支氣管哮喘ppt課件

支氣管哮喘 bronchialasthma 概述 支氣管哮喘 簡稱哮喘 是由多種細胞 如嗜酸性粒細胞 肥大細胞 T細胞 中性粒細胞 氣道上皮細胞等 和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 如診治不及時 隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑 流行病學 全球1 6億患者我國患病率為1 4 我國五大城市13 14歲患病率3 5 老年患病率有上升40 有家族史 病因和發(fā)病機制 一 病因不十分清楚 與多基因遺傳有關(guān) 同時受遺傳因素和環(huán)境因素的影響 一 環(huán)境因素1 吸入性 塵螨 花粉 真菌 動物毛屑等 2 感染 細菌 病毒 寄生蟲等 3 食物 魚蝦 蟹 牛奶等 4 藥物 心得安 阿司匹林等 5 氣候變化 運動 妊娠等 病因 二 遺傳因素40 哮喘有家族史 病因 發(fā)病機制 一 免疫學機制抗原通過抗原遞呈細胞激活T細胞 活化的輔助性T細胞產(chǎn)生白細胞介素 進一步激活B淋巴細胞 合成特異性IgE 并結(jié)合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞等表面的IgE受體 免疫學機制 當變應原再次進入體內(nèi) 可與結(jié)合在細胞表面的IgE交聯(lián) 使該細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導致平滑肌收縮 粘液分泌增加 血管通透性增高和炎癥細胞浸潤 免疫學機制 抗原 激活T細胞 產(chǎn)生白介素 激活B淋巴細胞 特異性IgE 結(jié)合 嗜酸細胞肥大細胞 哮喘 合成釋放介質(zhì) 結(jié)合 二 氣道炎癥氣道的慢性炎癥是哮喘的本質(zhì) 哮喘的炎癥反應是由多種炎癥細胞 炎癥介質(zhì)和細胞因子參與的相互作用的結(jié)果 如組胺 嗜酸粒細胞趨化因子 前列腺素 白三烯 血栓素等 發(fā)病機制 三 氣道高反應性 AHR 氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應 是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素 常有家族傾向 受遺傳因素的影響 為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征 發(fā)病機制 氣道高反應 變應原其他刺激 多種炎癥介質(zhì)炎性細胞細胞因子 氣道上皮上皮下神精末梢 損害 氣道高反應 四 神經(jīng)機制被認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié) 支氣管哮喘與 腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān) 并可能存在有 腎上腺素能神經(jīng)的反應性增加 發(fā)病機制 環(huán)境因素 遺傳易感個體 炎癥細胞 細胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 氣道炎癥 氣道高反應性 癥狀性哮喘 環(huán)境激發(fā)因子 哮喘發(fā)病機制示意圖 臨床表現(xiàn) 一 癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 嚴重者被迫采取坐位或端坐呼吸 干咳或咳大量白色泡沫痰 哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作 經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天 用支氣管舒張藥或自行緩解 二 體征發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài) 廣泛哮鳴音 呼氣音延長 輕度或嚴重哮喘時可無哮鳴音 后者叫寂靜胸 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 一 痰液檢查見較多嗜酸性粒細胞二 呼吸功能檢查1 通氣功能檢測哮喘發(fā)作進時呈阻塞性通氣功能障礙 呼氣流速指標顯著下降 呼氣流速指標 第一秒用力呼氣容積 FEV1 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值 FEV1 FVC 最大呼氣中期流速 MMEF 呼氣峰值流速 PEF 呼吸功能檢查 2 支氣管激發(fā)試驗 BPT 用以測定氣道反應性 吸入激發(fā)劑 乙酰甲膽堿 組胺 后 其通氣功能下降 氣道阻力增加 如FEV1下降 20 可診斷BPT陽性 呼吸功能檢查 3 支氣管舒張試驗 BDT 用以測定氣流受限的可逆性 吸入支氣管舒張藥 沙丁胺醇 特布他林等 FEV1較用藥前增加 15 12 且絕對值增加 200ml 可診斷BDT陽性 呼吸功能檢查 4 PEF及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化 哮喘發(fā)作時 PEF下降 若晝夜 或凌晨與下午 PEF變異率 20 則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點 實驗室和其他檢查 三 動脈血氣分析1 哮喘急性發(fā)作時 PaO2 PaCO2 PH 呼吸性堿中毒 2 重癥哮喘時 PaO2 PaC02 呼吸性酸中毒 可合并代謝性酸中毒 實驗室和其他檢查 四 胸部X線檢查1 發(fā)作時 雙肺透亮度增加 呈過度充氣狀 2 合并感染時 肺紋理增加及炎性浸潤陰影 3 緩解期 無異常 實驗室和其他檢查 五 特異性變應原的檢測1 體外檢測 特異性IgE 2 在體試驗 皮膚變應原測試 用于指導避免變應原接觸和脫敏治療 吸入變應原測試 少用 診斷 一 診斷標準1 反復發(fā)作喘息 氣急 胸悶或咳嗽 多與接觸變應原 冷空氣 物理化學性刺激 病毒性上呼吸道感染 運動等有關(guān) 2 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音 呼氣相延長 3 上述癥狀可自行緩解或治療緩解 4 除外其他疾病引起的胸悶 喘息等 診斷標準 5 臨床表現(xiàn)不典型者 至少有下列三項中的一項 支氣管激發(fā)或運動試驗陽性 支氣管舒張試驗陽性 晝夜PEF變異率 20 符合1 4條或4 5條者 可以診斷支氣管哮喘 診斷標準 二 支氣管哮喘的分期及病情嚴重程度分級分期1 急性發(fā)作期指氣促 咳嗽 胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇 常伴呼吸困難 常因接觸變應原或治療不當所致 根據(jù)病情的嚴重度分為輕度 中度 重度 危重 2 慢性持續(xù)期沒有急性發(fā)作 但在相當長時間內(nèi)有不同頻度和 或 不同程度地出現(xiàn)癥狀 喘息 胸悶等 根據(jù)臨床癥狀和肺功能可分為4級 間歇 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 支氣管哮喘的分期及病情嚴重程度分級 支氣管哮喘的分期及病情嚴重程度分級 3 緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀 體征消失 肺功能恢復到急性發(fā)作前水平 并維持4周以上 鑒別診斷 一 心源性哮喘1 見于左心衰2 多有冠心病 風心病 高血壓史3 咳嗽 咳痰 咳粉紅色痰4 雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音 鑒別診斷 二 COPD1 發(fā)病年齡以中老年多見2 慢性咳嗽 咳痰史 肺氣腫體征3 肺功能檢查有不可逆氣流受限 鑒別診斷 三 支氣管肺癌1 無誘因喘息2 咳嗽 多有血痰3 痰中可找到癌細胞4 胸部X檢查異常 治療 一 脫離變應原防治哮喘最有效的方法二 藥物治療 藥物治療 一 緩解哮喘發(fā)作 支氣管舒張劑 1 2腎上腺素受體激動劑 機理 激活腺苷酸環(huán)化酶 使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷 cAMP 含量增加 游離Ca 減少 松弛支氣管平滑肌 是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物 藥物治療 制劑 短效 2受體激動劑有 沙丁胺醇 特布他林 非諾特羅 作用時間 4 6小時 長效 2受體激動劑有 福莫特羅 沙美特羅 丙卡特羅 作用時間 10 12小時 藥物治療 用藥方法 吸入 口服 靜脈 首選吸入法 因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道 局部濃度高且作用迅速 劑量較小 全身性不良反應少 2 抗膽堿藥 機理 吸入抗膽堿藥 異丙托溴胺 為膽堿能受體拮抗劑 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路 降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用 并可減少痰液分泌 尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者 用法 25 75ug 次 每日3次 霧化吸入 藥物治療 3 茶鹼類是目前治療哮喘的有效藥物 機理 a 抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌內(nèi)cAMP濃度 b 拮抗腺苷受體 c 刺激腎上腺分泌腎上腺素 增強呼吸肌的收縮 d 增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用 藥物治療 用法 口服 氨茶鹼和控 緩 釋茶鹼 用于輕 中度哮喘 6 10mg kg d 靜脈注射 藥劑 4 6mg kg 緩慢注射靜脈滴注維持量 0 6 0 8mg kg h 每日注射量一般不超過1g主要用于重 危癥哮喘 藥物治療 不良反應 惡心 嘔吐 心動過速 心律失常 多尿 嚴重時抽搐甚至死亡 藥物治療 藥物治療 二 控制哮喘發(fā)作主要是治療哮喘的氣道炎癥1 糖皮質(zhì)激素是當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物 藥物治療 1 作用機制 抑制炎癥細胞的遷移和活化 抑制細胞因子的生成 抑制炎癥介質(zhì)的釋放 增強平滑肌細胞 2受體的反應性 2 用藥方法 吸入 口服 靜脈 吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法 需規(guī)律吸入一周以上方能生效 藥物治療 常用藥物 倍氟米松 布地奈德 氟替卡松輕度哮喘 200 500ug d中度哮喘 500 1000ug d重度哮喘 1000ug d吸入治療全身不良反應少 少數(shù)引起口咽念珠菌感染 聲音嘶啞或呼吸道不適 藥物治療 藥物治療 口服 強的松 30 60mg d 癥狀控制后減量 用于吸入糖皮質(zhì)激素無效或需要短期加強的患者 藥物治療 靜脈 用于嚴重哮喘發(fā)作時 注射后4 6小時起作用氫化可的松 100 400mg d甲基強的松龍 80 160mg d 2 4小時起效地塞米松 10 30mg d癥狀緩解后減量 藥物治療 2 白三烯 LT 調(diào)節(jié)劑半胱氨酰LT受體拮抗劑扎魯司特 20mg 每日二次孟魯司特 10mg 每日一次 藥物治療 3 色苷酸鈉及尼多酸鈉色苷酸鈉 3 5 7mg霧化吸入20mg干粉吸入每日3 4次4 其他藥物酮替酚 目的 盡量緩解氣道阻力 糾正低氧血癥 恢復肺功能 防止惡化 再發(fā)及并發(fā)癥1 輕度 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素 200 500ugBDP 出現(xiàn)癥狀時吸入短效 2受體激動劑 效果不佳時 可加口服 2受體控釋片或茶鹼控釋片或加用抗膽堿藥 三 急性發(fā)作期的治療 2 中度 吸入500 1000ugBDP 規(guī)則吸入 2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效 2受體激動劑 急性發(fā)作期的治療 加用LT拮抗劑 如不緩解 可持續(xù)霧化 2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服糖皮質(zhì)激素 必要時氨茶堿靜脈注射 急性發(fā)作期的治療 3 重度至危重度 持續(xù)霧化吸入 2受體激動劑或合并抗膽堿藥 靜脈滴注氨茶鹼或沙丁胺醇 加用LT拮抗劑口服 急性發(fā)作期的治療 靜脈滴注氫化可的松或甲強龍或地塞米松 病情緩解后改為口服 糾正酸堿失衡 電解質(zhì)紊亂 必要時機械通氣 改善缺氧 治療并發(fā)癥 氣胸等 急性發(fā)作期的治療 四 哮喘的長期治療 1 間歇至輕度持續(xù) 吸入 2受體激動劑或口服 2受體激動劑 或口服小劑量氨茶鹼 每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素 500ug L 哮喘的長期治療 2 中度持續(xù) 每日定量吸入糖皮質(zhì)激素 500 1000ug d 按需吸入 2受體激動劑或長效 2受體激動劑 或口服 2受體激動劑或口服小劑量茶鹼控釋片 加用抗膽堿藥吸入 哮喘的長期治療 3 重度持續(xù) 糖皮質(zhì)激素吸入 1000ug d 規(guī)律吸入或口服 2受體激動劑或茶堿控釋片 聯(lián)用