感染性疾病的抗菌藥物治療概念、思

感染性疾病的抗菌藥物治療 概念 思路與病例分析 楊帆復旦大學華山醫(yī)院抗生素研究所 相關(guān)名詞 抗生素 antibiotic 對特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物 后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素 抗菌藥物 antibacterialagent 抗生素及化學合成藥物如磺胺藥 喹諾酮類 呋喃類等 抗菌素 已不用 抗微生物藥物 antimicrobialagent 具有殺滅 抑制各種病原微生物活性的各種藥物 不包括抗寄生蟲藥 抗感染藥物 anti infectiveagent 用以治療各種病原體所致感染的各種藥物 包括抗寄生蟲藥 化療 chemotherapeuticagent 包括抗微生物化療及抗腫瘤化療 兩種治療 經(jīng)驗治療 empiricaltherapy 推測可能的病原體及敏感性選用藥物 建立在流行病學資料之上不是 拍腦袋 治療 治療初始的必然選擇 亦用于非重癥感染 病原治療 靶向治療 pathogen orientedtherapyorpathogen directedtherapy 根據(jù)細菌培養(yǎng) 藥敏選擇藥物 理想之選 醫(yī)院感染 重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達到病原治療 一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑 抗感染治療基本思路 明確診斷臨床和病原學診斷藥動學 藥效學藥物到達感染部位并維持治療濃度 對病原菌的抗菌作用 PK PD模式 生理 病理狀態(tài)安全性 不良反應(yīng) 衛(wèi)生經(jīng)濟學其他 臨床和病原學診斷 感染部位是否細菌感染 癥狀 體征和輔助檢查需要多種證據(jù)相互印證血象 注意病情 藥物干擾 臨床和病原學診斷 可能病原菌與藥敏患者年齡 感染部位 基礎(chǔ)疾病 易患因素獲得場所 社區(qū)與醫(yī)院獲得 病原學構(gòu)成 藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學相關(guān)性差當?shù)?近期病原學構(gòu)成 藥敏資料不同時期 地區(qū) 醫(yī)院 科室 迥異 臨床和病原學診斷 疾病嚴重程度其實是一種風險控制決策 決定檢查和治療的動員程度 越嚴重 檢查項目越多 抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣 并決定治療場所 門診 住院與ICU 在循證醫(yī)學趨勢下 呈現(xiàn)量化趨勢 例如肺炎有PSI Curb65和Cub65等指標 臨床和病原學診斷 及時 合格的病原檢查是 情報工作 幫助 有的放矢 可保證療效 準確的病原診斷是抗感染治療成功的一半 減少醫(yī)療開支和不良反應(yīng) 積累流行病學資料 有益于今后經(jīng)驗治療 應(yīng)積極并富有技巧地進行 尤其是化腦 IE等嚴重感染和醫(yī)院獲得性感染 合格標本 不被寄殖菌等污染 如痰液 應(yīng)在治療前留取標本 治療無效再送標本太遲 檢出率低 時間延誤 臨床和病原學診斷 正確評價細菌培養(yǎng)和藥敏的意義培養(yǎng)陽性并不一定意味感染或確定致病菌血 無菌部位標本 中段尿 痰 分泌物不被檢查報告牽著鼻子走實驗室選用受試藥物是否合理 有否質(zhì)控培養(yǎng)條件是否滿足 如痰培養(yǎng)微生物專家與臨床醫(yī)師共同努力 臨床和病原學診斷 正常菌群皮膚 葡萄球菌 銅綠假單胞菌 丙酸痤瘡桿菌 G 厭氧桿菌口腔 表葡 鏈球菌 肺炎鏈球菌 腸球菌 奈瑟球菌屬 大腸埃希菌 嗜血桿菌屬 厭氧球和桿菌 白念珠菌鼻咽部 葡萄球菌 鏈球菌 肺炎鏈球菌 奈瑟球菌屬 大腸埃希菌 變形桿菌 嗜血擬桿菌屬 厭氧球菌 白念珠菌 臨床和病原學診斷 腸道 空腸末端 回腸 結(jié)腸 大腸埃希菌 產(chǎn)氣腸桿菌 變形桿菌 銅綠假單胞菌 葡萄球菌 腸球菌屬 產(chǎn)氣莢膜桿菌 擬桿菌屬 雙岐桿菌 厭氧菌 白色念珠菌前尿道 表葡 棒狀桿菌 非致病抗酸桿菌 腸球菌屬陰道 乳桿菌 棒狀桿菌 大腸埃希菌 擬桿菌屬 腸球菌屬 奈瑟球菌屬 厭氧球菌 臨床和病原學診斷 常見病原體葡萄球菌金葡菌 凝固酶陰性 表皮 腐生 溶血等30余種 甲氧西林 苯唑西林 頭孢西丁 耐藥株對現(xiàn)有所有 內(nèi)酰胺藥物耐藥腸球菌屬 非常耐藥肺炎鏈球菌 流感桿菌 卡他莫拉菌溶血性鏈球菌 草綠色鏈球菌 李斯特菌厭氧菌 擬桿菌屬 脆弱擬桿菌 梭狀芽孢桿菌 難辨梭菌 產(chǎn)氣莢膜 破傷風 臨床和病原學診斷 不典型病原體 肺炎衣原體 肺炎支原體 軍團菌占社區(qū)獲得性肺炎1 3強腸桿菌科細菌 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 腸桿菌屬 沙門菌屬 志賀菌屬 沙雷菌屬等糖不發(fā)酵細菌 不動桿菌屬 銅綠假單胞菌 黃桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌等分枝桿菌 放線菌 奴卡菌真菌 念珠菌 曲菌 新型隱球菌 組織胞漿菌 肺孢子菌病毒 細菌耐藥性日趨嚴重 肺炎鏈球菌青霉素不敏感株 PISP PRSP葡萄球菌 MRSA MRSE VISA分離率上升MRSA見于社區(qū)感染VRSA2002 6首次分離自美國Michigan州居民糖尿病 足潰瘍 腎衰 血透 導管出口處感染腸球菌萬古霉素耐藥VRE腸桿菌科青 頭孢等 內(nèi)酰胺類耐藥 ESBLs腸桿菌屬第三代頭孢菌素類耐藥 AmpC銅綠 鮑曼泛耐藥真菌感染增多耐藥升高 藥效學 藥動學 藥物敏感性當?shù)?近期的耐藥監(jiān)測資料藥敏試驗 非絕對 應(yīng)結(jié)合組織濃度考慮紙片法 瓊脂對倍稀釋法 E testNCCLS 不斷調(diào)整 藥物動力學因素吸收分布 CNS 骨骼 前列腺半衰期 代謝途徑 藥效學 藥動學 給藥間隔 半衰期 抗生素后效應(yīng) PAE 藥動 藥效學 PK PD 類型時間依賴藥物 內(nèi)酰胺類濃度依賴性藥物 氨基糖苷類 氟喹諾酮類其他環(huán)節(jié) 給藥途徑 藥物稀釋 滴速等 藥效學 藥動學 藥動 藥效學 PK PD 類型時間依賴性PAE短或無T MIC時間 40 療效 85 超過60 70 更佳一天多次給藥濃度依賴性PAE長Cmax MIC 8 10AUC MIC G 25 30 G 100 125一天一次給藥 生理 病理狀態(tài) 腎功能損害 避免損害藥物 減少劑量 加大給藥間隔肝功能損害 避免損害藥物 減少劑量老年 腎功能新生兒 腎功能 其他臟器發(fā)育 體重孕婦 乳婦 內(nèi)酰胺類 多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類全程安全免疫缺損者 及時 足量 殺菌劑 安全性 不良反應(yīng) adversereaction 系與藥物有關(guān)不良事件 adverseevents 包括毒性反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 二重感染等 正確判斷不良事件與藥物因果關(guān)系是恰當處理的前提 時間關(guān)系 既有報道 是否有其他解釋 是否由藥物引起 何藥引起 是否與給藥方案有關(guān) 應(yīng)做到不縱 不枉 不怕 安全性 不良反應(yīng)預(yù)防嚴格指征 減少用藥種類根據(jù)生理 病理給藥注意藥物相互作用但不可能完全避免 安全性 不良反應(yīng)處理密切監(jiān)測 盡早發(fā)現(xiàn)癥狀 體征 輔助檢查考慮因素 兩害相權(quán)取其輕 藥物必需程度 不良反應(yīng)嚴重程度對癥處理有效性選擇 原劑量治療 減量或停藥對癥處理 衛(wèi)生經(jīng)濟學等 衛(wèi)生經(jīng)濟學抗菌藥物價格昂貴必須考慮患者承受力應(yīng)了解藥品價格 醫(yī)保等制度要求注意藥物性價比并非越 新 越好 越貴越好原創(chuàng)與仿制藥物其他考慮患者文化背景 價值取向 療效欠理想時考慮因素 診斷是否正確經(jīng)驗治療 是否有未覆蓋病原體 病原治療 培養(yǎng)結(jié)果是否可靠 或病原改變 給藥方案是否合理 治療時間是否充分 其他治療是否到位 治療基礎(chǔ)疾病 營養(yǎng) 支持治療 如白蛋白水平 引流 護理 導管等植入物去除并發(fā)癥 藥物熱等經(jīng)上述檢討無充分換藥理由時貴在堅持 過早 過頻換藥也是治療失敗的常見原因 療效欠理想時考慮因素 藥物熱各類抗菌藥物均可引起潛伏期多為7 12天表現(xiàn) 退熱后又發(fā)熱 全身情況好轉(zhuǎn) 可伴皮疹 嗜酸性粒細胞增多 白細胞減少 常導致 抱薪救火 過度用藥 掌握抗菌藥物要點 抗菌譜 G 鏈球菌 MRS 腸球菌 G 腸桿菌科 假單胞菌屬 不動桿菌 軍團菌 厭氧菌 脆弱類桿菌 其他 結(jié)核分支桿菌 衣原體 支原體 同類品種抗菌譜亦各有側(cè)重籠統(tǒng)區(qū)分為抗菌譜偏陰性菌或陽性菌不對藥物動力學 吸收 分布 CSF 骨骼 前列腺 代謝 排泄途徑 肝 腎 半衰期主要不良反應(yīng)適應(yīng)證批準適應(yīng)證未必是合適選擇 有歷史與商業(yè)因素注意 不孤立評價藥物 比較 不僅以個人經(jīng)驗作結(jié)論 小結(jié) 對抗菌藥物特點 應(yīng)用思路和病原流行病學 病原構(gòu)成 耐藥性 的掌握可以幫助確立不同部位 不同病原微生物感染的正確治療方案 衛(wèi)生部頒布 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 國內(nèi)已開始制訂各類感染治療指南 但流行病學基礎(chǔ)不充分 代表性差 地域 學科 經(jīng)濟 文化 國外指南因病原學 耐藥性 經(jīng)濟以及文化差異 僅供參考指南的最大意義在于啟發(fā)我們按循證醫(yī)學思維作出判斷 并不限制醫(yī)生在針對個體時的創(chuàng)造性 推薦 參考書實用抗感染治療學汪復張嬰元主編 人民衛(wèi)生出版社 2004抗菌