肝性腦病本科班.ppt

第十六章肝性腦病 肝性腦病概念 肝性腦病 hepaticencephalooathy HE 也稱(chēng)肝性昏迷是嚴(yán)重肝病引起的 以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥 其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙 行為異常和昏迷 門(mén)體分流性腦病則強(qiáng)調(diào)門(mén)脈高壓 肝門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在 從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝臟流入體循環(huán) 是腦病發(fā)生的主要機(jī)制 病因 肝性腦病 大部分是由各型肝硬化引起的 也可由門(mén)體靜脈分流手術(shù)引起 小部分見(jiàn)于重癥病毒性肝炎 暴發(fā)性肝功能衰竭等 還可見(jiàn)于原發(fā)性肝癌 妊娠期急性脂肪肝等病癥 肝性腦病 尤其是門(mén)體分流性腦病 常見(jiàn)的誘因上消化道出血 大量排鉀性利尿劑 放腹水 高蛋白飲食 安眠鎮(zhèn)靜劑 麻醉藥 便秘 感染 大手術(shù)等 發(fā)病機(jī)制 肝性腦病的發(fā)病主要是因肝細(xì)胞功能衰竭 使得來(lái)自腸道的毒性產(chǎn)物不能有效清除 例如 存在門(mén)腔靜脈之間有手術(shù)或自然形成的側(cè)枝分流 這些腸道毒物可繞過(guò)肝臟經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán) 致其在體內(nèi)儲(chǔ)積 這些毒物可透過(guò)血腦屏障 導(dǎo)致大腦功能紊亂 肝性腦病的發(fā)生 主要有以下幾種學(xué)說(shuō) 氨中毒學(xué)說(shuō) 氨的形成和代謝 氨的來(lái)源 腸道產(chǎn)生的氨 體內(nèi)蛋白質(zhì)水解后產(chǎn)生的氨 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的氨 骨骼肌心肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)氨 氨與pH 氨在腸道的吸收主要以NH3彌散進(jìn)入腸黏膜 NH3有毒性 且能透過(guò)血腦屏障 NH4 呈鹽類(lèi)形式存在 相對(duì)無(wú)毒 不能透過(guò)血腦屏障 NH3與NH4 的互相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響 OH NH3NH4 H 當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH 6時(shí) NH3大量彌散入血 pH 6時(shí) 則NH4 從血中轉(zhuǎn)移至腸腔 隨糞便排出 腎小管濾液呈堿性時(shí) 大量NH3被吸收入腎靜脈 使血氨升高 呈酸性時(shí) 氨大量進(jìn)入腎小管腔與酸結(jié)合 并以銨鹽形式隨尿排出體外 這是腎臟排泄強(qiáng)酸的重要方式 機(jī)體清除氨的主要途徑 在肝臟中經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?腦等在ATP供能條件下 利用和消耗氨合成谷氨酸及谷氨酰胺 腎是排氨的主要場(chǎng)所 以NH4Cl的形式排除大量的氨 可從肺部呼出部分氨 肝性腦病時(shí)血氨增高的原因 血氨增高的主要原因是氨生成過(guò)多或 和 代謝清除過(guò)少 攝入過(guò)多的含氮食物或藥物 或上消化道出血 每100ml血液含20g左右蛋白質(zhì) 低鉀性堿中毒低血鉀癥時(shí) 尿鉀排出減少而氫離子排出 致代謝性堿中毒 促使NH3透過(guò)血腦屏障 腦細(xì)胞產(chǎn)生毒害 低血容量與缺氧易致腎前性氮質(zhì)血癥 血氨 便秘有利于毒物的吸收 感染增加組織分解 血氨 腸細(xì)菌生長(zhǎng)活躍 產(chǎn)氨 低血糖腦能量 腦內(nèi)去氨活動(dòng) 其他鎮(zhèn)靜催眠藥 抑制呼吸中樞 缺氧 麻醉 肝 腦 腎負(fù)擔(dān)加重 影響氨中毒的因素 低鉀性堿中毒 攝入氨過(guò)多 低血容量及缺氧 便秘 感染 低血糖 鎮(zhèn)靜 安眠 麻醉藥等 氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 抑制丙酮酸脫氫酶活性 影響乙酰輔酶A的生成 干擾腦三羧酸循環(huán) 氨與 酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸 谷氨酸又與氨結(jié)合成谷氨酰胺 其間消耗大量輔酶 ATP及 酮戊二酸和谷氨酸 酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物 缺少則使大腦細(xì)胞供能不足 谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 由于合成谷氨酰胺消耗谷氨酸 使之減少 則導(dǎo)致大腦抑制增加 氨可干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na K ATP酶的活性 破壞血腦屏障的完整性 臨床表現(xiàn) 亞臨床或隱性肝性腦病 subclinicalorlatentHE 一般指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常 僅能用精細(xì)的智力實(shí)驗(yàn)和 或電生理檢測(cè)才能作出診斷的肝性腦病 有人將此期列為0期 須注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療 肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因?yàn)樵懈尾〉男再|(zhì) 肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而不相一致 例如 急性肝性腦病 慢性肝性腦病 觀察腦病的動(dòng)態(tài)變化 有利于早期診斷 處理及分析療效 輔助檢查 血氨 EEG 影像學(xué)檢查 CT可見(jiàn)腦水腫 腦萎縮 誘發(fā)電位 由于0期肝腦的早期診斷 可分為視覺(jué)誘發(fā)電位 VEP 體感誘發(fā)電位 SEP 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 AEP 三種 其中以VEP較敏感 準(zhǔn)確 心理智能測(cè)驗(yàn) 數(shù)字連接試驗(yàn) 聽(tīng)覺(jué)連續(xù)反應(yīng)時(shí)間實(shí)驗(yàn) 診斷和鑒別診斷 肝性腦病主要診斷依據(jù) 嚴(yán)重肝病和 或廣泛門(mén)體側(cè)枝循環(huán) 精神紊亂 昏睡或昏迷 有明顯的肝性腦病的誘因 明顯的肝功能損害或血氨增高 撲翼樣震顫和典型的EEG改變有重要參考價(jià)值 鑒別診斷 以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病極易被誤診為精神病 肝性昏迷還應(yīng)與其他疾病引起的昏迷相鑒別 詳細(xì)追問(wèn)肝病病史 檢查肝脾大小 肝功能 血氨 EEG等項(xiàng) 有利于診斷與鑒別診斷 肝性腦病的治療 消除誘因 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 限制蛋白質(zhì)的攝入 嚴(yán)重肝腦應(yīng)暫停蛋白質(zhì)的攝入 食物以糖類(lèi)為主 昏迷者應(yīng)鼻飼或靜脈給糖 供熱量 6700J d 足量維生素 神志清醒后可逐步增加蛋白質(zhì) 但限于40 60g d 植物蛋白適用于肝腦患者 清潔及酸化腸道 用生理鹽水或弱酸性溶液 稀醋酸液 灌腸 或口服或鼻飼25 硫酸鎂30 60ml導(dǎo)瀉 籍以清除腸道內(nèi)積食 積血或其他含氮物質(zhì) 減少氨等毒物經(jīng)腸道的吸收 酸化腸道有利于NH3變?yōu)镹H4 而自腸道排出 乳果糖或乳山梨醇 乳糖均可選用 抑制腸道細(xì)菌 甲硝唑0 2 4 日口服 或新霉素2 4g d 口服 須注意腎功能情況 氨芐青霉素對(duì)抑制腸道分解蛋白質(zhì)的產(chǎn)氨菌的繁殖有良效 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除 糾正氨基酸代謝的紊亂 降氨藥 谷氨酸鹽 精氨酸 乙酰谷酰胺等 糾正氨基酸比例失調(diào) 應(yīng)用以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液 氟馬西尼 flumazenil 其他 糾正水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào) 保護(hù)腦細(xì)胞功能 保持呼吸道通暢 防治腦水腫 防治出血傾向 腹膜或血液透析 其他