精神障礙的檢查與診斷

精神科的檢查與診斷 精神檢查 醫(yī)學(xué)面談 核心臨床技能 正確診斷和治療保障 體格檢查 鑒別診斷 精神科診斷 診斷步驟 1 采集病史2 分析綜合3 提出診斷依據(jù)和鑒別診斷 如何采集病史 病史來源 患者 代訴人 患者書面材料 神經(jīng)癥早期重性精神病患者 親屬 同事 同學(xué) 信件 作品 日記 如何采集病史 代訴人因?yàn)槭芤恍┮蛩氐挠绊?如缺乏精神病專業(yè)知識(shí) 接觸病人帶有主觀性或偏見 可能出現(xiàn)不完整或不準(zhǔn)確 可能出現(xiàn)下面幾種情況 1 強(qiáng)調(diào)精神因素而忽視軀體因素 2 提供陽性癥狀多 而忽視了早期癥狀和不太明顯的異常表現(xiàn) 如何采集病史 3 提供情緒和行為的異常多 忽視病人思維和內(nèi)心的體驗(yàn) 4 將疾病歸咎于他人或環(huán)境 過分強(qiáng)調(diào)發(fā)病過程的精神刺激等 5 不愿意承認(rèn)患者的病態(tài) 對(duì)病態(tài)給予 合理 的自我解釋 造成隱瞞相關(guān)的過程與細(xì)節(jié) 6 知情人不會(huì)恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá) 如何采集病史 向代訴人采集病史注意事項(xiàng) 向代訴人說明采取病史的重要性 取得代訴人的合作 耐心傾聽代訴人介紹情況 觀察代訴人的心理狀態(tài) 善于引導(dǎo) 取得較為客觀而全面的真實(shí)材料 當(dāng)患者和家屬 家屬和工作單位之間有出入時(shí) 應(yīng)分別采取 然后進(jìn)行權(quán)衡整理 如何采集病史 1 病人是否在場(chǎng) 病人在場(chǎng) 可以落實(shí)病史 病人不在場(chǎng) 避免供史人知而不言 2 門診特點(diǎn) 因時(shí)間限制 應(yīng)簡(jiǎn)明扼要 說明問題 3 住院患者 閱讀門診或急診病歷掌握重點(diǎn) 對(duì)再入院者 應(yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷 在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問未次出院后至此次住院前的病史 如何采集病史 4 住院病人按病歷規(guī)定的內(nèi)容逐一采取 5 如代訴人暫時(shí)不能提出 可暫缺 但應(yīng)在病人住院后盡快補(bǔ)齊 6 兒童 家長(zhǎng) 注意家長(zhǎng)的情緒變化 老師 在幼兒園或?qū)W校的情況家庭訪問 觀察家庭結(jié)構(gòu) 7 老年人 注意病期的長(zhǎng)短和病程特點(diǎn)注意意識(shí)狀況 人格改變 智能障礙 如何采取病史 采取病史的項(xiàng)目 1 一般資料 2 現(xiàn)病史 重點(diǎn)3 既往史 4 個(gè)人史 5 家族史 精神檢查 精神檢查前準(zhǔn)備 1 了解病人的一般情況 年齡 個(gè)性和職業(yè) 2 熟悉病史 以病史中提供的異常現(xiàn)象和可能的病因?yàn)榫€索 有重點(diǎn)的進(jìn)行檢查 3 精神檢查方法 自由交談法詢問法 自由交談法 氣氛自然 而且有的病人為了取得醫(yī)生的同情 可將病態(tài)內(nèi)容毫無保留的流露出來 病人缺乏自知力 往往只透露一些與病情無關(guān)的內(nèi)容 有時(shí)會(huì)掩蓋了醫(yī)生需要了解的其他情況 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 詢問法 醫(yī)生能根據(jù)病史有目的的提問 使談話不致離題太遠(yuǎn) 做到重點(diǎn)突出 病人會(huì)覺得醫(yī)生在 審問 或接受醫(yī)生的暗示 成為了滿足醫(yī)生的要求而回答問題 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 精神檢查 進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng) 1 環(huán)境 安靜 盡量避免外界的干擾 家屬或親友不宜在場(chǎng) 2 檢查時(shí)間 一個(gè)小時(shí)左右 以后補(bǔ)充 3 檢查者 傾聽 觀察 思考 分析 判斷 記錄 確保內(nèi)容真實(shí)和完整 精神檢查 傾聽 注意傾聽 捕捉線索 觀察 說話時(shí)的表情 姿勢(shì) 態(tài)度及行為 在診室中的動(dòng)作行為表現(xiàn) 在病房中生活自理能力 思考 病史情況與觀察到的表象進(jìn)行推測(cè) 提示可能存在某種聯(lián)系 進(jìn)一步詢問 觀察 分析 判斷 精神檢查 記錄 確保內(nèi)容真實(shí)和完整 如病人在幻覺 妄想的影響下對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生有懷疑 則不宜當(dāng)面記錄 以免加重病人的猜疑而影響談話進(jìn)行 但檢查結(jié)束以后應(yīng)立即補(bǔ)記 兒童 應(yīng)抓住兒童特點(diǎn) 掌握技巧 老年 特別注意其意識(shí) 情感 定向力 注意 記憶 言語和智能情況 精神檢查 合作病人檢查提綱不合作病人 興奮 木僵 病人檢查提綱腦器質(zhì)性障礙補(bǔ)充檢查 精神檢查 合作病人 一般情況 1 意識(shí)狀態(tài) 清晰度 意識(shí)水平和內(nèi)容 2 定向力 時(shí)間 地點(diǎn) 人物 自我定向 3 接觸情況 主動(dòng)或被動(dòng) 合作情況及程度 對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度 4 日常生活 重點(diǎn) 與其他病友的接觸和聯(lián)系 參加病房活動(dòng)情況 精神檢查 合作病人 認(rèn)識(shí)活動(dòng) 1 知覺障礙 錯(cuò)覺 幻覺 感知綜合障礙 2 注意力 集中或渙散 3 思維障礙 思維形式 思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu) 4 記憶力 減退 增強(qiáng) 遺忘 錯(cuò)構(gòu)虛構(gòu) 5 智能 一般常識(shí) 專業(yè)知識(shí) 計(jì)算力 等 6 自知力 缺失 完整 精神檢查 合作病人 情感表現(xiàn) 情感障礙 主要癥狀為情感高漲 情感低落 情感淡漠 情感倒錯(cuò) 情感遲鈍 觀察內(nèi)容 注意患者的表情 姿勢(shì) 聲調(diào) 內(nèi)心體驗(yàn)及情感強(qiáng)度 穩(wěn)定性 情感與其他精神活動(dòng)是否配合 對(duì)周圍事物是否有相應(yīng)的情感反應(yīng) 精神檢查 合作病人 根據(jù)情感表現(xiàn)進(jìn)行判斷 1 情感的反應(yīng)性 面部表情 反應(yīng)強(qiáng)度 性質(zhì) 2 情感的靈活性 是否具有正常人靈活性 活躍性特點(diǎn) 3 情感的穩(wěn)定性 保持一定的穩(wěn)定性和一定強(qiáng)度 4 情感的配合一致性 情感反應(yīng)和思想行為相互配合一致 精神檢查 合作病人 意志行為 意志的減退或增強(qiáng) 本能活動(dòng) 食欲或性欲 亢進(jìn)或減退 是否存在木僵 興奮或怪異動(dòng)作 沖動(dòng)性 與其他精神活動(dòng)的配合程度等 精神檢查 不合作病人 不合作病人檢查重點(diǎn) 1 一般表現(xiàn) 意識(shí)狀態(tài) 定向力 姿態(tài)和日常生活 2 言語 言語的連貫性 是否存在模仿語言 緘默不語 是否失語癥 3 面部表情與情感反應(yīng) 呆板 欣快 憂愁 焦慮 警惕 是否對(duì)周圍刺激有情感反應(yīng) 4 動(dòng)作和行為 本能活動(dòng)情況 蠟樣屈曲 刻板動(dòng)作 沖動(dòng)自傷自殺行為 違拗 躲避 攻擊行為等 腦器質(zhì)障礙補(bǔ)充檢查 原因 1 腦器質(zhì)性疾病 特別是大腦皮質(zhì)的損害所引起的精神障礙 在一些病人是不恒定或不明顯 2 病人沒有體驗(yàn)到缺陷或沒有確切主訴 3 患者為了掩蓋其缺陷而形成某些補(bǔ)償性的行為改變 精神檢查 腦器質(zhì)性障礙 補(bǔ)充檢查內(nèi)容 1 精神檢查2 言語功能 精神檢查 1 注意障礙 腦器質(zhì)性疾患者注意障礙是多種多樣 可有注意減低 波動(dòng) 固定和渙散 2 記憶障礙 表現(xiàn)為遠(yuǎn) 近記憶力不良 近記憶力受損更明顯 記憶缺損和智能障礙密切相關(guān) 即刻記憶 順向和逆向數(shù)字 精神檢查 3 智能障礙 病人表現(xiàn)的智能障礙程度不等 輕重不一 損害范圍有區(qū)別 4 思維障礙 缺乏主動(dòng)性思維 持續(xù)言語 缺乏預(yù)見性 進(jìn)行句子填充 聯(lián)想加快但缺乏情感體驗(yàn) 抽象思維障礙 解釋抽象名詞 5 情感障礙 強(qiáng)制性哭笑 情感遲鈍 情感控制能力喪失 欣快 6 意識(shí)障礙 時(shí)間定向 精神檢查 言語功能 1 失語癥 詞義的缺陷 言語符號(hào)喪失了其特殊意義 致病人不能理解 認(rèn)識(shí) 和運(yùn)用 表達(dá) 2 失認(rèn)癥 表現(xiàn)為不能認(rèn)識(shí)物質(zhì)的本質(zhì) 3 失用癥 大腦高級(jí)部位運(yùn)動(dòng)功能的失調(diào) 表現(xiàn)為不存在癲癇和深感覺障礙的情況下肢體的運(yùn)用障礙 精神障礙的體格檢查 意義 1 精神癥狀有時(shí)可能是軀體疾病的伴發(fā)現(xiàn)象之一 同樣精神障礙患者也會(huì)發(fā)生軀體疾病 2 神經(jīng)科和精神科是兩個(gè)相互交叉的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科 許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病會(huì)出現(xiàn)精神癥狀 甚至以精神癥狀為首發(fā)或主要癥狀 而不少精神障礙或精神癥狀也存在神經(jīng)系統(tǒng)損害的基礎(chǔ) 精神障礙輔助檢查 一般實(shí)驗(yàn)室檢查 神經(jīng)電生理技術(shù) 腦電圖 腦電地形圖 多導(dǎo)睡眠腦電圖 腦誘發(fā)電位 腦影像技術(shù) 1 結(jié)構(gòu)性 計(jì)算機(jī)體層攝影 CT 磁共振成像 MRI 2 功能性 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描 SPECT 功能性磁共振成像 fMRI 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 PET 精神科評(píng)定量表 量表 對(duì)心理活動(dòng)進(jìn)行量化 并在此基礎(chǔ)上評(píng)估其發(fā)生 發(fā)展過程與嚴(yán)重程度等 而評(píng)定量表是用來量化觀察中所得到印象的具體測(cè)量工具 精神科量表 自評(píng)量表 他評(píng)量表 精神科評(píng)定量表 精神癥狀評(píng)定量表1 臨床總體印象量表 CGI 2 簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表 BPRS 3 陰陽性癥狀量表 PANSS 4 漢米爾頓抑郁量表 HRSD 5 躁狂評(píng)定量表 Young 精神科評(píng)定量表 治療中不良反應(yīng)量表1 不良反應(yīng)癥狀量表 TESS 2 錐體外系副反應(yīng)量表 RatingScaleforExtrapyramidalSideEffects 精神科評(píng)定量表 在精神科的應(yīng)用 1 臨床上作為重要臨床資料收集 評(píng)估和療效分析 2 作為臨床研究的基本條件之一 以保證研究樣本的同源性 3 應(yīng)用量表作為一種針對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者的教學(xué)方式 以幫助全面 有序而系統(tǒng)地檢查患者和考慮診斷 4 量表資料能作為疾病分類 患者分組以及其他研究資料相聯(lián)系的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 病例分析 發(fā)病基礎(chǔ)起病及疾病發(fā)展的情況臨床表現(xiàn)病因診斷及鑒別診斷 病例分析 發(fā)病基礎(chǔ) 1 一般資料 性別 如女性有產(chǎn)后抑郁 周期性精神病 年齡 疾病的好發(fā)年齡段 婚姻 婚姻狀況的影響 職業(yè) 接觸有害物質(zhì) 嗜好 煙 酒 成癮物質(zhì) 病例分析 發(fā)病基礎(chǔ) 2 病前性格 個(gè)性健全與否 常與易患某種精神疾病有關(guān) 如 精神分裂癥 內(nèi)向 孤僻 情感障礙 外向 好交往 3 既往史 目前是否存在急慢性軀體疾病 病情發(fā)展過程中有無波動(dòng) 治療情況以及當(dāng)前療效 如軀體疾病應(yīng)用某些藥物治療也會(huì)引起精神障礙 高血壓病應(yīng)用利血平可出現(xiàn)抑郁 上感 短期低熱 口角皰疹 1 2周后出現(xiàn)精神癥狀 散發(fā)性腦炎 病例分析 發(fā)病基礎(chǔ) 4 家族史 精神疾病 癲癇 精神發(fā)育遲滯 性格異常 自殺死亡史 等 如 精神分裂癥 多基因遺傳疾病 遺傳因素占60 70 病例分析 起病及疾病發(fā)展 1 起病形式 起病時(shí)間 突然起病 有準(zhǔn)確的日期無明確的發(fā)病時(shí)間起病的急緩 1 急性 兩周以內(nèi)2 亞急性 2周 三個(gè)月3 慢性 三個(gè)月以上 病例分析 起病及疾病發(fā)展 2 病程特點(diǎn) 進(jìn)行性發(fā)展 持續(xù)性病程 如精神分裂癥 癡呆 發(fā)作性或反復(fù)發(fā)作 情感性障礙 周期性精神病 癔癥 癲癇 周期性波動(dòng) 軀體疾病所致 病例分析 臨床表現(xiàn) 1 確定精神癥狀 精神癥狀是構(gòu)成精神疾病診斷的重要依據(jù)之一 所以首先要確定有那些精神癥狀 2 分析各癥狀的特點(diǎn) 癥狀之間的相互關(guān)系 癥狀的變化和發(fā)展過程的規(guī)律 以及整個(gè)精神狀態(tài)來進(jìn)行分析 3 每一癥狀與心理背景和客觀環(huán)境之間的相互關(guān)系 仔細(xì)深入地進(jìn)行推敲和估價(jià) 病例分析 臨床表現(xiàn) 4 特征性癥狀 這些癥狀有時(shí)確有一定意義 但在某些情況下 又會(huì)失去其診斷意義 意識(shí)障礙或記憶和智能減退 提示癥狀性或腦器質(zhì)性精神疾病 軀體 神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 或有發(fā)熱 抽搐 復(fù)視 口齒不清 尿失禁 頭痛 嘔吐等癥狀時(shí) 必須加以重視 反復(fù)檢查 尋找病因 因?yàn)檫@些癥狀提示有軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病可能 病例分析 臨床表現(xiàn) 5 主要癥狀和綜合征 與疾病的不同發(fā)展階段有關(guān) 如精神分裂癥 早期 類似神經(jīng)衰弱癥狀 急性期 可能有意識(shí)障礙 疾病充分發(fā)展期 各種臨床亞型 慢性階段 退縮 淡漠 衰退表現(xiàn) 病例分析 臨床表現(xiàn) 某一綜合征 見于不同的疾病如木僵狀態(tài) 緊張性木僵 精神分裂癥抑郁性木僵 抑郁癥反應(yīng)性木僵 應(yīng)激障礙器質(zhì)性木僵 腦器質(zhì)性疾病藥物性木僵 藥物不良反應(yīng) 病例分析 病因分析 疾病的診斷應(yīng)包括病因 因此醫(yī)生在收集病史及進(jìn)行檢查時(shí) 盡可能發(fā)現(xiàn)致病因素或可疑因素 但必須結(jié)合疾病的特點(diǎn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果 進(jìn)行客觀的分析 以明確病因 軀體因素 陽性體征 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查方面有相應(yīng)的異常發(fā)現(xiàn) 精神因素 即心理社會(huì)因素 明顯的精神創(chuàng)傷或應(yīng)激 遺傳因素和環(huán)境相互作用 精神分裂癥 情感障礙和神經(jīng)癥 目前還沒有發(fā)現(xiàn)客觀生物學(xué)的診斷依據(jù) 有些可能有一些心因 但只屬于誘因 病例分析 病因分析 精神因素必然和精神疾病有聯(lián)系 如何判斷 1 判斷是否為精神因素 在發(fā)病過程中所起的作用 與發(fā)病 有關(guān)或無關(guān) 2 落實(shí)精神因素與疾病發(fā)生的時(shí)間關(guān)系 如在精神刺激之前有沒有偶爾出現(xiàn)一些莫名其妙的不適當(dāng)?shù)男袨?病例分析 診斷及鑒別診斷 主要癥狀或綜合征病因或誘因 疾病發(fā)展規(guī)律與情感或意志行為是否配合軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷分類學(xué)診斷病因診斷 病例分析 診斷及鑒別診斷 診斷舉例 1 癥狀學(xué)診斷 思維破裂 被控制體驗(yàn) 情感不協(xié)調(diào) 本能亢進(jìn) 2 綜合征診斷 不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮3 疾病分類學(xué)診斷 精神分裂癥 F20 病例分析 診斷及鑒別診斷 疑難病例可能診斷 核實(shí)病史資料的真實(shí)性或遺漏重要情節(jié)反復(fù)檢查軀體體征因素精神癥狀估價(jià)是否確切精神癥狀影響未能發(fā)現(xiàn)存在隱蔽的癥狀 病例分析 誤診原因 1 病史收集不詳細(xì) 不可靠 醫(yī)生的原因 方法不當(dāng)或不認(rèn)真 代訴人原因 帶有主觀臆測(cè) 病人的原因 敘述零亂 歪曲 2 病情表現(xiàn)不充分 如疾病的早期 如神經(jīng)衰弱可見于精神分裂癥 抑郁癥 血管性癡呆 病例分析 誤診原因 3 病情觀察不夠客觀 癥狀識(shí)別不正確 4 診斷思維過程不科學(xué) 如對(duì)初始診斷假設(shè)采取固定和排他性思維方式 使自己陷于 先入為主 的主觀偏見之中 5 科學(xué)發(fā)展水平所限制 對(duì)某些疾病尚不能很好識(shí)別 病例分析 減少誤診方法 1 實(shí)踐 認(rèn)識(shí) 再實(shí)踐 再認(rèn)識(shí)的原則 在臨床過程中繼續(xù)觀察 包括病情緩解后的進(jìn)一步核實(shí) 2 隨訪 出院后隨訪 跟蹤 3 根據(jù)病情變化 隨時(shí)更正診斷 病歷書寫 精神科病歷特點(diǎn) 一般情況中個(gè)人史 病前個(gè)性特點(diǎn)及家族史詳細(xì)記錄 檢查 體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 精神檢查 輔助檢查 大病歷 完成時(shí)間 24 48 72小時(shí)對(duì)精神癥狀的描述 一般不用精神病學(xué)的專門術(shù)語 因?yàn)?1 顯示客觀性 2 需要結(jié)合精神狀況檢查進(jìn)行分析和評(píng)價(jià) 3 對(duì)于肯定的癥狀 可以用術(shù)語 但必須描述其具體內(nèi)容事例 病歷書寫 問答式記錄 反映病人的精神檢查暴露的癥狀 可適當(dāng)采用 記憶力和智能檢查 采用問答形式 要根據(jù)病人的具體情況列出提綱 除了記錄回答的內(nèi)容 還應(yīng)記錄病人是如何回答的 病歷書寫格式與內(nèi)容 一般資料 病史報(bào)告人 醫(yī)生對(duì)病史資料的估價(jià) 詳細(xì) 完整 客觀及可靠性程度 家族史 神經(jīng)精神疾病成員 個(gè)性偏離者 近親結(jié)婚 家庭成員的關(guān)系是否融洽 個(gè)人史 自母孕期 發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷 病歷書寫格式與內(nèi)容 個(gè)性特點(diǎn) 綜合多方面的觀察 如人際關(guān)系 生活習(xí)慣 心境和價(jià)值標(biāo)準(zhǔn) 既往史 腦外傷 高熱抽搐 性病 不可忽視藥物過敏史 糖尿病病史等 現(xiàn)病史 1 起病原因或誘因 2 起病急緩及早期表現(xiàn) 3 病程 按年 月 日等時(shí)間順序描述疾病的發(fā)展和演變過程 注意病程的連貫性或?qū)匍g隙發(fā)作 4 發(fā)病后的一般情況 如學(xué)習(xí) 工作 飲食起居及睡眠 病歷書寫格式與內(nèi)容 精神檢查 輔助檢查 注意陽性或異常發(fā)現(xiàn)及其與精神疾病的關(guān)系 病歷小結(jié)及分析入院診斷 疾病名稱及分型如不能確定診斷 可提出印象或綜合征制定治療計(jì)劃與治療措施預(yù)后估計(jì) 精神障礙的分類系統(tǒng) ICD 1