（醫(yī)學(xué)課件）護(hù)理程序的臨床運(yùn)用

護(hù)理程序的臨床運(yùn)用 1 護(hù)理程序的臨床運(yùn)用 第一部分護(hù)理程序概述 第二部分護(hù)理程序的五大步驟 2 第一部分概述 一 護(hù)理程序的概念 1 程序 是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng) 2 護(hù)理程序 3 護(hù)理程序 nursingprocess 是一種系統(tǒng)地 科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法 是一個(gè)持續(xù)的 循環(huán)的 動(dòng)態(tài)的過程 4 第二部分 護(hù)理程序的步驟 5 護(hù)理程序五步之間的關(guān)系 評(píng)估收集資料分析整理資料 診斷提出護(hù)理診斷 計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施 評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃 實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料 6 NursingAssessment 定義 指護(hù)士有目的地 有計(jì)劃地 系統(tǒng)地 收集資料 并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的過程 目的 明確護(hù)理對(duì)象所要解決的護(hù)理問題或護(hù)理需要 評(píng)估 7 收集資料 1 目的 為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù) 為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù) 為護(hù)理評(píng)價(jià)提供依據(jù) 為護(hù)理科研積累資料 8 2 資料的分類主觀資料 是人的主觀感受 是患者對(duì)其所經(jīng)歷的感覺 思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述 客觀資料 是護(hù)士通過觀察 體檢 借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料 舉例 收集資料 9 我胸口悶頭暈解稀便每日2次血壓120 80mmhg我擔(dān)心病治不好 請(qǐng)判斷哪些是主觀資料 哪些是客觀資料 10 3 資料的來源直接來源 病人間接來源 病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn) 收集資料 11 4 資料的內(nèi)容一般資料 床號(hào) 姓名 性別 住院號(hào)等 現(xiàn)病史 患者主訴 主要癥狀的特點(diǎn) 病因 診療過程 二便情況等 既往健康狀況 既往史 過敏史等 護(hù)理體檢 T P R BP等客觀資料 心理狀況 心理是否健康 情緒是否穩(wěn)定 社會(huì)狀況 與同事 朋友關(guān)系如何 社會(huì)支持系統(tǒng)如何 收集資料 12 5 收集資料的方法觀察法交談法 正式交談非正式交談護(hù)理體檢查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn) 病歷 醫(yī)療護(hù)理記錄等 收集資料 13 觀察法的方法 視 精神狀態(tài) 面部表情 衣食住行的一般狀況等聽 呼吸 咳嗽 喘息 嘔吐 痰鳴音等觸 脈搏 腫塊大小 皮膚的溫度 濕度 彈性等嗅 通過護(hù)士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味 14 正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談 例如入院后的采集病史 15 非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談 16 整理與分析資料 分析與核實(shí)記錄資料 17 是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí) 1 一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料 如患者說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料 2 缺乏客觀資料支持的可疑資料 復(fù)查核實(shí) 18 1 找出異常2 找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素 分析 19 資料的記錄 所記錄的資料要反映事實(shí) 避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清 無法衡量的詞語資料記錄應(yīng)清晰 簡潔 正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 避免錯(cuò)別字 20 病人訴 我從沒有象現(xiàn)在這么疼過 病人劇烈疼痛 根據(jù)長海痛尺評(píng)分為8 9分 病人訴 大便正常 大便每日一次 黃軟便 無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩 早 中 晚各2兩 21 護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護(hù)合作性問題 護(hù)理診斷 22 一 護(hù)理診斷的定義 是關(guān)于個(gè)體 家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題 生命過程的反應(yīng)作出的一種臨床判斷 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ) 這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé) 23 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 24 護(hù)理診斷的分類 1 現(xiàn)存的護(hù)理診斷 書寫護(hù)理診斷時(shí)用PSE公式 2 潛在的 有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 書寫診斷時(shí)用PE公式 3 健康的護(hù)理診斷 書寫護(hù)理診斷時(shí)只有P 注 P 健康問題S 癥狀或體征E 原因 25 護(hù)理診斷的名稱分為 現(xiàn)存的 是對(duì)個(gè)人 家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述 如 便秘 焦慮 體溫過高 進(jìn)食自理缺陷 疼痛 恐懼 26 有 危險(xiǎn)的 是對(duì)一些易感的個(gè)人 家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述 目前雖然沒有發(fā)生問題 但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問題 因此 有 危險(xiǎn)的 的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性 如 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 有感染的危險(xiǎn) 有外傷的危險(xiǎn) 有父母不稱職的危險(xiǎn) 護(hù)理診斷的名稱分為 27 健康的 是對(duì)個(gè)人 家庭或社區(qū)有潛力或提高健康水平的狀態(tài) 如 執(zhí)行治療方案有效 母乳喂養(yǎng)有效 潛在的精神健康增強(qiáng) 護(hù)理診斷的名稱分為 28 三部分陳述法 PES公式 P S E P 護(hù)理診斷的名稱 Problem E 相關(guān)因素 Etiology S 癥狀或體征 Symptom 多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 例 體溫過高 T39 面色潮紅 皮膚發(fā)熱 與肺部感染有關(guān)例 氣體交換受損 紫紺 呼吸困難 與阻塞性肺氣腫有關(guān) 29 二部分陳述 二部分陳述 二段式陳述 用于現(xiàn)存的 潛在的護(hù)理診斷 P E 例 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)例 有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈有關(guān) 30 一部分陳述 一部分陳述 一段式陳述 多用于健康的護(hù)理診斷 P 例 母乳喂養(yǎng)有效 31 五 護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題 使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷 一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問題 要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素 勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素 知識(shí)缺乏 的陳述知識(shí)缺乏 缺乏 方面的知識(shí) 應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的 避免引起法律糾紛 32 書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng) 避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動(dòng)無耐力 與活動(dòng)后心慌 氣短有關(guān)P 活動(dòng)無耐力 S 活動(dòng)后心慌 氣短 呼吸困難 E 與心肌大面積梗死導(dǎo)致氧的供需不足有關(guān) 33 六 醫(yī)護(hù)合作性問題 潛在的并發(fā)癥 PC 例 潛在并發(fā)癥 過敏性休克注 合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的 需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥 是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題 注 并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題 34 表4 1護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別 以冠心病為例 項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式胸痛 與心肌缺血潛在并發(fā)癥 心律失常缺氧有關(guān)PC預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期不需要確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo) 作為評(píng)價(jià)護(hù)理因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍效果的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)能單獨(dú)解決的問題護(hù)理措施減輕 消除 預(yù)防預(yù)防 監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛 促進(jìn)健康 觀察病情的變化 為診斷治療提供信息 35 排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性 可將護(hù)理診斷分為三類 首優(yōu)問題 中優(yōu)問題 次優(yōu)問題首優(yōu)問題 威脅病人生命 需要立即去解決的問題 可有幾個(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在 中優(yōu)問題 不直接威脅病人生命 但可導(dǎo)致病人生理 情緒上的變化次優(yōu)問題 非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題 36 護(hù)理診斷排列順序舉例 清理呼吸道無效 首優(yōu) 體溫過高 首優(yōu) 自理缺陷 中優(yōu) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 中優(yōu) 營養(yǎng)失調(diào) 高于機(jī)體需要量 次優(yōu) 37 護(hù)理診斷排序時(shí)的注意事項(xiàng) 1 按Maslow需要層次論排序 從低到高 2 排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求 優(yōu)先解決病人的迫切需要 分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系3 次序不是固定不變的 首優(yōu)問題可能變成中優(yōu)問題 中優(yōu)問題也可能變成次優(yōu)問題 次優(yōu)問題也可以隨著病情的變化變成首優(yōu)問題 一切依據(jù)病人的病情而定 4 目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥 出血有感染的危險(xiǎn) 與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)5 可同時(shí)解決幾個(gè)問題 把主要精力放在首優(yōu)問題上 38 制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理目標(biāo) 經(jīng)過護(hù)理評(píng)估 得出護(hù)理診斷后 接下來就是制定護(hù)理計(jì)劃 確定護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理計(jì)劃各科室都有標(biāo)準(zhǔn)模板 這里不多講了 下面主要談一下護(hù)理目標(biāo)的制定 護(hù)理目標(biāo)分為 短期目標(biāo) 一周內(nèi)能達(dá)到 長期目標(biāo) 需較長時(shí)間 需通過若干個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn) 39 如何制訂護(hù)理目標(biāo) 行為知識(shí)缺乏 缺乏自我注射胰島素的知識(shí)目標(biāo) 病人能自我注射胰島素功能活動(dòng)無耐力 與病后長期臥床有關(guān)目標(biāo) 病人行走100米不覺心悸 氣短 40 舉例 詳細(xì)說明 一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘 與痔瘡致排便疼痛有關(guān)目標(biāo) 病人能夠1 說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素2 學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法3 自訴在排便時(shí)疼痛減輕4 保證每1 2天排便一次 41 1 針對(duì)性 護(hù)理措施只能針對(duì)一個(gè)目標(biāo) 一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可通過幾項(xiàng)護(hù)理措施來實(shí)現(xiàn) 2 可行性 具體明確可行 結(jié)合病人的身心狀態(tài) 護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療科學(xué)依據(jù)設(shè)備情況來制定 3 安全性 保證病人安全 使病人樂于接受4 合作性 有些措施需要與其他醫(yī)務(wù)人員及病人協(xié)商取得合作5 差異性 針對(duì)不同的護(hù)理對(duì)象 護(hù)理措施應(yīng)因人而異6 科學(xué)性 應(yīng)有科學(xué)依據(jù) 制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng) 42 護(hù)理評(píng)價(jià)何時(shí)進(jìn)行 連續(xù)評(píng)價(jià)定期評(píng)價(jià)終末評(píng)價(jià) 43 一 評(píng)價(jià)的步驟 一 收集資料 二 對(duì)比標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn) 三 重審護(hù)理計(jì)劃 1 停止2 修訂3 刪除4 增加 44 如