醫(yī)療質(zhì)量安全管理教材.doc

醫(yī)療質(zhì)量安全管理一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織 (一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度 (二)護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度 (三)醫(yī)院感染管理委員會工作制度 (四)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度 (一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度 1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長和分管業(yè)務(wù)副院長組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。 2.委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。 3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識教育。 4.定期對醫(yī)療質(zhì)量安全問題進(jìn)行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。 5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。 6.委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項(xiàng)，承辦委員會日常事務(wù)工作。 (二)護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度 1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長和分管業(yè)務(wù)副院長組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。 2.委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。 3.開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識教育。 4.定期對醫(yī)療質(zhì)量安全問題進(jìn)行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。 5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結(jié)工作。 6.委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項(xiàng)，承辦委員會日常事務(wù)工作。 (三)醫(yī)院感染管理委員會工作制度 1.醫(yī)院感染管理委員會是院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院感染管理工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理機(jī)構(gòu)。 2.委員會依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實(shí)施辦法。 3.科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)病率，及時收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時制定并采取控制措施。 4.委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結(jié)工作、布置任務(wù)、分析問題，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出改進(jìn)工作方法、加強(qiáng)感染管理的意見和建議。 5.委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院感染管理部門，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項(xiàng)，承辦委員會日常事務(wù)工作。 (四)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度 1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會是在院長和分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下的全院藥品監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理機(jī)構(gòu)。 2.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議原則上每半年召開一次，下設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期地根據(jù)情況隨時召開會議，并做會議記錄，必要時形成會議紀(jì)要。 3.研究解決我醫(yī)院醫(yī)療用藥的重大問題。 4.督促檢查全院貫徹執(zhí)行藥品管理法及有關(guān)藥政法規(guī)的落實(shí)情況。 5.監(jiān)督和指導(dǎo)藥劑科開展工作，評價藥劑科服務(wù)臨床醫(yī)療工作的質(zhì)量。 6.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)在藥劑科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項(xiàng)，承辦委員會日常工作。 二、醫(yī)療管理工作 (一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度 (二)病人留觀制度 (三)醫(yī)囑制度 (四)處方制度 (五)出診制度 (六)首診負(fù)責(zé)制 (七)查房制度 (八)醫(yī)師值班、交接班制度 (九)查對制度 (十)病歷書寫制度 (十一)病例討論制度 (十二)臨床用血審批制度 (十三)醫(yī)療技術(shù)管理制度 (一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度 1.入院 1.1病人入院應(yīng)先到門(急)診就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認(rèn)為確需住院治療者，開具住院通知單，病人及家屬持住院通知單到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。 1.2急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續(xù)的同時送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先行接收并救治，同時督促家屬補(bǔ)齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。 1.3病區(qū)護(hù)士對新入院病人應(yīng)主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項(xiàng)登記工作，做好入院介紹、評估和健康宣教，及時通知經(jīng)管或值班醫(yī)師。 1.4門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，妥善協(xié)調(diào)解決住院問題。 2.出院 2.1病人出院，需經(jīng)管醫(yī)師同意，由經(jīng)管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知病人及家屬。護(hù)士將出院醫(yī)囑處理完畢后將住院病人出院通知單填寫完整并加蓋病區(qū)公章送往住院處。如有出院帶藥者，應(yīng)在通知單上注明“帶藥”(西藥或中藥)字樣。 2.2病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時必須注明與患者的關(guān)系。 2.3應(yīng)該出院而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科和病人所在單位，共同協(xié)助做好出院工作。 2.4病人出院帶藥和疾病證明書的出具應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。 2.5病人出院時，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育工作，將相關(guān)注意事項(xiàng)向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。 2.6做好病人出院后的終末消毒工作。 3.轉(zhuǎn)科 3.1病人轉(zhuǎn)科必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。 3.2病人轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。護(hù)士將本科室相關(guān)賬目結(jié)算完畢后，填寫住院病人出院通知單并注明“轉(zhuǎn)科”字樣及所要轉(zhuǎn)往的病區(qū)與床號，送往住院處辦理轉(zhuǎn)賬手續(xù)。同時電話通知轉(zhuǎn)入科室準(zhǔn)備接收，由工作人員攜帶全部病歷資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室。必要時可根據(jù)病情派醫(yī)師或護(hù)士隨同前往，詳細(xì)交接。 3.3轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照新入院病人予以檢診，及時記錄轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。其記錄方法與術(shù)后醫(yī)囑相同，轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑全部停止。 3.4終末消毒同出院病人。 4.轉(zhuǎn)院 4.1因技術(shù)或設(shè)備條件限制無法診治的病人在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，科主任同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時間報(bào)總值班)審批并備案。由醫(yī)務(wù)科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請會診，征得對方同意后方可轉(zhuǎn)院。 4.2轉(zhuǎn)院的費(fèi)用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。 4.3病人轉(zhuǎn)院時可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗(yàn)單、病情摘要、出院小結(jié)等。病歷資料不得帶走或借出。 4.4病人轉(zhuǎn)院時原經(jīng)管科室應(yīng)酌情派醫(yī)護(hù)人員隨救護(hù)車護(hù)送。轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情加重或有生命危險(xiǎn)的病人不得轉(zhuǎn)院。 4.5轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人 (二)病人留觀制度 1.不符合住院條件，但因病情需要尚須留院觀察的病人，可留院觀察，并落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，留觀時間不超過72小時。 2.門急診值班醫(yī)師護(hù)士要嚴(yán)密觀察留觀病人的病情變化。凡收入觀察室的病人，應(yīng)當(dāng)下達(dá)醫(yī)囑，按規(guī)定及時書寫留觀病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。 3.門急診值班醫(yī)師每日早晚查房一次，重癥病人隨時查房，主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計(jì)劃。 4.門急診值班護(hù)士應(yīng)隨時主動巡視病人，按時進(jìn)行診療護(hù)理及時記錄、反映情況。 5.門急診值班醫(yī)師護(hù)士對留觀病人的病情變化要及時處理，按時認(rèn)真交接班，并有書面交接班記錄。 (三)醫(yī)囑制度 ,.醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容，注明起始和停止時間(具體到分鐘)。 ,.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑的草率作風(fēng)，醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍，確認(rèn)無誤再交由護(hù)士執(zhí)行。 ,.醫(yī)囑種類 3.1長期醫(yī)囑:有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 3.2臨時醫(yī)囑:有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，需要時立即執(zhí)行。 3.3備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)二種。 3.3.1長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時間，并簽名。 3.3.2臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時內(nèi)有效，寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。 4.常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人，一般在入院二小時內(nèi)開出，急危重癥病人應(yīng)隨時開出。 5.開醫(yī)囑要求時間準(zhǔn)確，層次分明，字跡清楚，書寫規(guī)范，簽名完整，不得涂改。需要取消時，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”，應(yīng)標(biāo)注在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前方，并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。 6.長期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。 7.更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。 8.兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。 9.凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長重整醫(yī)囑”及期醫(yī)囑單超過三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄，并認(rèn)真核對，防止錯漏。 10.護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)囑整理時，應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實(shí)清楚后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。 11.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對和執(zhí)行人簽名制度，實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。 12.非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況，醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。事后，醫(yī)師應(yīng)即刻詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 13.凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑，兩班護(hù)士之間應(yīng)交代清楚，并在相關(guān)記錄上注明。 14.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時按以下流程操作:閱讀-查對-確認(rèn)-打印或抄寫醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行、查對(操作前、操作中、操作后)-療效及不良反應(yīng)觀察。醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行記錄并及時與醫(yī)生反饋。 (四)處方制度 1.處方權(quán)限規(guī)定 1.1凡具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在醫(yī)院注冊的臨床醫(yī)師具有處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字留樣存醫(yī)務(wù)科和藥劑科備案。 1.2無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師，需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開處方，其處方由帶教醫(yī)師簽審后方可生效。 1.3處方必須由醫(yī)師親自填寫，嚴(yán)禁醫(yī)師在空白處方上簽名后由他人自行填寫藥品名稱、劑量等。任何人不得模仿醫(yī)師筆跡冒名簽字開方。 1.4非臨床醫(yī)師從事特殊診療專業(yè)的，只限開具本專業(yè)范圍內(nèi)的藥品處方。 1.5藥劑師應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，在調(diào)配處方時要做到“四查十對”防止差錯，對不規(guī)范處方和不能確定其合法性的處方，有監(jiān)督醫(yī)師用藥的權(quán)力和責(zé)任，對懷疑用錯藥、濫用藥及書寫不合格的處方，藥房有權(quán)拒絕調(diào)發(fā)藥品并通知開方醫(yī)師。藥劑師不得擅自修改處方。 1.6關(guān)于毒、麻、限、劇藥品處方，遵照毒、麻、限、劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。 2.處方書寫基本規(guī)則 2.1處方一般用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫(復(fù)寫處方除外)，字跡要清晰，字體工整。 2.2處方一般不得涂改。超過極量或特殊用藥，應(yīng)由醫(yī)師重加簽字，以示負(fù)責(zé)。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨蠎?yīng)重新書寫。 2.3處方用藥應(yīng)遵循“急三慢七”的原則，一般不超過7天量，慢性疾病或特殊疾病可酌情延長，毒性藥品和麻醉藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2.4處方當(dāng)日有效，超過期限必須經(jīng)醫(yī)師重新簽字并注明日期方有效。 2.5急癥處方可選用白紙紅字的急癥專用處方或在普通處方的右上角注明“急”字，以使藥房優(yōu)先調(diào)配麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。 2.6每張西藥或中成藥處方不超過5種藥品(輸液處方、中藥飲片處方除外)，因病情需要超過5種藥品應(yīng)另開處方。醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。 2.7醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。 2.8凡需要做皮試的藥物，必須注明皮試。 3.處方保管 3.1每日處方按照普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限、劇藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。 3.2普通處方保存一年，毒、麻、限、劇藥品處方保存三年，麻醉藥處方保存五年。 3.3處方保存到期后由藥劑科批準(zhǔn)銷毀。銷毀時需由二人負(fù)責(zé)，并做好登記工作。 (五)出診制度 1(出診是指因病人病情需要，醫(yī)師到病人家里或有關(guān)場所對其疾病進(jìn)行診療的活動。 2(醫(yī)師出診應(yīng)征得院領(lǐng)導(dǎo)或院總值班同意，攜帶相關(guān)的診療設(shè)備和藥品，對病人進(jìn)行現(xiàn)場診治，遇有不能診治或沒有條件診治的患者，應(yīng)動員或協(xié)助其及時轉(zhuǎn)診。 3(出診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病人病情，給病人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，并做好相關(guān)登記和必要的文書記錄。 4(可按有關(guān)規(guī)定收取適當(dāng)?shù)某鲈\費(fèi)用，回院后交財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一入帳。 5(建立醫(yī)師出診工作檔案，及時收集整理出診資并作為出診醫(yī)師專業(yè)技術(shù)考核的重要指標(biāo)。 (六)首診負(fù)責(zé)制 1.門急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首次接診病人的科室和醫(yī)生為首診責(zé)任人。對病人的檢查、診斷、治療和搶救應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，不得推諉病人。 2.首診醫(yī)生對所接診的病人應(yīng)認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行體檢和必要的輔助檢查和處理，認(rèn)真做好病歷記錄。門診病歷應(yīng)填寫就診日期，急診病歷必須填寫具體日期(時、分)。對35歲以上病人實(shí)行首診測量血壓制度，并做好記錄。 3.遇到需要急診搶救的危重病人，應(yīng)開通“綠色通道”，先實(shí)施搶救措施，以后補(bǔ)辦其他手續(xù)，及時請上級醫(yī)師會診、它科會診，或轉(zhuǎn)診，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時間報(bào)告總值班)業(yè)務(wù)主管部門。如設(shè)備、條件有限，首診醫(yī)師在應(yīng)急對癥處理的同時，與上級醫(yī)院或120聯(lián)系，危重病人進(jìn)行檢查、轉(zhuǎn)科、留觀、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。 4.當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。 5.病人病情涉及多個科室，原則上首診科室先處理，必要時請其他科室協(xié)同處理，各科室經(jīng)治醫(yī)師均應(yīng)詳細(xì)記錄處理經(jīng)過。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時，應(yīng)及時聯(lián)系床位，開出住院通知書。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需觀察治療但不需要住院或無法住院時，應(yīng)收觀察室留觀。門診醫(yī)師須與有關(guān)科室醫(yī)師取得聯(lián)系并做好交接，以保證醫(yī)療安全。 6.因病情需要轉(zhuǎn)院治療的病人，嚴(yán)格按照雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。 7.病人病情變化或需要進(jìn)行特殊檢查治療時，醫(yī)生必須盡到告知義務(wù)。 (七)查房制度 1.根據(jù)本院人力資源實(shí)際實(shí)行二級或三級醫(yī)師查房制度，一級醫(yī)師為具備助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及以上人員，二級為主治及以上人員，三級為副主任醫(yī)師及以上人員。 2.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1?2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。 3.對危重病人員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可隨時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師上級醫(yī)師臨時檢查病人。 4.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，醫(yī)師報(bào)告簡要病歷、病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好記錄。 5.護(hù)士長要組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次查房。主要檢查護(hù)理質(zhì)量，并且要研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 6查房內(nèi)容: 6.1科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病例;審查對新住院、重危病人的診斷，治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 6.2主治醫(yī)師查房:要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新住院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取醫(yī)師、護(hù)士的匯報(bào)反映;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。 6.3住院醫(yī)師查房:要求重點(diǎn)巡視危重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人;檢查化驗(yàn)報(bào)告，分析化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人員飲食情況;主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的意見。 7.業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科每月有計(jì)劃地參加1?2個科的查房，檢查了解病人的治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決。 8.其它院領(lǐng)導(dǎo)及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人有目的地定期參加查房工作，全面了解醫(yī)療、護(hù)理、管理等方面的問題，及時協(xié)商解決。 (七)查房制度 9.為保證查房質(zhì)量，各級醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守以下要求: 9.1提前安排好工作，上級醫(yī)師查房不得隨意不到缺席，有特殊事情需報(bào)主查人批準(zhǔn)?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師及主治醫(yī)師查房，護(hù)士長或教學(xué)護(hù)士應(yīng)參加。 9.2注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在病床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。 9.3查房報(bào)告病歷、討論、講解時均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清。 9.4各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水清洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。 95病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將病歷送還病歷車。 9.6查房紀(jì)律: 9.6.1嚴(yán)格時間觀念，無特殊情況，必需按時進(jìn)行。 9.6.2查房時要做到:衣帽整齊、姿勢端正，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。 9.6.3精神集中，不許交頭接耳，要認(rèn)真做好記錄。 9.6.4查房時不允許隨便外出及接待，不準(zhǔn)接電話。 9.6.5保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準(zhǔn)下床活動。 (八)醫(yī)師值班、交接班制度 1.各臨床、醫(yī)技科室必須安排專人嚴(yán)密妥善地安排好晝夜值班醫(yī)師(技師)，值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對病人高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。 2.值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力，并具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格。 3.臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)班外時間(午間、夜間、節(jié)假日)全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥病人的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師(技師)應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作(如X光、CT、MRI、各種血液檢查等)，以保證配合臨床診療搶救需要。 4.值班醫(yī)師應(yīng)按時上班，班班交接，交接班時應(yīng)巡查每一位病人，了解危重病人情況，做好床旁交班。 5.各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)記入交接班記錄本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人的處置，應(yīng)做好病程記錄，并扼要記入交接班記錄本。 6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。 (九)查對制度 1.醫(yī)囑查對制度， 1.1 醫(yī)囑錄入后主班應(yīng)自查，護(hù)士長查對，夜班總核對后簽名或蓋章。 1.2 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后要簽名和記錄時間，對有疑問的醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。 1.3 搶救病人時醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述一遍無誤方可執(zhí)行，保留用過的空安瓿經(jīng)二人核對后再丟掉。 1.4 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二個人核對無誤方有效。 1.5 護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。 2.服藥、注射、輸液查對制度。 2.1發(fā)藥、注射及輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查:備藥前查、服藥或注射前查，服藥或注射后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法。 2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑，有無變質(zhì)，安瓿，針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。 2.3擺藥后必須經(jīng)第二個人核對方可發(fā)出。 2.4易過敏藥物，給藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，用藥后保留安瓿，用多種藥物時要注意配伍禁忌。 2.5發(fā)藥及注射時如病人提出疑問及時查清，方可執(zhí)行。 3.輸血查對制度 3.1查采血日期，血清無凝塊或溶血，血瓶有無裂痕。 3.2查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。 3.3查病人床號、姓名、住院號及血型，取血者核對床號、姓名、血型、血袋號。 3.4輸血前交叉配血報(bào)告單與血瓶必須經(jīng)二人核對無誤方可輸入。 3.5輸血前病人床前再次核對姓名、血型。 3.6輸血后血瓶應(yīng)保留。 4.手術(shù)病人查對制度 4.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。 4.2 實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。 4.3 手術(shù)切皮前，實(shí)行?暫定?，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。 4.4 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 4.5 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用?腕帶?作為核對患者信息依據(jù) 4.6 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。 5.藥房查對制度 5.1配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 5.2發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期，查對姓名、年齡并交代用法及注意事項(xiàng)。 6.檢驗(yàn)科查對制度 6.1采取標(biāo)本時查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?6.2收集標(biāo)本時查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 6.3檢驗(yàn)時查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 6.4檢驗(yàn)后查對目的、結(jié)果。 6.5發(fā)報(bào)告時查對科別，病房。 7.供應(yīng)室查對制度 7.1準(zhǔn)備器械包時查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 7.2發(fā)器械包時查對名稱、消毒日期。 7.3收器械包時查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 (十)病歷書寫制度 1.病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。 2.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下: 2.1住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。 2.2病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(部分可用外文縮寫)。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 2.3各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。 2.4病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 2.5病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。 2.6病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。 2.7上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。 2.8各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。不得寫化學(xué)分子式(如NaCL)，不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q(如支擴(kuò)、高心等)。 2.9計(jì)量單位:一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。 2.10診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。 2.10.1診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。 2.10.2若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。 2.10.3若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。 2.11凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。 2.12化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。 2.13因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 3.門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。 3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 3.6 門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 4.病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項(xiàng)目。 (十一)病例討論制 1.疑難危重病例討論 1.1凡入院經(jīng)多種檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)而將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更，以及其他復(fù)雜難辨、緊急危重或病情突變的病例均應(yīng)進(jìn)行討論。目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效。 1.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時請護(hù)士長)參加。 1.3討論進(jìn)行前，分管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，簡明介紹病史及診療經(jīng)過;主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及關(guān)鍵問題;與會醫(yī)師可各抒己見，積極提供有價值的意見和建議或有關(guān)資料和信息;最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。 1.4討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在病程記錄(必須有討論主持者簽名)和疑難危重病例討論登記本內(nèi)。 2.死亡病例討論制度 2.1凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成;特殊病例及時完成;尸檢病例待病理報(bào)告做出后一二周內(nèi)完成。 2.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時請護(hù)士長)參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管業(yè)務(wù)副院長參加。 2.3討論中應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因(急診死亡病例由當(dāng)時負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充)。討論目的是分析死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。 2.4討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在死亡病例討論記錄單(必須有討論主持者簽名)和死亡病例討論登記本內(nèi)。 3. 術(shù)前病例討論制度: 3. 1 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 3. 2 由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 3. 3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。 3. 4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。 (十二)臨床用血審批制度 為保證臨床用血安全，合理，有效，避免濫用血液，減少輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)及衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制定本制度。 1.凡需申請輸血者，受血者必須在輸血前做有關(guān)檢查，內(nèi)容包括:血紅蛋白、血型，血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積、ALT、 HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，檢驗(yàn)結(jié)果入病歷例保存。急診輸血患者可在輸血前留取血標(biāo)本，在輸血申請單上注明留取標(biāo)本的時間及“結(jié)果待報(bào)”字樣，待結(jié)果出來之后將報(bào)告單入病歷。 2.根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”指出，低血容量病人可應(yīng)用晶體液或膠體液，HBlOOg/L可以不輸紅細(xì)胞。 3.申請用血由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血標(biāo)本至少于預(yù)定日期前一天送交檢驗(yàn)科備血。 4.決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字， 輸血治療同意書入病歷。無家屬簽宇的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時間報(bào)總值班)同意備案，并存入病歷。與此同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄輸血的原因及患者家屬談話的內(nèi)容的有關(guān)情況。 5.親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)無償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初，復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。 6.臨床輸血一次用血一備血超過2000ml時要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補(bǔ)辦手續(xù)。 7. 在門，急診輸血完畢后，對于沒有住院治療的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將臨床輸血申請單， 交叉配血報(bào)告單， 輸血治療同意書根據(jù)規(guī)定統(tǒng)一保管備查，不得隨門、急診病歷由病人帶走。 8.發(fā)熱病人要輸血時應(yīng)將病人體溫降至38?以下方能輸血。 9.病人治療性血液成份單采和血漿置換術(shù)等，按臨床輸血技術(shù)規(guī)范第九條規(guī)定及治療性血液成份單采和置換管理制度執(zhí)行。 10.臨床輸血指征可參考衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范相關(guān)附件內(nèi)容執(zhí)行。 (十三)醫(yī)療技術(shù)管理制度 1. 衛(wèi)生院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 2. 國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度，對醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級管理。 醫(yī)療技術(shù)分為三類,省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。: 2.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 2.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 2.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù): (1)2.3.1涉及重大倫理問題; (2)2.3.2高風(fēng)險(xiǎn); (3)2.3.3安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證; (4)2.3.4需要使用稀缺資源; (5)2.3.5衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。 3.建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級: 3.1一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù); 3.2二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù); 3.3三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù); 3.4四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 4.建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 5.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案;當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 6.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)對擬開展的新技術(shù)進(jìn)行必要性和可行性論證，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對醫(yī)療技術(shù)的日常管理，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。 7.進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)病人安全，不得向病人收取相關(guān)費(fèi)用。 8.科室和醫(yī)師不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，科室與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的科室與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。 9.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，本院將及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 (十四)會診制度 1.院內(nèi)會診制度 1.1.凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療過程中需要上級醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時，應(yīng)及時申請會診。應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對病人負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細(xì)記錄。 1.2.申請會診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，認(rèn)真填寫會診單，蓋本科室經(jīng)上級醫(yī)師簽名公章后送往應(yīng)邀科室。 1.3.會診醫(yī)師應(yīng)由高年資醫(yī)師擔(dān)任。 1.4(會診分為急會診和普通會診，急會診要求會診醫(yī)師在接到會診邀請后10分鐘內(nèi)到達(dá)，普通會診要求在48小時內(nèi)完成會診工作。 2.4.外請會診制度 2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時，由科主任向病人說明申請程序、會診費(fèi)用等情況，征得患者或其家屬認(rèn)可，報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院長批準(zhǔn)后實(shí)施。 2.2需向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要，擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)要求，會診原因、目的、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋本院公章。 2.3.用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。 2.4.會診醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)。 2.5.會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷中書寫會診意見記錄并簽名。 2.6(會診中涉及的會診費(fèi)用，按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會診醫(yī)師本人。 (十五)危重病人搶救制度 1.制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重病人患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 2.對危重病人患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，并及時報(bào)告科主任，按規(guī)定及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 3.主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人患者病情適時與病人患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。 4.在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 5.各臨床科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，及時整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時可用。 (十六)手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度 1.分級管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。 2.我院實(shí)行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與自身的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。不得超范圍越級開展手術(shù)。 3. 我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)制定和定期更新本院的手術(shù)權(quán)限目錄、各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。 4. 我院根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。 5. 各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。 6. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。 (十七)圍手術(shù)期管理制度 1.術(shù)前管理: 1.1凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體)。 1.2 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括:病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。 1.3 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 1.4 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 1.5.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾病必須及時請相關(guān)科室會診。 1.6 手術(shù)前病人應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤;同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。 2.手術(shù)當(dāng)日管理: 2.1醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 2.2 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員)應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。 2.3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。 2.4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。 2.5 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報(bào)告;并須再次征得病人或家屬同意并簽字后實(shí)施。 2.6核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 2.7術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向病人或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報(bào)告。 2.8凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 3.術(shù)后管理: 3.1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術(shù)記錄或病程記錄)。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。 3.2. 麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向(術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室)。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 3.3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危病人時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。 4.圍手術(shù)期醫(yī)囑管理: 4.1. 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具 4.2. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (十八)麻醉工作制度 1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。 2. 擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視病人，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估(ASA風(fēng)險(xiǎn)評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑;復(fù)雜特殊的病人應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作;并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。 3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向病人及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。 4.麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測病人的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師(或二線)負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄 5.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 6.術(shù)畢待病人基本恢復(fù)后，護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。 7. 術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪病人，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。 8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較