基本公共衛(wèi)生服務健康體檢表.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)，請 聯(lián)系網(wǎng)站刪除基本公共衛(wèi)生服務健康體檢表體檢日期年 月 日責任醫(yī)生特殊人群分類1、65歲以上老年人 2、高血壓 3、糖尿病 4、重型精神病 5、其他_基本 情況姓名性別年齡家庭住址健康卡號聯(lián)系電話身份證號碼癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)Kg/m2老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽(咸適中淡) 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 ( 支/每天) 飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天( 兩/天) 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作查體皮膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 腹部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L現(xiàn)存主要健康問題1、 2、 3、 4、無 主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456健康評價1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導 1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉(zhuǎn)