胸膜間皮瘤的診治新進(jìn)展ppt課件

惡性胸膜間皮瘤malignantpleuralmesothelioma MPM 沈陽市第四人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科李雯君 源自胸膜間皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤在胸膜表面呈彌漫性生長 1 2 胸膜 腹膜 心包膜 睪丸鞘膜 1 惡性程度高 2 早期診斷困難 3 尚無確切有效的治療手段 流行病學(xué) 男性發(fā)病率高于女性 50 60歲是發(fā)病高峰 潛伏期時間長 發(fā)病率不斷上升 2010 2020年達(dá)高峰 致病因素 石棉 首次接觸石棉至MPM發(fā)病 通常需要20年 65年 石棉暴露史 青石棉致癌作用最強(qiáng)鐵石棉溫石棉尚不清 非石棉因素 1 礦物纖維 沸石礦物 鎳 二氧化硅 鈹放射線有機(jī)化合物 聚胺基甲基乙酯 黃霉屬物 黃曲霉素B1相關(guān)復(fù)合物 氧化乙烯N 甲基 N 亞硝基脲類 3 甲基膽蒽 甲基亞硝脲 1 硝基 5 6 二氫尿嘧啶 乙烯雌酚 石油 液態(tài)石蠟 非石棉因素 2 病毒 禽白血球增生病毒 猿病毒慢性炎癥 復(fù)發(fā)性肺部感染 結(jié)核性胸膜炎 復(fù)發(fā)性憩室炎 家族性地中海熱職業(yè)暴露 鞋 皮革 紡織廠工人 石化工人 石匠或職業(yè)暴露于銅 鎳 橡膠 玻璃纖維和粉末致癌輔劑 3 甲基膽蒽 石棉 N 甲基 N 亞硝脲 石棉遺傳因素 遺傳學(xué) 土耳其Cappodocian區(qū)域顯示了MPM的遺傳易感性易感家族中50 死于MPM常染色體顯性遺傳染色體1p 3p 9p和6q缺失 22號染色體缺失 病理 WHO 2004 惡性上皮樣 1 惡性上皮樣 2 惡性上皮樣 3 惡性肉瘤樣 雙相性 項(xiàng)目MPM腺癌 positive positive 粘液卡紅3 550 60PAS偶60奧辛蘭30 50罕見 hyaluronidasedigestion 與腺癌鑒別 超微結(jié)構(gòu) 免疫組化 免疫組化 鑒別腺癌與間皮瘤的抗體 腺癌間皮瘤細(xì)胞角蛋白 cytokeratinCK 波形蛋白 Vimentin 癌胚抗原 CEAM7072 LeuM1 B72 3 Ber Ep4 鈣網(wǎng)膜蛋白 Calretinin CK5 HBME 1 血小板調(diào)節(jié)素 TM 上皮膜抗原 EMA 分泌成分 人胎盤產(chǎn)乳素 Lewisbloodgroupantigen 血小板調(diào)節(jié)素 ThrombomodulinTM 在內(nèi)皮細(xì)胞 間皮細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 室管膜細(xì)胞 緘默細(xì)胞陽性 EMA間皮瘤以胞膜陽性為主 腺癌以胞漿陽性為主 惡性胸膜間皮瘤與肺腺癌的免疫組化比較 CK7 CK5 6 TTF 1 Vim E ca EGFR P53 BCL 2 D2 40 MC CK7 細(xì)胞角蛋白 許多腺上皮及移行上皮中的一種堿性角蛋白 CK7通常在下列腺癌中表達(dá) 1 肺2 乳腺3 卵巢 漿液性和粘液性腫瘤 4 子宮頸腫瘤5 膽管上皮和膽管癌6 膀胱移行細(xì)胞癌 CK5 CK6 分子量為58KD和56KD的角蛋白 存在于鱗狀上皮 導(dǎo)管上皮的基底細(xì)胞 肌上皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞 腺上皮不表達(dá)用于鱗癌和腺癌別 間皮瘤和腺癌的鑒別導(dǎo)管上皮良惡性增生的鑒別 TTF 1 甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 1 在肺癌中的表達(dá) 75 的肺非小細(xì)胞癌 NSCLCs 陽性表達(dá) 腺癌 ACs 明顯高于鱗癌 SCC 90 以上的原發(fā)性小細(xì)胞肺癌 SCLC 表達(dá)陽性 TTF 1在非小細(xì)胞肺癌 NSCLCs 陽性表達(dá)強(qiáng)度與病人的預(yù)后成呈負(fù)相關(guān) 可作為一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo) 肺的典型性類癌 TCS 均為陰性 表明小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌可能有一個不同于TCS的共同起源的理論 Vim 波紋蛋白 Vimentin 一種細(xì)胞中間絲蛋白抗體 在多數(shù)軟組織腫瘤均可表達(dá) 但纖維細(xì)胞較明顯 在一些上皮性腫瘤也有陽性反應(yīng) 常用作間葉源與上皮源腫瘤的第一線鑒別抗體 E Ca E鈣粘附蛋白 介導(dǎo)細(xì)胞間粘連作用的跨膜糖蛋白 其功能喪失引起細(xì)胞之間連接的破壞 主要用于腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移方面的研究 EGFR 表皮生長因子受體 研究表明在許多實(shí)體腫瘤中存在EGFR的高表達(dá)或異常表達(dá) EGFR與腫瘤細(xì)胞的增殖 血管生成 腫瘤侵襲 轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān) EGFR的過表達(dá)在惡性腫瘤的演進(jìn)中起重要作用 膠質(zhì)細(xì)胞 腎癌 肺癌 前列腺癌 胰腺癌 乳腺癌等組織中都有EGFR的過表達(dá) P53 腫瘤抑制基因 突變型P53蛋白穩(wěn)定表達(dá) P53蛋白陽性表明腫瘤預(yù)后差 bcl 2 這種蛋白抑制細(xì)胞凋亡 免疫組化表達(dá)1 通常套區(qū) mantlezone 的小B淋巴細(xì)胞和許多T細(xì)胞表達(dá)bcl 22 bcl 2常在t 14 18 q32 q21 染色體易位所致的濾泡性淋巴瘤中過表達(dá) 可在85 的濾泡性淋巴瘤和20 的染色體易位t 14 18 所致的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤中檢測到 也可在無染色體易位的淋巴瘤中表達(dá) 3 可在胸腺表達(dá) 髓質(zhì)細(xì)胞多見 皮質(zhì)細(xì)胞少見4 在正常乳腺上皮細(xì)胞中呈強(qiáng)染色 而在正常乳腺外周基質(zhì)細(xì)胞中僅部分細(xì)胞被染色 通常在乳腺癌中呈陽性反應(yīng) 尤其是老年患者 低級別 腫瘤體積小或雌孕激素受體陽性者 隨著腫瘤進(jìn)展表達(dá)呈減少的趨勢 他莫昔芬 Tamoxifen 可以減少這種表達(dá) 導(dǎo)管內(nèi)原位癌通常為陰性表達(dá) 1 35陽性 肺和胃腸道腫瘤很少陽性 D2 40 首次是作為淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞特異性標(biāo)記物應(yīng)用于腫瘤淋巴管形成的研究 D2 40對間皮瘤的診斷和鑒別診斷也有重要價值 據(jù)報(bào)道80 100 上皮樣間皮瘤細(xì)胞D2 40胞質(zhì)和膜陽性 盡管calretinin是間皮分化比較特異的標(biāo)記物 但二者聯(lián)合應(yīng)用可提高惡性間皮瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別 因后者D2 40表達(dá)陰性 早期研究認(rèn)為D2 40在診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性非常低 但近來一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)podoplanin D2 40在肉瘤樣間皮瘤診斷中的敏感性高于calretinin D2 40可在72 11 14 肉瘤樣間皮瘤中表達(dá) 其診斷肉瘤樣間皮瘤的敏感性和特異性分別為86 和96 MC 間皮細(xì)胞 主要分布于間皮細(xì)胞中 其他腺上皮一般不表達(dá) 主要用于惡性間皮瘤的診斷 在鑒別診斷時 惡性間皮瘤的MC陽性部位應(yīng)為胞膜 而其他腺癌多為胞漿陽性 國際惡性胸膜間皮瘤TNM分期系統(tǒng) 國際惡性胸膜間皮瘤TNM分期組合 臨床表現(xiàn)及體征 常見癥狀胸痛呼吸困難體重降低其他癥狀咳嗽 聲嘶發(fā)熱 盜汗95 的患者出現(xiàn)胸腔積液體征呼吸音降低或消失單側(cè)胸腔的 固定 呈 冰凍胸 胸廓運(yùn)動受限 影像學(xué)檢查 大量胸腔積液胸膜增厚包繞肺組織胸膜處有多個大腫塊肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié) 縱隔淋巴結(jié)腫大肺不張氣胸胸壁結(jié)節(jié) 胸壁結(jié)節(jié) 胸膜大腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大 胸腔積液 肺內(nèi)結(jié)節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查 14 15 病人半胱氨酸升高 顯示葉酸缺乏12 VB12缺乏32 B6缺乏60 90 血小板增多 大于40萬 貧血LDH升高 診斷 一 病史胸部CTMRI優(yōu)于胸CT 能清楚顯示被胸水掩蓋的MPM 縱隔 膈肌及膈下腹膜受累情況PET有利TNM分期 診斷 二 胸膜活檢胸水特點(diǎn) 粘稠 血性 比重高 蛋白含量高 乳酸脫氫酶及其同功酶增高 大量增生間皮細(xì)胞 找到間皮瘤細(xì)胞 胸腔鏡 治療模式 腫瘤的綜合治療包括外科 放療和化療的綜合治療 外科治療基于目的不同主要有三大類 控制胸水 多種模式治療前的減瘤等 放療 調(diào)強(qiáng)適形放療的初步臨床研究結(jié)果是取得令人鼓舞的 但仍需前瞻性的臨床對照研究 不能切除的病人可以考慮化療 培美曲塞 順鉑尚在探索的治療模式 胸膜內(nèi)光動力療法photodynamictherapy PDT 基因和免疫治療尚無III期的臨床研究 胸水的處理反復(fù)引流 胸腔內(nèi)注藥 胸腔內(nèi)的熱灌注化療等 治療模式 外科治療 MPM中約10 15 可手術(shù)腫物局限外科手術(shù)切除術(shù)后5年生率15 手術(shù)方法胸膜剝脫術(shù) 胸膜外肺切除術(shù)術(shù)后生存6 7 21個月上皮型間皮瘤 手術(shù) 放療 胸腔內(nèi)化療 中位生存15個月 2年生存率41 放射治療 MPM進(jìn)展期因腫塊引起的癥狀早期胸穿刺部位胸部手術(shù)疤痕 ClicktoaddtextClicktoaddtextClicktoaddtextClicktoaddtextClicktoaddtextClicktoaddtext ClicktoaddtextClicktoaddtextClicktoaddtextClicktoaddtextClicktoaddtextClicktoaddtext 只接受支持治療 中位生存期6 7個月 單藥化療 有效率0 3 9 中位生存期6 8個月 化學(xué)治療 化學(xué)治療MPM的突破 吉西他濱 健擇 順鉑培美