帶下病案例分析及擴(kuò)展.doc

病例探討 彭xx，女，25歲，護(hù)士職業(yè)，未婚，有性史。 主訴：帶下量多與外陰部瘙癢反復(fù)發(fā)作已半年。 現(xiàn)病史：半年來，經(jīng)前覺陰癢有量多白色分泌物，經(jīng)后左下腹痛伴黃色分泌物量多及陰部瘙癢。近一個(gè)月，分泌物由白轉(zhuǎn)黃，量多味腥且時(shí)有左下腹固定點(diǎn)牽扯痛，走路轉(zhuǎn)身加劇。西醫(yī)診斷為陰道炎，以抗生素及陰道栓劑治療后仍易復(fù)發(fā)。過去史及個(gè)人史 有十二指腸潰瘍史。 生活習(xí)慣：日夜顛倒輪三班，吃飯時(shí)間不固定。 個(gè)性：易緊張，但脾氣尚好。 經(jīng)產(chǎn)史：G1P0(3年前人流1次)，LMP: 11/1，PMP: 9/26: 5-7 / 30+ ,月經(jīng)偶爾延期，量少一年多，色鮮紅，有少許血塊，經(jīng)前腰酸，無經(jīng)痛。四診：望 、聞、問、切 望診：精神可，體型偏瘦。面色白，唇色紅，左臉頰少許痤瘡，色紅。舌體大小正常，微有齒痕，舌尖偏紅，有朱點(diǎn)，邊尖少苔，舌中后苔黃膩。 聞診：無特殊氣味，語音清晰，尚稱有力。 問診：易疲倦，怕冷，冬天手足冰涼。偶有前額及巔頂疼痛多年，疲勞后加劇，不易入睡，偶有胃脘悶痛，無心悸，夜尿1-2次，納可。無自汗盜汗，無身重，無陰道干澀活捉熱感，大便1-2日一行。 切診：左弦滑，右弦。婦科檢查 ： 外陰：潮紅 陰道：暢，黃色分泌物實(shí)驗(yàn)室檢查 2005/5/23 尿常規(guī): 正常 2005/10/11 CA-125: 3.98U/mL 診斷 中醫(yī): 1.帶下 2. 腹痛 3.月經(jīng)過少 證型 肝脾腎不足、氣血兩虛、濕熱瘀結(jié)于下焦 西醫(yī): 1. 感染性陰道炎 2. 盆腔炎可能 3. 月經(jīng)過少辯證分析： 平素：帶下多，色白，舌有齒痕，月經(jīng)量少 脾氣虛，帶脈失約，脾失運(yùn)化，氣血不榮 近期：帶下色黃，量多味腥，外陰部搔癢色紅，左下腹痛，舌苔黃膩，脈弦滑。濕熱下注，結(jié)瘀下焦。 工作壓力大，易于緊張，左臉痤創(chuàng)，脈弦，十二直腸潰瘍 肝郁化火，犯胃 夜尿較多，經(jīng)行腰酸，頭痛 腎虛，肝陽上亢辯證論治： 帶下色黃，外陰瘙癢色紅，苔黃，痤瘡，盆腔炎等均屬局部有熱。帶下量多，苔膩則屬濕相局部熱重于濕 但是患者較怕冷，喜熱飲，且反復(fù)用抗生素易傷陽氣，整體而言熱象并不明顯而以虛為主 治療宜清熱利濕，同時(shí)補(bǔ)益正氣。 在治療前先鑒別是否腫瘤引起的帶下。治則與治法分析 治則：清熱利濕祛風(fēng)，健脾舒肝，兼補(bǔ)腎活血行氣 分析： 急則治其標(biāo)，緩則治其本。 標(biāo)本兼治 方藥：四妙散合完帶湯加減方藥分析-四妙散 清熱燥濕: 以黃柏為君，清熱燥濕，瀉火解毒，長(zhǎng)于清下焦?jié)駸帷Ｉn術(shù)健脾燥濕，二藥相伍，標(biāo)本兼顧。 牛膝可活血祛瘀，有益其月經(jīng)量少及病久入絡(luò)，補(bǔ)肝腎則是顧其本虛，引血熱下行能治肝陽上亢之頭痛，血熱盛于頭面之痤瘡。 薏苡仁利水滲濕、健脾、清熱排膿，有益其帶下炎癥之消除及痤瘡之改善。方藥分析-完帶湯 補(bǔ)脾舒肝，化濕止帶 白術(shù)、山藥補(bǔ)脾祛濕，脾氣健運(yùn)則濕濁得消，山藥并有固腎止帶之功。 人參補(bǔ)益肺脾之氣 白芍柔肝理脾，使肝木條達(dá)而脾土自強(qiáng)。 柴胡、荊芥辛散，得白術(shù)則升發(fā)脾胃清陽，配白芍則舒肝解郁，且風(fēng)能勝濕。 陳皮理氣燥濕，使補(bǔ)而不滯，且可行氣化濕。 車前子利濕清熱，使?jié)駶釓男”惴掷?甘草調(diào)和諸藥，配白芍酸甘化陰，且可緩急止痛。 方藥分析加減 當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛調(diào)經(jīng)，潤(rùn)腸通便。 地膚子清熱利濕止癢，善治下焦?jié)駸嶂幉筐W，與荊芥相配，更加強(qiáng)祛風(fēng)勝濕止癢之功。 丹參則活血祛瘀，涼血消癰，除煩安神，與當(dāng)歸、牛膝相配可化久病之瘀，也有助月經(jīng)量少，失眠的改善。問題與討論 傅青主女科如何論帶下 為何少用易黃湯治黃帶？ 為何不用龍膽瀉肝湯？ 帶下外治法的使用方法和時(shí)機(jī)？傅青主女科論帶下 “帶下皆是濕證” “帶脈者，所以約束胞胎之系也” 病因: “脾氣之需，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼” 從臟腑辯證，多屬肝、脾，從六淫而論，多屬濕、熱。 白帶: 肝郁脾虛完帶湯 (傅青主女科第一病第一方) 黃帶: 任脈濕熱易黃湯臨床為何少單用易黃湯治黃帶？ 傅氏所見黃帶屬脾、腎、任、帶脈虧虛較重，而下焦?jié)駸彷^輕，屬“虛多實(shí)少，寒多熱少” 因時(shí)代變遷，現(xiàn)今因人流、引產(chǎn)、避孕器的使用，檢查器具消毒不當(dāng)、經(jīng)期用品選擇不當(dāng)?shù)纫蛩?，使邪毒由陰部直侵胞宮，致胞脈受損。 此類病人屬熱者多而寒者少，實(shí)多而虛少 用易黃湯則病重藥輕，雖有效但不明顯為何不用龍膽瀉肝湯？ 龍膽瀉肝湯的功能是清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱，用于肝膽經(jīng)實(shí)證;此患者病情遷延多時(shí)，且又用了很久抗生素，已傷正氣，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，故用四妙散等平和之藥較龍膽瀉肝湯合適。 另