CRRT的抗凝ppt課件

.,CRRT治療中的抗凝技術,首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院,.,CRRT治療常用方法：,Access,Return,Effluent,Replacement(preorpostdilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement(preorpostdilution),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,.,CRRT抗凝要求與標準:,盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應;長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風險和發(fā)生率;,.,理想抗凝劑應具備的基本特點:,用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內;檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴重不良反應;,.,出血傾向危險度分級,.,抗凝技術與方法,全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;,.,CRRT抗凝技術,.,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法：常規(guī)首劑負荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。,.,肝素的抗凝,肝素是一組糖蛋白構成，其陰離子活性基團與抗凝血酶III(AT-III)陽離子基團結合，加速抗凝血酶-凝血酶復合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應，可抑制FXa和FIIa。,.,肝素的抗凝標準：,治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入：監(jiān)測：每6小時監(jiān)測一次PTT，維持PTT40-45秒;如果PTT45秒；每小時減少肝素用量100單位；如果PTT45秒；增加肝素100u/h;,.,肝素的抗凝特點,肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長，應制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測。,.,肝素抗凝效果的評價指標,全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準確但復雜活化凝血時間(ACT):簡單常用試管凝血時間(LWCT):方便但準確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊,.,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對抗缺點：易出血，易致血小板減少,.,肝素誘導血小板減少,病因：機體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復合物抗體所致診斷：使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10萬以下。HIT抗體陽性。停用肝素5-7天后，血小板數(shù)可以恢復正常。,.,HIT治療,停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖溶治療，預防血栓形成發(fā)生HIT之后100天內，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應的HIT,.,局部肝素化法:,于動脈端輸注肝素，速度為1000U/h,同時在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。,.,局部肝素化法:,魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定的關系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當于100U的肝素。但在應用前需要進行中和試驗進行劑量比例調整。,.,局部肝素化,.,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；出血危險性小，使用方便，生物利用度較高；首次負荷量1520U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測復雜；低分子肝素半衰期（2-5小時）,.,低分子肝素抗凝:,優(yōu)勢是對體內凝血功能影響較小，不需檢測凝血功能，對血小板影響較??；缺點就是代謝時間較長，不易被血清蛋白所中和。,.,無肝素抗凝法:,主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000UL的肝素生理鹽水預充體外血路與濾器1015分鐘，然后應用無肝素生理鹽水沖洗；,.,無肝素抗凝法:,血流量：200300ml/min為宜；沖洗間期：3060分鐘；沖洗量：100200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時，關閉血路；,.,無肝素抗凝法:,置換液：前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血。建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低?？此剖亲畎踩闹委煼桨福瑓s是醫(yī)生和護士最不愿意采用的一種治療方式。因為凝血幾乎是必然發(fā)生的事情。,.,局部枸椽酸鹽抗凝法:,.,枸櫞酸代謝,(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3),.,局部枸椽酸鹽抗凝法:,要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體內的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用；方法：動脈端輸入（濾器內濃度約在25mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低堿基、無鈣（含鈣時不補鈣）；,.,局部枸椽酸鹽抗凝法:,優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長；缺點：代謝性堿中毒可高達26，需要監(jiān)測血清游離鈣與血氣；適應模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；,.,局部枸椽酸鹽抗凝禁忌癥,嚴重低氧血癥（PO2正常值2倍）,.,枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測,.,枸櫞酸局部抗凝:抗凝監(jiān)測,.,注意：,肝功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。,.,濾器的功能失常的早期判斷：,濾器的開放可以通過測定每小時濾過率來進行評估；監(jiān)測跨膜壓力變化；,.,血濾器凝血，同時伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18）；其它，如患者轉出（15.4%)；,更換濾器的原因可能是：,.,血濾器凝血（或管路凝血）的判定：,血壓正常，超濾率減少：計算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；體外循環(huán)部分的血液顏色變暗；靜脈回路的血液變冷；體外循環(huán)部分可以見到血液紅細胞和血漿