北京春苗兒童救助基金會患兒救助申請表.doc

給孩子家、健康、關愛、快樂和希望！北京春苗兒童救助基金會患兒救助申請表北京春苗兒童救助基金會（以下簡稱春苗基金會）：我是_（患兒姓名）的監(jiān)護人。該兒童患有 病，因家庭經(jīng)濟收入較低，無力承擔全部手術費用，現(xiàn)向春苗基金會復雜先心病救助項目申請救助，以協(xié)助完成患兒手術治療。作為監(jiān)護人，我們充分了解 病手術作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風險，并已做好認定手術方案及承擔手術風險和后果的準備。我們承諾按照春苗基金會的有關要求接受術前檢查、到春苗合作醫(yī)院治療。我們知道，醫(yī)療救助期間，公益組織只負責按照承諾救助患兒手術治療費用，并根據(jù)春苗基金會的經(jīng)驗提供醫(yī)療建議，我們自行負責與醫(yī)院溝通并確定醫(yī)療方案的，并依法承擔手術結果。對于任何由于手術失敗、事故或者其他原因引起的病變、損傷、加重病情或者死亡，均由我們按照有關法律法規(guī)與醫(yī)院解決，并各自承擔責任，與春苗基金會無關。監(jiān)護人簽字： 日 期： 本申請表的遞交受理不代表患兒必將得到春苗基金會的醫(yī)療救助申 請 須 知1. 本貧困家庭病患兒童救助申請表由春苗基金會目制作，解釋權歸春苗基金會所有；2. 本項目救助對象為16周歲（含16周歲）以下具有中國國籍并具有手術適應癥的先天性心臟病以及其他先天性疾病等的貧困家庭兒童；3. 所有申請資料須由患兒的法定監(jiān)護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；確保通訊方式的有效性，如有變更應立即通知春苗基金會；對填報有實際困難的，可以由志愿者協(xié)助填報；4. 凡春苗基金會核定救助的患兒，由春苗基金會統(tǒng)一協(xié)調(diào)負責患兒的手術安排，患兒監(jiān)護人應當予以積極的協(xié)助和配合；患兒手術方案的認定及手術風險和后果由患兒監(jiān)護人自行承擔。如出現(xiàn)醫(yī)療事故，患兒監(jiān)護人自行和醫(yī)院協(xié)商解決；5. 對于申報過程中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等不實行為，春苗基金會有權立即終止救助，并有權向相關責任方追索春苗基金會的全部損失，情節(jié)嚴重者將依法追究其法律責任；6. 所有得到醫(yī)療救助的患兒監(jiān)護人均有責任和義務向春苗基金會提供必要的反饋信息和照像資料等；積極配合春苗基金會出于公益目的的宣傳和采訪，包括但不限于同意使用患兒的照片、錄像等資料；7. 所有資助款（含所有捐款）原則上只能用于醫(yī)療救助，直接撥款至申請人所在醫(yī)院賬戶。出院時，剩余資助款將全部退回基金會賬戶。指定捐款如果超出患兒的治療費用，患兒治療結束后，將轉給其他需要幫助的孩子。8. 按照春苗基金會的公益活動公開原則，患兒及患兒家庭情況等信息將被公開，患兒監(jiān)護人對此表示理解并同意。請將下面的一段話抄錄一遍：（我確認已經(jīng)閱讀并理解了以上全部條款，并同意全部條款及所有申報規(guī)定）監(jiān)護人簽字： 日 期： 患兒基本信息患兒姓名出生日期性別患兒身份證號民族患兒病情確診體重家庭地址監(jiān)護人姓名與患兒關系監(jiān)護人身份證號聯(lián)系電話家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭收入來源當?shù)厝司晔杖爰彝趧恿?shù)村委會或街道辦名稱負責人（必填）聯(lián)系方式（必填）家庭其他成員姓名與患兒關系年齡職業(yè)家庭債務情況緣由金額（元）說明本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔因虛報引起的法律責任。同村證明人簽名： 身份證： 電話： 同村證明人簽名： 身份證： 電話： 監(jiān)護人簽字： 日 期： 家庭困難情況自述1、描述家庭貧困原因（包括家庭詳細情況、家庭經(jīng)濟收入來源和支出情況）2、孩子病情發(fā)現(xiàn)及治療過程（包括孩子的治療醫(yī)院、住院時間、手術方案、費用預算、家庭承擔數(shù)額）監(jiān)護人簽字： 日 期： 注：以上自述由患兒的監(jiān)護人書寫，內(nèi)容盡量詳細，不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印，可另附紙。附表：除上述申請表詳細填寫后，還需要提供以下資料：1. 患兒身份證明復印件（如無戶口本，須當?shù)卣蛎裾_具的身份證明函）；2. 患兒在正規(guī)醫(yī)院的疾病檢查報告（如彩超報告、診斷書等）；3. 患兒父母（或監(jiān)護人）的戶口證明和身份證復印件；4. 當?shù)卮逦⑧l(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或街道居委會蓋章的貧困證明（城鎮(zhèn)戶口患兒屬低保家庭或低收入家庭，需提供低保證復印件或低收入證明復印件）；5、提供孩子生活照片1張、家庭房屋照片3張（整體外觀1張、屋內(nèi)2張）；資料準備齊全之后，須將紙質(zhì)原本寄送到春苗基金會，地址如下：北京市東城區(qū)安德里北街21號新興房地產(chǎn)開發(fā)公司308室春苗基金會收 電話:郵編: 100120注：如有電子版請Email至：并注明：地區(qū)+姓名。例如： 紙質(zhì)原本也需寄出北京春苗兒童救助基金會地址：北