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附件1學生家庭情況調查評議表學校： 年級： 班級： 學生基本信息姓 名性別出生年月民族身份證號碼學號戶籍信息城鎮(zhèn) 縣鎮(zhèn)非農 農村詳細通訊地址郵政編碼家庭成員情況姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭經濟信息家庭人口數(shù)： ；贍養(yǎng)人口數(shù)： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入來源類型： ；家庭欠債金額（元）： ；欠債原因： ；本人是否殘疾：是 否；殘疾類別：視力殘疾 聽力殘疾 智力殘疾 其他殘疾；是否孤兒：是 否；是否單親家庭子女：是 否；父母是否喪失勞動能力：是 否；家中是否有大病患者：是 否；是否烈士子女或優(yōu)撫子女：是 否；家庭是否遭受自然災害：是 否；自然災害具體情況描述： ；家庭是否遭受突發(fā)意外事件：是 否；突發(fā)意外事件具體情況描述： ；家庭勞動力人口數(shù)： ；家庭成員失業(yè)人數(shù)： 。民政扶貧指標是否建檔立卡戶：是 否 是否五保戶：是 否是否低收入家庭：是 否 是否低保戶：是 否其他： 。學生家庭所在地村（居）委會該生家庭經濟是否困難：是 否經辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日學生家庭所在地縣級民政部門該生家庭目前是否是城鎮(zhèn)低保家庭：是 否經辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日學生家庭所在地縣級扶貧部門該生家庭目前是否是農村建檔立卡貧困戶：是 否經辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日學生陳述申請認定理由 學生簽字： 年 月 日注：可另附詳細情況說明。 民主評議推薦檔次A家庭經濟特別困難 陳述理由評議小組組長簽字： 年 月 日B家庭經濟困難 C家庭經濟一般困難 D家庭經濟不困難 認定決定學校意見經評議小組推薦、認真審核后同意評議小組意見。不同意評議小組

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