（醫(yī)學(xué)課件）乳腺疾病超聲診斷及BI-RADS分級

乳腺疾病超聲診斷 1 乳腺解剖 中央部 乳頭乳頭周圍色深的區(qū)域 乳暈乳房內(nèi)含有蜂窩狀脂肪組織和15 20個乳房小葉每個小葉有一總導(dǎo)管 輸乳管 以乳頭為中心呈放射狀排列 至乳頭的基底部呈壺腹樣膨大 輸乳竇 在乳頭尖端處變細 輸乳孔 開口于乳頭胸部的淺筋膜包裹整個乳房 乳腺囊乳腺囊伸入各小葉之間形成小葉間隔 乳房懸韌帶或庫柏氏 Cooper s 韌帶 2 正常乳腺解剖 A 導(dǎo)管B 小葉C 輸乳管D 乳頭E 脂肪F 胸大肌G 胸壁 肋骨A 正常導(dǎo)管上皮細胞B 基底膜C 導(dǎo)管腔 3 正常乳腺超聲聲像圖 S 表皮層C Cooper韌帶F 脂肪G 腺體組織D 導(dǎo)管RF 乳腺后脂肪P 緊貼胸肌的回聲線 4 乳腺增生癥 病理 臨床表現(xiàn)乳腺增生癥是非炎癥非腫瘤的乳腺良性疾病 名稱很多 如囊性增生癥 囊性乳腺病 乳腺小葉增生病 乳腺腺病等 多見于30 40歲婦女 由于卵巢功能發(fā)生紊亂 黃體素分泌減少 雌激素相對增多 而引起的乳腺的導(dǎo)管及小葉上皮隨月經(jīng)周期而發(fā)生增生及復(fù)原 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)來潮前3 4天 乳房一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)間歇性脹痛 捫及多個大小不等的結(jié)節(jié) 有壓痛 月經(jīng)過后 癥狀緩解 5 乳腺增生癥 超聲表現(xiàn)乳腺增生癥的超聲表現(xiàn)為兩側(cè)乳腺輕度對稱性增大 腺體結(jié)構(gòu)紊亂 回聲彌漫性增強 分布不均 呈條樣或斑片樣改變 當(dāng)形成囊性擴張時 乳腺內(nèi)部可見大小不等的結(jié)節(jié)狀低回聲或囊腫 6 單純小葉增生型 單純小葉增生型 乳腺腺體層邊緣欠平整 腺體層厚度可正常 局部可輕度增厚 約1 0 1 5cm 腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)稍紊亂 回聲增強 分布欠均勻 未見明顯的結(jié)節(jié)狀表現(xiàn) 7 纖維腺病增生型 纖維腺病增生型 乳腺腺體層邊緣不平整 呈波狀或山峰狀起伏 腺體層厚度明顯增加 約1 5 2 0cm 腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)較紊亂 回聲分布不均勻 高回聲區(qū)夾雜不規(guī)則低回聲區(qū) 可呈粗網(wǎng)狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)表現(xiàn) 8 纖維化增生型 纖維化增生型 乳腺腺體層邊緣不平整 呈波狀或山峰狀起伏 腺體層厚度明顯增加 局部可超過2 0cm 腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂 回聲增強 分布不均勻 可見粗大的高回聲團塊 光斑及少量低回聲區(qū) 呈結(jié)節(jié)狀或簇狀結(jié)構(gòu)表現(xiàn) 局部回聲更為雜亂 似呈瘤樣 但其無包膜 境界不清 內(nèi)部未見明顯血流 后方可見回聲衰減 9 乳腺增生伴囊腫 另外 乳腺增生病的超聲檢查中可見一種特殊的表現(xiàn) 即于腺體中分布散在的小無回聲區(qū) 呈囊腫樣或短管狀 其后方回聲增強 這種囊性變表現(xiàn)可見于各種類型的增生中 系乳腺小葉小管及末梢導(dǎo)管高度擴張潴留而致 10 急性乳腺炎 病理 臨床表現(xiàn)急性乳腺炎是乳腺急性化膿性感染 多為產(chǎn)后哺乳期婦女 往往發(fā)生在產(chǎn)后3 4周 發(fā)病原因主要為乳汁淤積和細菌入侵 發(fā)病初期表現(xiàn)為乳房疼痛 局部紅腫 發(fā)熱 后在短期內(nèi)形成膿腫 常伴有腋窩淋巴結(jié)腫大 11 急性乳腺炎 超聲表現(xiàn)聲像圖表現(xiàn)為腺體增厚 內(nèi)部回聲不均 邊界不規(guī)則 模糊不清 回聲增強 形成不均質(zhì)增強團塊 如形成膿腫 內(nèi)部可見不規(guī)則的無回聲區(qū) 邊界厚而不光滑 時間長者形成強弱不均的鑲嵌樣改變 CDFI示腫塊周邊及內(nèi)部呈點狀散在血流信號 12 左乳內(nèi)側(cè)見一低回聲區(qū) 邊界欠清 形態(tài)不規(guī)則周邊彩色血流信號豐富 急性乳腺炎超聲聲像圖 13 左乳膿腫超聲聲像圖 14 乳腺囊腫聲像圖 邊清壁薄的無回聲團塊后方回聲增強側(cè)方聲影 15 US 右乳外下混合回聲團塊邊界清 形態(tài)尚規(guī)則周邊見點狀彩色血流 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤聲像圖 16 乳腺纖維腺瘤 病理 臨床表現(xiàn)乳腺纖維腺瘤是乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮組織增生所形成的良性腫瘤 與雌激素過多刺激有關(guān) 常見于年青婦女 臨床上一般沒有明顯癥狀 纖維瘤好發(fā)于乳房外上象限 有包膜 呈卵圓形 表面光滑 質(zhì)地堅韌 邊界清楚 與皮膚及周圍組織沒有粘連 觸之有滑動感 切面色灰白 有光亮 肉眼常見到許多排列不整齊的裂隙 17 乳腺纖維腺瘤 超聲表現(xiàn)聲像圖特征表現(xiàn)為腫瘤呈圓形或橢圓形 瘤體較大時呈分葉狀 邊界光滑完整 大部分有包膜 部分腫瘤周邊缺乏清晰的界面 內(nèi)部呈低回聲 多數(shù)較均勻 腫瘤后方多數(shù)回聲增強 有側(cè)方聲影 CDFI多數(shù)無血流或少血流型 18 US 右乳內(nèi)上低回聲結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則 邊界清晰周邊見少量彩色血流測及低阻小動脈頻譜 乳腺纖維腺瘤聲像圖 19 乳腺纖維腺瘤聲像圖 US 左乳上方低回聲團塊形態(tài)規(guī)則 邊界清晰內(nèi)部見少量彩色血流 20 US 右乳外側(cè)低回聲團塊形態(tài)不規(guī)則 呈分葉狀周邊見少量彩色血流 乳腺纖維腺瘤聲像圖 21 US 右乳內(nèi)上偏高回聲團塊邊界包膜欠清形態(tài)尚規(guī)則 右乳脂肪瘤聲像圖 22 乳腺癌概述 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一 其發(fā)病率呈明顯上升趨勢發(fā)病年齡多在40 60歲 其病因仍不太清楚乳腺癌的治療方法和預(yù)后主要取決于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷乳腺腫瘤血管在診斷 判斷預(yù)后 了解術(shù)前化療效果等方面有重要的作用 23 乳腺癌 病理 臨床表現(xiàn)乳腺癌是乳腺導(dǎo)管上皮及末梢導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤 據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計 除子宮癌外 乳腺癌占女性惡性腫瘤的第二位 大多發(fā)生40 60歲 絕經(jīng)期前后的婦女 早期表現(xiàn)為無痛 單發(fā)的小腫塊 質(zhì)硬 表面不光滑 與周圍組織分界不清 在乳房內(nèi)不易被推動 乳腺癌逐漸增大 侵入Cooper韌帶 腫塊處皮膚往往有凹陷 隨著腫瘤逐漸增大 可出現(xiàn)乳房縮小 變硬 腋下淋巴結(jié)腫大 連結(jié)成硬結(jié) 晚期 腫瘤侵入胸大肌 與之固定 并與皮下組織廣泛粘連 形成 桔皮樣 外形 并且發(fā)生潰破 24 酒窩征 乳腺癌時 如癌塊侵入Cooper s韌帶 使此韌帶收縮而失去彈性 可導(dǎo)致癌塊表面皮膚凹陷 稱 酒窩征 25 桔皮癥 乳腺癌累及乳房淺淋巴管網(wǎng)時 可導(dǎo)致所屬范圍的淋巴回流受阻 發(fā)生淋巴水腫 由于皮膚在毛囊處與皮下組織連結(jié)緊密 可見毛囊處出現(xiàn)很多點狀凹陷 呈 桔皮樣 改變 26 導(dǎo)管原位癌DuctalCarcinomainsitu DCIS A 導(dǎo)管B 小葉C 輸乳管竇D 乳頭E 脂肪F 胸大肌G 胸壁 肋骨A 正常導(dǎo)管細胞B 導(dǎo)管癌細胞C 基底膜D 導(dǎo)管腔 27 浸潤性導(dǎo)管癌InvasiveDuctalCarcinoma A 導(dǎo)管B 小葉C 輸乳管竇D 乳頭E 脂肪F 胸大肌G 胸壁 肋骨A 正常導(dǎo)管細胞B 導(dǎo)管癌細胞突破基底膜C 基底膜 28 浸潤性小葉癌InvasiveLobularCarcinoma ILC A 導(dǎo)管B 小葉C 輸乳管D 乳頭E 脂肪F 胸大肌G 胸壁 肋骨A 正常細胞B 小葉癌細胞突破基底膜C 基底膜 29 血管和淋巴管的侵犯VascularandLymphaticInvasion A 血管B 淋巴管A 正常導(dǎo)管細胞B 癌細胞C 基底膜D 淋巴管E 血管F 乳腺組織 30 腋窩淋巴結(jié)AxillaryLymphNodes A 胸大肌B 腋窩淋巴結(jié) C 腋窩淋巴結(jié) D 腋窩淋巴結(jié) E 鎖骨上淋巴結(jié)F 乳內(nèi)淋巴結(jié) 31 WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類 2003 1上皮性腫瘤 浸潤性導(dǎo)管癌 非特殊性 浸潤性小葉癌 小管癌 浸潤性篩狀癌 髓樣癌 黏液癌和其他伴豐富黏液的腫瘤 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 浸潤性乳頭狀癌 浸潤性微乳頭狀癌 大汗腺癌 化生性癌 富于脂質(zhì)的癌 分泌性癌 嗜酸細胞癌 腺樣囊性癌 腺泡細胞癌 富于糖原的透明細胞癌 皮脂腺癌 炎癥性癌 小葉性腫瘤 導(dǎo)管內(nèi)增生性病變 微浸潤導(dǎo)管癌 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤 良性上皮增生 肌上皮增生 肌上皮增生 腺肌上皮腺病 腺肌上皮瘤 惡性肌上皮瘤 間葉腫瘤 血管瘤 血管瘤病 血管外皮細胞瘤 假血管瘤樣間質(zhì)增生 肌纖維母細胞瘤 纖維瘤病 侵襲性 炎癥性肌纖維母細胞瘤 脂肪瘤 顆粒細胞瘤 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)鞘瘤 脂肪肉瘤 橫紋肌肉瘤 骨肉瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 纖維上皮性腫瘤 纖維腺瘤 葉狀腫瘤 導(dǎo)管周圍間質(zhì)肉瘤 低級別 乳腺錯構(gòu)瘤 乳頭腫瘤 乳頭腺瘤 汗腺瘤樣腺瘤 乳頭Paget病 惡性淋巴瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤 男性乳腺腫瘤 32 乳腺腫瘤的臨床TNM分期 T0 原發(fā)癌瘤未查出N0 同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)Tis 原位癌N1 同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié) 可推動T1 癌瘤長徑 2cmN2 同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合 T2 癌瘤長徑 2cm 5cm或與周圍組織粘連T3 癌瘤長徑 5cm 炎性乳癌N3 有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4 癌瘤侵及皮膚或胸壁M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移0期 TisN0M0 期 T1N0M0 期 T0 1N1M0 T2N0 1M0 T3N0M0 期 T0 2N2M0 T3N1 2M0 T4任何NM0 任何TN3M0 期 包括M1的任何TN 33 乳腺超聲檢查 乳腺疾病的超聲檢查始于20世紀(jì)50年代70年代后期我國開始臨床應(yīng)用實時超聲開展乳腺疾病超聲檢查90年代后 彩色血流顯像廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷近年來隨著三維超聲 聲學(xué)造影 介入超聲等新技術(shù)的發(fā)展 使乳腺疾病的超聲診斷水平不斷提高 34 乳腺超聲診斷優(yōu)點 實時 簡便 快捷 無放射性損害 可反復(fù)進行受檢者無需特殊準(zhǔn)備 無痛苦 無檢查盲區(qū)高頻超聲對軟組織有良好的分辨力 能清晰顯示乳房及胸壁的各層結(jié)構(gòu)判斷腫塊物理性質(zhì) 囊性 實性或混合性 超聲引導(dǎo)下進行診斷 穿刺活檢及治療篩查及隨訪對鉬靶顯示困難的致密型乳腺 有助于診斷 35 乳腺超聲檢查方法 檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備患者體位 通常采用仰臥位 輔以側(cè)臥位探頭選擇 高頻探頭 通常頻率 7 5MHz檢查方法 間接檢查法 現(xiàn)已淘汰 直接檢查法 36 乳腺癌超聲表現(xiàn) 超聲表現(xiàn)聲像圖表現(xiàn)一般呈不均質(zhì)的低回聲團塊 形態(tài)不規(guī)則 無包膜 周圍凹凸不平 有角狀突起或蟹足樣延伸 有的腫塊周邊顯示強回聲帶 有的腫塊內(nèi)部顯示較強的粗斑點狀回聲 CDFI示腫塊內(nèi)部及周邊點條狀彩色血流信號 根據(jù)病理不同 腫瘤的聲像圖存在一定差異 如硬癌其體積小 大多為纖維組織故質(zhì)地堅硬 聲像圖顯示腫瘤邊界不整齊 境界不清 后方回聲明顯衰減 髓樣癌表現(xiàn)為瘤體較大 邊界光滑 內(nèi)部為等回聲 部分為無回聲區(qū) 后方回聲不衰減 有時反而增強 特別注意炎性乳腺癌 其聲像圖表現(xiàn)為皮膚及皮下組織增厚 回聲增強 腺體結(jié)構(gòu)紊亂 常不能發(fā)現(xiàn)腫塊 37 左乳導(dǎo)管內(nèi)癌聲像圖 38 左乳浸潤性導(dǎo)管癌聲像圖 US 左乳上方低回聲團塊邊界不清 形態(tài)不規(guī)則 39 左乳浸潤性導(dǎo)管癌聲像圖 40 右乳浸潤性導(dǎo)管癌 US 乳外上低回聲團塊邊界不清 形態(tài)不規(guī)則內(nèi)部回聲不均 內(nèi)見散在沙礫樣鈣化 41 右乳浸潤性導(dǎo)管癌聲像圖 42 右乳浸潤性導(dǎo)管癌 3D 43 實性乳腺結(jié)節(jié)的超聲鑒別 腫塊 形態(tài) 邊緣 部位 邊界 回聲 后方回聲特征 周圍組織可疑表現(xiàn) 主要 形態(tài) 不規(guī)則 邊緣 針芒樣 微鈣化灶次要 形態(tài) 圓形 邊緣 模糊 微小分葉 成角 回聲 混雜 分類 0類 未完成評估 需進一步影影像檢查1類 正常2類 良性囊腫 均勻的強回聲3類 非2 4 5類4類 可疑表現(xiàn) 非5類5類 主要可疑表現(xiàn) 44 乳腺腫瘤的良惡性鑒別 45 報告書寫 病史 與既往檢查的比較檢查范圍和所用技術(shù)檢查中所采用的不同影像學(xué)的類型與順序與體檢 鉬靶 MRI相參照整體評估處理建議 46 報告書寫 聲像描述 檢查區(qū)域乳腺組織類型 病變大小 測量2個徑線 必要時測量3個 病變位置 用鐘向系統(tǒng) 據(jù)乳頭距離 用BIRADS術(shù)語描述病變特征 47 超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BreastImagingReportingAndDataSystemBI RADS解讀 1992年 在美國國家癌腫研究所 美國疾病控制預(yù)防中心 美國食品藥品管理局 美國醫(yī)學(xué)會 美國外科醫(yī)師學(xué)會和美國病理學(xué)家學(xué)會的協(xié)作下 美國放射學(xué)會 AmericanCollegeofRadiology ACR 制定了 乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) BreastImagingRepaotingAndDataSystemBI RADS 是鉬靶質(zhì)量保證 48 2003年在第四版修訂中新增了超聲檢查的BI RADS 中國醫(yī)師協(xié)會調(diào)查超聲現(xiàn)狀 學(xué)歷水平參差不齊設(shè)備水平差距操作缺乏規(guī)范培訓(xùn)和要求超聲用語缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)工作量差異大超聲檢查要求水平不一工作環(huán)境優(yōu)不等 49 目的 BIRADS應(yīng)用的目的在于 規(guī)范報告書寫 以促進 改善臨床治療便于多中心研究的隨訪檢查結(jié)果的比較便于資料收集以指導(dǎo)個體化的后續(xù)治療和較大規(guī)模的檢測結(jié)果的統(tǒng)計 50 評估分類 未完成評估 0 級 需要進一步影像學(xué)檢查 完全評估最終評為1 6類 分類1陰性 正常超聲表現(xiàn)分類2良性發(fā)現(xiàn)分類3可能良性分類4可疑異常 考慮組織活檢分類5高度懷疑惡性 需積極采取措施分類6證實為惡性 需積極采取措施 51 BIRADS0 BIRADS0 系未完成評估 需要進一步影像學(xué)檢查 如果是初次行超聲檢查 無法與以前的情況對比 可能需要鉬靶檢查 如果鉬靶檢查和超聲檢查都不具特異性時 則建議MRI檢查 如術(shù)后瘢痕 復(fù)發(fā)等 52 BI RADS1 陰性 鉬靶檢查正常 同時超聲檢查陰性發(fā)現(xiàn) 患癌風(fēng)險 2 53 BI RADS2 良性發(fā)現(xiàn) 不需要繼續(xù)檢查 此類異常情況有 囊腫乳腺假體恒定不變的術(shù)后改變系列檢查穩(wěn)定不變的考慮為纖維瘤的病變致密性乳腺組織中發(fā)現(xiàn)的脂肪小葉乳腺內(nèi)淋巴結(jié) 也可評估為1類 54 BI RADS3 可能良性 98 短期隨訪 此類異常情況有 邊緣清晰 橢圓形 平行方向很可能是纖維瘤的病變 惡性風(fēng)險 2 處理建議 隨訪4 6月之后 每年隨訪1次 至少2年 要有足夠的監(jiān)測期 穩(wěn)定的病變可再次分類為2類 不可觸及的復(fù)合囊腫和簇狀微小囊腫也分類為3類 膿腫 臨床上常常建議包括進來 55 BI RADS4 可疑異常 建議活檢 此類病變沒有典型的癌癥的全部特征 但是具有變成惡性的高度可能 風(fēng)險在3 94 組織學(xué)活檢是必須的 可進一步分為 4a 4b 4c 此類異常情況還有 復(fù)合囊腫伴有實性部分 厚壁 分隔 體積增大或含有囊性成分的考慮纖維瘤病變 56