多發(fā)傷的救治及程序(涼山)ppt課件

多發(fā)傷的救治及程序,侯庭選,運(yùn)城市急救中心,1,內(nèi)容提要,2,全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車禍?zhǔn)軅s5000萬(1.6人/秒)，死亡120萬（1人/25秒）2002年以來我國每年報(bào)告車禍?zhǔn)軅藬?shù)50萬，死亡人數(shù)10萬左右，5萬人致殘中國汽車數(shù)量占全球1.9,車禍死亡數(shù)卻占15,而且以每年4.5的增幅上升,3,現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)：高速、高能，群傷多、多發(fā)傷多，并發(fā)癥高、殘廢率高、死亡率高，在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%（3059/5837）,4,5,1、多發(fā)傷定義單一致傷因素造成的2個或2個以上解剖部位（指頭、面、頸、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表9個部位）的損傷，如交通車輛撞擊傷、高空墜落傷。,6,2、多發(fā)傷的特點(diǎn)從病理生理上機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,免疫功能紊亂,處于高代謝、高分解狀態(tài)，休克發(fā)生率高，容易發(fā)生MODS；從臨床上傷情復(fù)雜,誤診和誤治率高；處理重點(diǎn)存在交叉和矛盾；并發(fā)癥高，死亡率高。,7,3、什么叫嚴(yán)重多發(fā)傷？根據(jù)損傷嚴(yán)重程度，將人體劃分為頭頸、頜面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、體表六個區(qū)域，有兩個以上區(qū)域損傷，列為多發(fā)傷。,8,4、兩個概念區(qū)別:復(fù)合傷兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機(jī)體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷。多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等。,9,研究顯示創(chuàng)傷死亡大多發(fā)生在事故現(xiàn)場或院前（特別是發(fā)展中國家院前創(chuàng)傷死亡率高于發(fā)達(dá)國家）創(chuàng)傷死亡的時間大多數(shù)發(fā)生于傷后1h內(nèi)主要取決于事故本身特性和院前急救狀況傷后快速處理對傷員的存活致關(guān)重要許多車禍致死都發(fā)生在傷后30min內(nèi)，若能在傷后5min內(nèi)給予救命性措施，傷后30min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18%25%受害者的生命可因此得到挽救,10,11,(一)院前急救1、快速檢傷分類：重大災(zāi)害事故時，傷員數(shù)量大，傷類復(fù)雜，救治條件有限，救治時間緊迫。對傷員進(jìn)行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時機(jī)的救治。后送工作有條不紊。,12,13,現(xiàn)場分揀,創(chuàng)傷院前救治,14,采用院前評分方法對傷情判斷及決定轉(zhuǎn)運(yùn)至哪一級醫(yī)院有重要作用在實(shí)施現(xiàn)場和院前急救時，使不同傷情的傷員能在最短的時間內(nèi)轉(zhuǎn)送到適當(dāng)?shù)尼t(yī)院得到妥善的救治對不宜長途轉(zhuǎn)運(yùn)的危重、致命傷員，派出專業(yè)化醫(yī)療隊(duì)現(xiàn)場或就近基層醫(yī)院緊急處理不失為一種行之有效的方法,15,2、院前急救處理（1）治療分類：立即復(fù)蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇（如大量失血、多處傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷）立即手術(shù)的傷員：有窒息危險(xiǎn)的頜面頸部傷，胸腔內(nèi)臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴(yán)重的內(nèi)出血（腹腔內(nèi)出血、進(jìn)行性顱內(nèi)血腫等）需要在手術(shù)的同時進(jìn)行復(fù)蘇第二批手術(shù)的傷員：包括內(nèi)出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進(jìn)行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員。,16,（2）緊急救治措施：呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內(nèi)插管，或作氣管切開術(shù)未停止的活動性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結(jié)扎止血有進(jìn)行性意識障礙的顱腦穿透傷，用咬骨鉗擴(kuò)大顱骨孔排血，記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況開放性氣胸傷員作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴(yán)重縱隔氣腫時作切開排氣高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿給以適當(dāng)?shù)闹雇磩?17,3、迅速向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)送：（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內(nèi)完成，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報(bào)告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準(zhǔn)備。（4）傷員要轉(zhuǎn)運(yùn)到離事故現(xiàn)場最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。,18,4、危重傷員的就地?fù)尵葐栴}：如現(xiàn)場在遠(yuǎn)郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不足，傷員的情況不允許長途轉(zhuǎn)送，果斷決定，及時邀請外援（包括顱腦外科、胸心外科、骨科、創(chuàng)傷科、麻醉手術(shù)）等有創(chuàng)傷急救經(jīng)驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員的支援，對患者就地實(shí)施不同程度與規(guī)模的現(xiàn)場急救或緊急手術(shù)處理，然后轉(zhuǎn)回高級創(chuàng)傷中心進(jìn)一步救治。,19,5、移動監(jiān)護(hù)手術(shù)在院前急救中的應(yīng)用（1）院前確定性手術(shù)的必要性創(chuàng)傷后三個死亡高峰：,20,速度是創(chuàng)傷救治的靈魂,黃金小時是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時間。包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù)。縮短院內(nèi)處理時間是提高救治水平的關(guān)鍵。,穿透傷：立即手術(shù)。閉合傷：由（創(chuàng)傷）外科醫(yī)師陪同完成16、64排光速螺旋CT檢查后直接進(jìn)入手術(shù)室。,21,創(chuàng)傷后院前死亡主要原因：嚴(yán)重腦、腦干傷、腦疝，嚴(yán)重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難于控制的大出血等致命性創(chuàng)傷。嚴(yán)重傷員存活與死亡的時間寬度很窄，稍有耽擱即失去救生命的時機(jī)，因此，加強(qiáng)在院前環(huán)境的醫(yī)療急救治療研究乃當(dāng)務(wù)之急。,22,（2）發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家急救條件的差異：在美國、日本等發(fā)達(dá)國家主要施行院內(nèi)急救這些地區(qū)借鑒現(xiàn)代化的通訊設(shè)施、極方便的交通工具（救護(hù)車、直升飛機(jī)）、完善的醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)、短距離急救半徑能迅速將創(chuàng)傷病人在短時間內(nèi)送往醫(yī)院而進(jìn)行救治。然而在發(fā)展中國家，由于交通運(yùn)輸條件相對較落后，院前急救半徑大，難以在短時間內(nèi)將病人送達(dá)醫(yī)院獲得確定性處理應(yīng)加強(qiáng)（現(xiàn)場）院前急救措施,23,（二）院內(nèi)救治1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點(diǎn)檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況,24,具體方法有：（1）按ABCDEF順序檢查：,25,（2）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準(zhǔn)確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。,26,2、多發(fā)傷的救治程序嚴(yán)重多發(fā)傷的診治也是一個動態(tài)的過程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發(fā)傷救治過程分為五個階段:初期診治;復(fù)蘇;二次診治;確定性治療;后期診治。,27,首次診治急診室搶救也應(yīng)按ABCDE法則,同時對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行評估。復(fù)蘇可在初期診治同時進(jìn)行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無消化道出血;后者可監(jiān)測尿量作為抗休克的監(jiān)測項(xiàng)目,也可幫助評判泌尿系損傷情況,28,二次診治在前兩個救治階段后,進(jìn)行全面詳細(xì)的評估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進(jìn)食情況(Lastmeal)受傷當(dāng)時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機(jī)理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。,29,在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進(jìn)行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學(xué)檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進(jìn)行后期的評估,以進(jìn)一步減少漏診。,30,再多看一眼,初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。,第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進(jìn)行。,忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagainandlookoncemore.,31,一般來說,嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時可在急診手術(shù)室進(jìn)行。,32,急診手術(shù)的適應(yīng)證:腹內(nèi)大中血管和實(shí)質(zhì)性臟器損傷、休克或心跳驟停者:疑有肝、脾、子宮破裂或髂血管、腹腔內(nèi)臟血管破裂出血,低血容量休克經(jīng)積極抗休克,血壓不升或短暫上升后又復(fù)下降,傷情不允許將病人轉(zhuǎn)送到住院部手術(shù)室者；只有迅速開腹探查,鉗夾或壓迫止血,同時迅速輸液、輸血,修復(fù)血管或切除,修補(bǔ)損傷臟器,才能挽救病人生命。骨盆粉碎性骨折,腹膜后血腫進(jìn)行性增大,伴重度休克者:多見于腹膜后大血管或內(nèi)臟損傷,可迅速剖腹探查,徹底止血,單純骨盆骨折,滲血、不用切開后腹膜。,33,腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬動會加重休克者:多見于交通事故傷,肝、脾破裂合并股骨骨折,大量失血后低血容量休克,在急診室剖腹探查手術(shù)止住出血,待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病房治療。腹部多器官傷伴胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷者:多為交通事故傷所致多發(fā)性肋骨骨折、大量血胸,同時伴腹部多器官損傷,病情危重,急診室作好胸部傷止血、閉式引流和處理好腹內(nèi)損傷器官,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護(hù)治療。,34,胸部傷急診剖胸手術(shù)適應(yīng)證如下:胸腔內(nèi)持續(xù)大出血；心臟穿通傷和急性心包填塞；主動脈及主動脈弓上分支破裂；開放性氣胸的清創(chuàng)及胸壁缺損的簡要處理。,35,由于創(chuàng)傷部位、嚴(yán)重程度、受累臟器的不同，治療時常出現(xiàn)局部整體、輕重緩急、主次先后等處理順序上的矛盾顱腦損傷所致的顱內(nèi)高壓和胸腹腔臟器損傷引起的失血性休克在治療上存在矛盾，即迅速抗休克提升腦灌注壓還是延遲復(fù)蘇(delayedresuscfiafion)以減少出血量、減輕酸中毒、改善組織器官的灌注，一直存在爭議。,36,York認(rèn)為，顱腦損傷后顱內(nèi)壓明顯增高，此時若機(jī)體血壓過低，則會因腦血液灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進(jìn)一步加重顱腦損傷。認(rèn)為對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷，宜早期快速大量輸液以維持血壓，必要時合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。,37,對于多發(fā)傷，正確決定先剖胸/剖腹/剖顱的次序?qū)ν炀壬哂兄匾饬x腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫造成顱內(nèi)壓過高時，可導(dǎo)致呼吸中樞麻痹，進(jìn)而呼吸、心跳停止，因此,對于合并血?dú)庑氐闹匦惋B腦損傷在胸腔閉式引流后，緊急開顱減壓，手術(shù)的同時觀察胸腔閉式引流的引流血量，如有開胸止血指征，則在開顱手術(shù)同時開胸止血。,38,39,現(xiàn)代創(chuàng)傷以交通傷為主、多發(fā)傷發(fā)生率高為其特點(diǎn)；以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷在整個多發(fā)傷中所占比例通常在50以上。胸部是人體呼吸循環(huán)兩大生命器官所在地，因此一旦發(fā)生傷病多具有病情急、時間短、病情重、致死性高的特點(diǎn)。不管發(fā)生在胸部的疾病或損傷，無論是在事故的現(xiàn)場的急救還是在急診室的急救，均應(yīng)迅速進(jìn)行傷病情的判斷和緊急處理。,40,近年來,據(jù)國內(nèi)11組共9329例胸部傷的報(bào)道，胸部創(chuàng)傷住院患者死亡率為1.38.5,平均4.2。死亡傷員中約25直接死于胸部傷，25死亡與胸部傷有關(guān)。在創(chuàng)傷中胸部損傷的發(fā)生率較高，而且常常伴有心臟、大血管損傷,嚴(yán)重連枷胸、肺裂挫傷,繼發(fā)ARDS、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率很高。,41,胸部損傷中，有一部分屬于致死性的，如心臟大血管破裂出血、大面積胸壁軟化、張力性氣胸等。若不采取積極有效的緊急強(qiáng)救措施，病人即可在極短的時間內(nèi)發(fā)生死亡.威脅病人生命的主要是急性呼吸困難、急性循環(huán)障礙和呼吸循環(huán)衰竭三種情況無論是在急診室還是在搶救現(xiàn)場，一旦發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生這些間題，應(yīng)立即進(jìn)入搶救狀態(tài)，爭分奪秒地采取措施挽救生命。,42,（1）呼吸困難的緊急處理胸部外傷后，病人若出現(xiàn)煩躁、大汗、紫給、呼吸三凹征，呼吸頻率每分鐘35次以上，動脈血氧飽和度在90以下，PO28Kpa時，說明病人存在嚴(yán)重呼吸困難。由于全身組織嚴(yán)重缺氧和心肌缺氧，可以發(fā)生心跳加快、心肌收縮無力、心律失常和心跳停止。腦組織嚴(yán)重缺氧可致神志障礙和呼吸心跳停止。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病人有嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)立即用最簡單的方法查找原因，以利采取最有效的搶救措施。,43,呼吸困難常見的原因有：呼吸道阻塞：異物、痰液、血液、血塊、嘔吐物、溺水等等。血、氣胸：特別是開放性和張力性氣胸、血胸等引起大面積肺不張氣管支氣管破裂：合并有嚴(yán)重的縱隔、皮下氣腫和肺不張。連枷胸：特別是大面積或者多處胸壁軟化者，不能完成正常呼吸動作。嚴(yán)重肺爆震傷、肺挫傷和創(chuàng)傷性濕肺，引起肺通氣和肺換氣均出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。心包壓塞、休克等循環(huán)障礙導(dǎo)致全身組織缺氧。,44,搶救胸外傷嚴(yán)重呼吸困難的常用辦法：環(huán)甲膜切開術(shù)或者氣管切開術(shù):是搶救各種原因所致上呼吸道阻塞的有效辦法。胸部外傷合并頭頸部、顏面部外傷者，咽喉部可因異物、血塊、分泌物阻塞或喉頭水腫等致上呼吸道阻塞，病人發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，搶救措施以環(huán)甲膜切開或者氣管切開最為有效。氣管鏡檢查:取出異物對氣管支氣管異物者，這是最好的搶救措施。氣管內(nèi)插管:是搶救治療呼吸道內(nèi)嘔吐物、血液、痰液及溺水患者的有效方法，也為呼吸衰竭的病人進(jìn)行呼吸機(jī)治療提供了條件。,45,胸腔穿刺和胸腔引流:是治療各種氣胸、血胸和胸腔積液所致大面積肺壓縮的有效方法。若引流后肺臟仍復(fù)張不好，呼吸困難未根本緩解，若肺仍復(fù)張不好，則應(yīng)考慮有氣管支氣管破裂的可能從而施行手術(shù)。對肺挫傷、肺爆震傷和創(chuàng)傷性濕肺等嚴(yán)重肺換氣功能障礙者的搶救可先采用面罩給氧或面罩通氣，同時作氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)治療，使用激素、膠體液、利尿藥，嚴(yán)格限制晶體液和水的進(jìn)入等。對多發(fā)性或者大面積連枷胸病人有呼吸困難者的搶救，應(yīng)先作氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)搶救，爾后再考慮施行手術(shù)固定和治療肺挫傷。,46,47,48,49,50,51,52,53,（2）低血壓和休克的緊急處理嚴(yán)重胸部損傷病人可以發(fā)生急性循環(huán)障礙，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢發(fā)涼、大汗、脈搏細(xì)弱、心音低鈍和低血壓。在進(jìn)行處理時應(yīng)在首先建立靜脈通道的基礎(chǔ)上再去查尋有效循環(huán)血量不足的原因。胸部損傷后循環(huán)障礙最常見的原因是失血。傷后即發(fā)生低血壓或者休克者，常意味著短期內(nèi)大量出血或者失血還沒有停止。其次是心臟射血功能不足，最常見的是心包腔內(nèi)積血導(dǎo)致心包壓塞和心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，如損傷性室間隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索乳突肌斷裂和傳導(dǎo)束損傷。心臟的銳器傷往往既有失血，還可能有心臟射血功能不足的雙重因素，將很快威脅生命。,54,下列搶救措施可在現(xiàn)場或急診室選擇使用建立有效的靜脈通道，快速補(bǔ)充容量，配血。如果條件允許，盡可能作一中心靜脈置管。因?yàn)樗瓤梢詭椭袛嗍欠裼行呐K射血功能不足，又可以了解病人體內(nèi)容量缺少的程度，以決定補(bǔ)充的量和速度，預(yù)防肺水腫的發(fā)生。值得注意：心包壓塞的病人可以因?yàn)槭а话l(fā)生中心靜脈壓升高，所以如果快速補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓上升而血壓不上升者，應(yīng)考慮到有心包壓塞。,55,完全脫光病人，迅速檢查胸部和其他部位，找到受傷部位，判斷低血壓的可能原因.用胸穿、腹穿等簡單有效的方法加以證實(shí)，壓迫包扎較大的外出血部位。有時胸、腹腔穿刺抽不出血液也并不意味著沒有大量出血。凝固性血胸和后縱隔、后腹膜腔血腫其出血量均可以很大，而作胸腔穿刺、腹腔穿刺抽不出血液，脾臟的包膜下破裂也抽不出血液。如經(jīng)快速輸血輸液后血壓不能回升，應(yīng)作氣管內(nèi)插管和人工呼吸機(jī)輔助呼吸，一方面可以增加血液中氧含量，保護(hù)腦、心、腎重要器官缺血帶來的損害，另一方面預(yù)防心跳呼吸停止。,56,關(guān)于血管活性藥物的使用胸部外傷所致的低血壓或者休克，絕大多數(shù)屬于失血所致，補(bǔ)充有效循環(huán)量是主要方法，一般不需要使用血管活性藥物如多巴胺、麻黃素、腎上腺素等來提高血壓，以免對腎臟造成不可逆損害最終導(dǎo)至搶救失敗。對嚴(yán)重心肌挫傷而發(fā)生低血壓者，在沒有內(nèi)出血時可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用血管擴(kuò)張藥物如硝酸甘油，以降低心臟前負(fù)荷，增加冠狀動脈的循環(huán)量。,57,（3）急性呼吸循環(huán)衰竭的緊急處理嚴(yán)重胸部損傷后，有些病人在現(xiàn)場被發(fā)現(xiàn)或者送到急診室時，已經(jīng)處于呼吸循環(huán)衰竭狀態(tài)，實(shí)際上，傷情已經(jīng)發(fā)展到呼吸心跳停止的前期對這種病人的搶救已不再允許更多分析傷情，而是爭分奪秒地首先搶救生命。,58,處理措施氣管內(nèi)插管盡快吸凈氣道內(nèi)分泌物或者血塊，立即施行人工呼吸，包括醫(yī)務(wù)人員施行口對氣管導(dǎo)管人工呼吸，使用簡易呼吸囊和連接呼吸機(jī)。建立起有效的呼吸通道，盡快改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)。若插管后雙肺呼吸音很低，應(yīng)立即檢查是否存在張力性氣胸、大量血胸等，可迅速置管引流，盡快使肺擴(kuò)張。建立有效的靜脈通道輸液、輸血或者血漿。使用血管活性藥物如腎上腺素、多巴胺、麻黃素等，提高心肌收縮能力，提高血壓。輸入呼吸興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素、堿性藥物等。,59,心電監(jiān)護(hù)了解心電活動情況，若出現(xiàn)心室撲動或心室纖顫，應(yīng)立即電擊除顫同時作胸外心臟按壓。如果胸外按壓效果不好或者發(fā)生心跳停止，應(yīng)果斷開胸行胸內(nèi)按壓和電擊除顫，心內(nèi)注射三聯(lián)針。護(hù)腦進(jìn)行腦復(fù)蘇。胸內(nèi)有大出血者行急診室開胸止血。,60,正確處理液體復(fù)蘇與早期手術(shù)的關(guān)系：（1）手術(shù)止血對挽救嚴(yán)重傷員起關(guān)鍵性作用，是最根本的抗休克措施。（2）擴(kuò)容只能在分秒必爭、緊急手術(shù)前提下同時進(jìn)行，不可指望提升血壓后再手術(shù)而坐失救命良機(jī)。（3）目前，主張延遲復(fù)蘇或限制性液體復(fù)蘇。,因此，在創(chuàng)傷救治中，對失血性休克不要等待抗休克糾正低血壓后再手術(shù)，而應(yīng)把積極手術(shù)盡快控制出血放在首位。,對能盡快接受手術(shù)的患者強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)，在控制出血的基礎(chǔ)上在加強(qiáng)液體復(fù)蘇,短時間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者，可采用低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后在加強(qiáng)液體復(fù)蘇。,61,對創(chuàng)傷失血性休克治療,心臟大血管傷剖胸前過多過快補(bǔ)液有害無益，尤其有心臟壓塞時，大量補(bǔ)液非但不能增加心輸出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血，錯過手術(shù)時機(jī)；而其他臟器肢體傷出血，擴(kuò)容不必太限制;,我們認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對待:,正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液，嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。明智的擴(kuò)容策略：手術(shù)控制大出血前先輸入平衡液和適量全血，使HCT維持在20%左右，如此可增加血容量和流速，減少代償RBC總數(shù)，提高攜氧能力。同時，血液稀釋使再出血時RBC的丟失相對減少，一旦手術(shù)