心絞痛與急性心肌梗塞

心絞痛及心肌梗塞的臨床與護(hù)理 CoronaryHeartDisease 冠心病 概念 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞 導(dǎo)致心肌缺血 缺氧而引起的心臟病 它和冠狀動脈功能改變 痙攣 一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病 CoronaryheartdiseaseCHD 簡稱冠心病 亦稱缺血性心臟病 ischemicheartdisease AsiaHeartHospital 冠心病是怎樣發(fā)生的 當(dāng)有些危險因素造成冠脈內(nèi)膜損傷后 血液中的脂肪等一些物質(zhì)就沉積在血管內(nèi)膜受損的部位 冠心病從此發(fā)生 發(fā)展起來 正常動脈 粥樣硬化 纖維化 鈣化 易患因素 高血壓高血脂高血糖 糖尿病高體重 肥胖高年齡 男性多見于 歲以上的中年人 女性多見于絕經(jīng)期后 吸煙 酗酒遺傳 AsiaHeartHospital 臨床分型 無癥狀型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病 AsiaHeartHospital 心絞痛 概念心絞痛是由于冠狀動脈供血不足 心肌急劇 暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征 AsiaHeartHospital 臨床表現(xiàn) AsiaHeartHospital 誘因體力活動 吸煙 寒冷 精神緊張 飽餐 部位及放射胸骨中 上1 3交界處后 其次為心前區(qū) 可放射到下頜 左肩 左上肢內(nèi)側(cè) 直至左腕 無名指 小指 性質(zhì)是一種鈍痛 為壓迫 憋悶 堵塞 緊縮感 重者可伴出汗 瀕死感 持續(xù)時間一般3 5分鐘 超過30分鐘者少見 緩解方式停止活動 含服硝酸甘油 心絞痛放射部位 心絞痛分型 AsiaHeartHospital 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型勞力性心絞痛心絞痛初發(fā)型勞力性心絞痛惡化型勞力性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛梗死后心絞痛 輔助檢查 靜息ECG多數(shù)病人正常 可伴有ST T改變或心律失常 但缺乏特異性 發(fā)作時ECG一過性ST段水平壓低 0 1mv T波倒置 ECG負(fù)荷試驗陽性 動態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)短暫性缺血性ST T改變及心律失常 冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo) 可以了解冠狀動脈病變的部位 范圍 程度 側(cè)支循環(huán)狀況 36 急性心肌梗塞的介入治療 冠狀動脈造影 介入治療前 介入治療后 冠脈造影血管狹窄程度 50 冠狀動脈粥樣硬化50 70 臨界病變 70 嚴(yán)重病變 AsiaHeartHospital 護(hù)理措施 一 心絞痛發(fā)作時的護(hù)理1 讓病人立即臥床休息 2 舌下含服硝酸甘油0 5 1 0mg 3 給予2 4L min氧氣吸入 指導(dǎo)病人放松技術(shù) 如緩慢性深呼吸 全身肌內(nèi)放松等 4 作床旁心電圖 AsiaHeartHospital 二 健康指導(dǎo)1 飲食指導(dǎo) 低鹽 低脂 適量蛋白質(zhì) 豐富維生素 易消化 少量多餐 避免刺激性食物 不飲濃茶 咖啡 2 活動與休息指導(dǎo) 循序漸進(jìn)3 用藥指導(dǎo) 注意藥物的不良反應(yīng) 使用擴(kuò)管藥物會出現(xiàn)頭昏 頭痛 面色潮紅 體位性低血壓等副作用 4 心絞痛發(fā)作的自我保健 隨身攜帶硝酸甘油片 AsiaHeartHospital 宣教 急性心肌梗塞 概念 由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而壞死 臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛 發(fā)熱 白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變 可發(fā)生心律失常 休克或心力衰竭 AsiaHeartHospital 急性心肌梗塞 血流完全中斷心肌壞死 心肌梗塞心電圖 AMI后心肌的病理變化 AsiaHeartHospital 先兆癥狀 突發(fā)的初發(fā)性心絞痛或出現(xiàn)較以往更為劇烈而頻繁的心絞痛含服硝酸甘油療效差伴出汗 惡心 嘔吐 心律失常 低血壓 臨床表現(xiàn) 胸痛是最早出現(xiàn) 最突出的癥狀 疼痛程度較強(qiáng) 難以忍受 并出現(xiàn)煩躁 出冷汗 恐懼或瀕死感 持續(xù)時間較長可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天 休息和口服硝酸甘油不能緩解 少數(shù)疼痛不典型 如上腹痛或頸背部痛 全身癥狀發(fā)熱 一般在疼痛發(fā)生后24 48小時出現(xiàn)體溫38 左右 持續(xù)約1周 胃腸道癥狀惡心 嘔吐 上腹脹痛 重者有厄逆 AsiaHeartHospital 心律失常見于75 一95 病人 是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因 尤以24小時內(nèi)發(fā)生率最高 最危險 前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常 當(dāng)出現(xiàn)室性早搏頻發(fā) 成聯(lián)律 多源性或RonT時 常預(yù)示可能發(fā)生室性心動過速或心室顫動 下壁心肌梗塞由于迷走神經(jīng)反射作用常易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常 AsiaHeartHospital 低血壓和休克收縮壓低于80mmHg 病人煩躁不安 面色蒼白 皮膚濕冷 脈細(xì)速 大汗 尿量減少 神志遲鈍等休克表現(xiàn) 心力衰竭表現(xiàn)不同程度的呼吸困難 咳嗽 紫紺 煩躁等左心衰竭表現(xiàn) AsiaHeartHospital AMI并發(fā)癥 心律失常心源性休克心力衰竭機(jī)械并發(fā)癥游離壁穿孔室間隔穿孔乳頭肌斷裂 AsiaHeartHospital AMI診斷要點 一 持續(xù)性胸痛二 AMI特征性心電圖變化缺血 T波倒置損傷 ST段抬高壞死 異常Q波 AsiaHeartHospital 心電圖動態(tài)改變 心電圖動態(tài)改變 心肌梗死心電圖定位 梗死部位 異常Q波導(dǎo)聯(lián) V1 V3V1 V6 I AVLII III AvFV7 V8 V9V3R V4R V5R 前間壁廣泛前壁下壁后壁右室壁 三 心肌損傷標(biāo)志物 肌紅蛋白特異性不強(qiáng) 用于判斷再次心梗 肌鈣蛋白特異性強(qiáng) 持續(xù)時間長 CK MB作為判斷AMI溶栓治療效果的無創(chuàng)指標(biāo)之一 AsiaHeartHospital 心絞痛與AMI的鑒別診斷 AsiaHeartHospital AMI治療 藥物治療介入治療外科治療 AsiaHeartHospital 介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù) PTCA 冠狀動脈內(nèi)血管支架植入術(shù) STENT SouthWestHospital 治療前 植入支架 治療后 外科治療 冠狀動脈旁路血管移植術(shù) CABG術(shù) 急性心肌梗塞病人治療 急診室 導(dǎo)管室 溶栓治療藥物治療 監(jiān)護(hù)室 介入治療或搭橋手術(shù) 擇期冠脈造影 導(dǎo)管室 急診外科搭橋 急診介入治療 急診冠脈造影 大部分醫(yī)院模式 亞心 模式 常規(guī)通道 綠色雙通道 一 加強(qiáng)監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測心電圖和血壓 同時注意觀察神志 出入量 末梢循環(huán)情況等 AMI的心律失常及血壓改變通常在最初24h發(fā)生率最高 嚴(yán)密心電及血壓監(jiān)測須持續(xù)1 3天 二 氧療立即給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 流量3 5L min 嚴(yán)重低氧血癥應(yīng)用機(jī)械通氣治療 護(hù)理措施 三 緩解疼痛迅速建立靜脈通路 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑 嗎啡為首選 通常嗎啡3mg 肌注或靜注 其次 哌替啶25 50mg肌注 四 活動量安排1 絕對臥床 無并發(fā)癥者臥床休息3天 日常生活由人協(xié)助完成 可抬高床頭和半臥位 2 床上活動 無并發(fā)癥者可三天后床上活動 3 下床活動 無并發(fā)癥者一周后下床活動 有并發(fā)癥者延后 五 飲食護(hù)理原則 飲食以低脂 低膽固醇 高纖維素 高優(yōu)質(zhì)蛋白 清淡 少食多餐為主 最初幾日以半流質(zhì)飲食為主 隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為普食 六 排便護(hù)理保持大便通暢 遵醫(yī)囑常規(guī)適當(dāng)使用緩瀉劑 如便乃通等 對病情尚未穩(wěn)定者排便過程應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)測 七 心理護(hù)理安慰安撫病人 謝絕探視和陪伴 八 用藥觀察應(yīng)用血管活性藥物時 注意觀察血壓 心率 律 的變化應(yīng)用抗凝 抗血小板 溶栓藥物時 注意有無出血傾向應(yīng)用強(qiáng)心藥物時 注意心率 律 的變化應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時 注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生 九 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持床鋪整潔 預(yù)防壓瘡發(fā)生 保持口腔清潔 做好晨晚間護(hù)理 病例1 患者XX性別 男性年齡 63歲 患者近一月來反復(fù)在日?；顒訒r 如 散步 拖地 上二樓等 發(fā)作胸痛 胸痛位于胸骨下端 約手掌大小范圍 無放射 呈刀割樣 伴出汗 無咳嗽 黑朦 暈厥 頭痛 頭昏 惡心 嘔吐等癥狀 停止活動 含服救心丸 藥物溶化后癥狀逐漸緩解 考慮 CADAP 患者XX性別 男性年齡44歲患者2天前22時30分患者于飽食后休息時突發(fā)胸痛不適 呈胸骨中段兩側(cè)劇烈疼痛伴大汗 無心悸 惡心 嘔吐 黑朦 暈厥等癥