǎn) X線檢查 疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相 雙足相 胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹 關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松 繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)破壞 關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為 期 診斷和鑒別診斷 OAASRetAPASLE 骨關(guān)節(jié)炎 OA 銀屑病關(guān)節(jié)炎 治療 NSAIDDMARDs SASP MTX HCQ Gold D Pam ConA LEFGC生物治療外科治療 使用糖皮質(zhì)激素的指征 類風(fēng)濕血管炎 多發(fā)性神經(jīng)炎 Felty綜合征類風(fēng)濕肺 漿膜炎過渡治療 小劑量緩解病情 小劑量7 5 10mg 天可緩解癥狀 減緩關(guān)節(jié)破壞 病情緩解后減量 經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無效者局部應(yīng)用 免疫及生物治療 抗細(xì)胞因子免疫凈化療法 植物藥 雷公藤白芍總苷青藤堿 12年間 三個版本ACR建議所探討的藥物 羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬 羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附 199620022008 羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達(dá)木依那西普英夫利昔利妥昔 ArthritisRheum1996 39 713 722 ArthritisRheum 2002 46 328 346 ArthritisRheum ArthritisCare59 762 784 起始點(diǎn) 疾病活動度 不良預(yù)后特征 無 LEFMTXSSZ HCQMIN 中或高 MTX SSZ MTX SSZ HCQ LEFMTXMTX HCQ SSZ 低 不良預(yù)后特征 有 無 2A 病程 6個月 非生物DMARD治療 僅推薦在以下患者中使用 無論有無預(yù)后不良因素 但病情中等活動度 病情高度活動但無預(yù)后不良 疾病活動度 不良預(yù)后特征 低 有 無 起始點(diǎn) LEFMTXSSZ HCQ 中或高 SSZ HCQ 不良預(yù)后特征 有 無 MTX SSZ HCQ LEFMTXSSZ 2B MTX HCQMTX SSZMTX LEFMTX SSZ HCQ 病程 6 24個月 非生物DMARD治療 無論有無預(yù)后不良因素 但病情中等活動度 病情高度活動但無預(yù)后不良 病情高度活動但無預(yù)后不良患者中用 2C 病程 24個月 非生物DMARD治療 病程 6個月 疾病活動度 預(yù)后不良的因素 低或中 6個月 高 3個月 無 起始點(diǎn) 見非生物DMARDs 6個月 TNF 拮抗劑 MTX 費(fèi)用或保險限制 見非生物DMARDs 6個月 無 有 有 3A 高 3 6個月 生物制劑DMARDs使用的建議 疾病活動度 預(yù)后不良的因素 低 高 起始點(diǎn) 見非生物DMARDs 6個月 TNF 拮抗劑 無 中度 有 3B 病程 6個月 初始MTX單藥治療失敗 生物DMARDs使用的建議 疾病活動度 不良預(yù)后特征 低 中或高 有 起始點(diǎn) 見非生物DMARDs 6個月 無 見非生物DMARDs 6個月 或TNF 拮抗劑 阿貝西普或TNF 拮抗劑或利妥昔 3C 病程 6個月 MTX聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗 三種TNF拮抗劑均可有效控制早期RA臨床癥狀 ACR療效 英夫利昔 MTX 阿達(dá)木 MTX COMET試驗 首個以臨床緩解為主要終點(diǎn)的臨床試驗 EmeryP etal Lancet 2008 DOI 10 1016 S0140 6736 08 61000 4 SmolenJS etal Lancet 2007 370 1861 74 三種TNF拮抗劑均可有效抑制RA放射學(xué)進(jìn)展 COMET試驗 首個以臨床緩解為主要終點(diǎn)的臨床試驗 EmeryP etal Lancet 2008 DOI 10 1016 S0140 6736 08 61000 4 SmolenJS etal Lancet 2007 370 1861 74 依那西普 MTX n 246 MTX n 230 n 196 n 135 n 184 n 125 早期未分化關(guān)節(jié)炎 UA 挪威Kvien報告中位數(shù)25天UA 隨訪2年1 3單關(guān)節(jié)炎 1 3少關(guān)節(jié)炎 1 3多節(jié)炎6個月時 2 3緩解 20 發(fā)展為典型RA手足小關(guān)節(jié)早期受累和抗CCP 提示關(guān)節(jié)炎有持續(xù)進(jìn)展可能早期MRI有助于診斷和判斷預(yù)后 2