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附件1學(xué)生家庭情況調(diào)查評議表學(xué)校： 年級： 班級： 學(xué)生基本信息姓 名性別出生年月民族身份證號碼學(xué)號戶籍信息城鎮(zhèn) 縣鎮(zhèn)非農(nóng) 農(nóng)村詳細通訊地址郵政編碼家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭經(jīng)濟信息家庭人口數(shù)： ；贍養(yǎng)人口數(shù)： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入來源類型： ；家庭欠債金額（元）： ；欠債原因： ；本人是否殘疾：是 否；殘疾類別：視力殘疾 聽力殘疾 智力殘疾 其他殘疾；是否孤兒：是 否；是否單親家庭子女：是 否；父母是否喪失勞動能力：是 否；家中是否有大病患者：是 否；是否烈士子女或優(yōu)撫子女：是 否；家庭是否遭受自然災(zāi)害：是 否；自然災(zāi)害具體情況描述： ；家庭是否遭受突發(fā)意外事件：是 否；突發(fā)意外事件具體情況描述： ；家庭勞動力人口數(shù)： ；家庭成員失業(yè)人數(shù)： 。民政扶貧指標是否建檔立卡戶：是 否 是否五保戶：是 否是否低收入家庭：是 否 是否低保戶：是 否其他： 。學(xué)生家庭所在地村（居）委會該生家庭經(jīng)濟是否困難：是 否經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日學(xué)生家庭所在地縣級民政部門該生家庭目前是否是城鎮(zhèn)低保家庭：是 否經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日學(xué)生家庭所在地縣級扶貧部門該生家庭目前是否是農(nóng)村建檔立卡貧困戶：是 否經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日學(xué)生陳述申請認定理由 學(xué)生簽字： 年 月 日注：可另附詳細情況說明。 民主評議推薦檔次A家庭經(jīng)濟特別困難 陳述理由評議小組組長簽字： 年 月 日B家庭經(jīng)濟困難 C家庭經(jīng)濟一般困難 D家庭經(jīng)濟不困難 認定決定學(xué)校意見經(jīng)評議小組推薦、認真審核后同意評議小組意見。不同意評議小組

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