抗高血壓藥物PPT課件

.,1,第二十五章抗高血壓藥物AntihypertensiveAgents,.,2,高血壓指不服用抗高壓藥物的靜息狀態(tài)下，動脈血壓持續(xù)高于正常范圍收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg分型原發(fā)性高血壓占90%，原因未明,對癥治療繼發(fā)性高血壓占510%，病因明確,對因治療如腎A狹窄、腎炎、嗜鉻細胞/內(nèi)分泌疾病、腦部炎癥、腫瘤、外傷、妊娠等,.,3,2007年,2025年,高血壓,非高血壓,NewEnglJMed,2007,世界成人高血壓發(fā)病率,高血壓現(xiàn)狀,.,4,我國高血壓發(fā)病基本情況,.,5,特點,知曉率低、治療率低、控制率低。我國血壓控制率不足5%。美國2004年報道已經(jīng)達到29%，歐洲為10%。,.,6,血壓和高血壓,血壓影響血壓形成的因素心輸出量：心率、心肌收縮力、回心血量等外周阻力：血管的緊張度以及血液的粘滯度等血壓的主要生理調(diào)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)體液調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),.,7,.,8,.,9,高血壓的并發(fā)癥,中風,冠心病,心衰,周圍血管病變,終末期腎病,死亡率致殘率,BP,.,10,高血壓的分類與診斷標準,類別收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)靶器官損害(mmHg)(mmHg)程度,1級高血壓1401599099尚無器官損傷,2級高血壓160179100109已有器官損傷,（中度）但功能尚可代償,3級高血壓180110損傷的器官功能,（重度）已失代償,中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，2005年）,（輕度）,?,目標:120,.,11,.,12,簡單概括:該研究將符合試驗要求的9300名病人隨機分為兩組，一組的收縮血壓治療控制標準為低于120mmHg，此組病人平均需要服用三種降血壓藥物。另一組則是收縮血壓治療控制指標為低于140mmHg（傳統(tǒng)標準），他們一般需要服用兩種降壓藥物。試驗到目前為止已經(jīng)四年，其結(jié)果驚人，120毫米汞柱組的中風率比140毫米汞柱組低了30，而死亡率低了25。從統(tǒng)計學來說，這個差異非常顯著！,.,13,現(xiàn)在治療標準和目標必須非常明確：140毫米汞柱不再是高血壓控制目標，為了減少中風和死亡，必須將收縮壓控制在120毫米汞柱之內(nèi)！,.,14,高血壓的治療,治療目的,降低血壓，使之正常,最大限度地降低心血管事件導致的死亡和病殘的總危險,.,15,治療策略,非藥物治療：改變生活方式，消除危險因素改變膳食結(jié)構(gòu)：限鈉，低脂，增加蔬菜和水果保持正常體重節(jié)制酒精攝入堅持適量體育運動戒煙注意心理衛(wèi)生，改脾氣，學放松藥物治療,.,16,.,17,抗高血壓藥,凡能降低血壓而用于高血壓治療的藥物稱為抗高血壓藥。主要用于治療原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。,.,18,抗高血壓藥作用機理與分類,針對高血壓發(fā)生的病理生理機制，藥物主要從以下環(huán)節(jié)發(fā)揮作用降低交感神經(jīng)活動減弱腎素-血管緊張素-醛固酮,.,19,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),美加明,.,20,體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),-R,卡托普利,氯沙坦,利尿藥,普萘洛爾,.,21,抗高血壓藥物分類（1）,根椐藥物作用部位和機制不同可分五類（一）利尿藥：氫氯噻嗪（二）交感神經(jīng)抑制藥：1.中樞性降壓藥：可樂定、莫索尼定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬、美加明3.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：利血平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、哌唑嗪、拉貝洛爾,.,22,抗高血壓藥物分類（2）,（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利2.血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦3.腎素抑制藥：雷米克林（四）鈣拮抗劑：硝苯地平（五）血管擴張藥：肼屈嗪、硝普鈉,.,23,常用抗高血壓藥物,.,24,【降壓機制】初期：排鈉利尿血容量BP長期：心輸出量逐漸恢復但仍有降壓作用可能機制（間接作用）：排鈉血管壁胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+交換胞內(nèi)鈣血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應血管平滑肌舒張BP；,利尿藥,.,25,噻嗪類利尿藥(如氫氯噻嗪)最常用，降壓作用溫和，持久；小劑量（25mg）單獨應用治療輕度高血壓，亦可合用。長期應用仍可致不良反應：電解質(zhì)改變：降低血K+、Na+、Mg2+。高血糖，高血脂。,利尿藥,.,26,利尿劑此類藥物在臨床的應用已有20多年了，通過舒張血管，降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，但在使用中發(fā)現(xiàn)大劑量使用噻嗪類利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝上的疾病，故臨床推薦劑量12.525mg/d。近年開發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且不影響糖脂代謝，是較理想長效抗高血壓藥物。,.,27,鈣通道阻滯藥,作用機理：減少細胞內(nèi)鈣離子含量，松馳血管平滑?。ㄗ铚芷交〉呐d奮-收縮耦聯(lián)），導致血壓下降。分類：二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平選擇性作用血管平滑肌，較少影響心臟非二氫吡啶類：維拉帕米對心臟和血管均有作用,.,28,鈣通道阻滯藥作用機制,.,29,鈣通道阻滯藥硝苯地平（心痛定）,松弛小動脈平滑肌，擴張小動脈；由于血管擴張，交感神經(jīng)活性反射性增強，反射性心率，心輸出量（合用受體阻斷劑）。目前推薦使用緩釋片劑（如拜心同），減少迅速降壓造成的反射性交感神經(jīng)活性增強?？蓱糜诟餍透哐獕?。,.,30,絡(luò)活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒輝瑞制藥,波依定Plendil（非洛地平Felodipine）5mg*10/盒阿司利康,拜新同Adalat（硝苯地平控釋片）30mg*7/盒拜耳,代表藥物：,鈣通道拮抗劑,施慧達（苯磺酸左旋氨氯地平)2.5mg*14/盒吉林天風,蘭迪（苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒揚子江,尼福達（硝苯地平緩釋片）20mg*30/盒青島黃海,.,31,拜新同（硝苯地平控釋片）24小時平穩(wěn)控制血壓,.,32,硝苯地平控釋劑(60mg),硝苯地平控釋片的血藥濃度最為穩(wěn)定,Meredith83(Suppl.6B):3-9.,.,35,拜新同良好依從來自全新機制,拜新同不增加交感活性,拜新同不引起反射性心動過速,拜新同的副作用少且輕微,拜新同具有良好的病人依從性,.,36,拜新同水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平,5,15,20,25,30,0,拜新同（60mg）,氨氯地平（10mg）,水腫發(fā)生率（）,N1390,15,24,MesserliFH,OparilS.FengZ.AmjCardiol2000Dec1;86(11):1182-1187,.,37,使用方法,整片吞服，不能咀嚼或掰斷服用服藥時不受就餐時間的限制不受胃腸道蠕動及PH值的影響,.,38,拜新同：藥物治療學與藥劑學完美結(jié)合,控釋技術(shù)使拜新同顯著區(qū)別于硝苯地平藥代動力學發(fā)生了根本的改變不良反應顯著減少、治療效益明確提高拜新同不只是“硝苯地平+外包裝”使用更方便、更安全降壓更穩(wěn)定、更強效適應證更多、臨床應用前景更寬廣,.,39,受體阻斷藥,【降壓作用機制】阻斷心臟1受體心輸出量BP；阻斷腎小球旁器1受體腎素分泌；阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體阻斷其正反饋作用，NA釋放外周交感活性；阻斷中樞受體外周交感活性；增加前列環(huán)素的合成。,普奈洛爾,.,40,降壓特點：口服起效慢，最大降壓作用需數(shù)周時間；降壓時伴心率，CO(心輸出量)；不易產(chǎn)生耐受，但停藥要緩慢。臨床應用：適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、CO高；高血壓伴有心絞痛、偏頭痛、焦慮癥等選用較為合適。不良反應：同前,普奈洛爾,.,41,常用藥物有：普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（博蘇）、拉貝洛爾、卡維地洛。,倍他樂克betaloc（美托洛爾metoprolol)阿斯利康,康忻Concor（比索洛爾Bisoprolol）德國默克,選擇性1-受體阻斷劑,.,42,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,根據(jù)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性部位Zn2+結(jié)合的基團分三類含巰基：卡托普利含羧基：依那普利、雷米普利含磷酸基：福辛普利,.,43,血管緊張素IACE血管緊張素II1.收縮血管-升高血壓2.醛固酮分泌-水鈉潴留,.,RAAS,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,.,44,失活肽,BP,AT1受體,ACE,Ang原,Ang,Ang,腎素,血管收縮,ACEI,緩激肽,血管擴張,NOPGI2,激肽酶II,RAAS,激肽系統(tǒng),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥降壓機制示意圖,BP,醛固酮,.,45,ACEI降壓機制,抑制ACE，減少Ang生成，舒張血管，降低外周阻力；抑制ACE，抑制Ang，減少醛固酮分泌，加強排鈉，改善水鈉潴留；抑制激肽酶，減少緩激肽（BK）降解，局部血管BK濃度增加及BK促進NO和PGI2生成，擴張血管抑制交感神經(jīng)活系統(tǒng)性。,.,46,ACEI臨床應用,高血壓降壓時不伴有心率加快；高血壓伴心衰、糖尿病、腎病首選ACEI可防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與血管重構(gòu)；改善對胰島素的敏感性，且長期應用不易引起糖耐量、血尿酸、膽固醇水平的改變；增加腎血流量，保護腎臟。,.,47,高血壓充血性心力衰竭與心肌梗死糖尿病腎病及其他腎病注意：對腎動脈阻塞或腎動脈硬化造成的雙側(cè)腎血管病變禁用。,ACEI臨床應用,.,48,ACEI是抗高血壓藥物治療的重大進展,.,49,首劑低血壓（2%）：頭暈，應從小量開始。刺激性干咳（520%），停藥的主要原因，可能與緩激肽、PGs有關(guān)。高血K+：醛固酮（保鈉排鉀）減少。低血糖：增強對胰島素的敏感性。血管性水腫：緩激肽增加。,ACEI不良反應,.,50,腎功能損傷：AngII減少，舒張出球小動脈，降低腎灌注壓，導致腎濾過率與腎功能降低，腎動脈狹窄者禁用；影響胎兒發(fā)育：孕婦禁用；含巰基：味覺障礙、皮疹、白細胞缺乏等。,ACEI不良反應,.,51,目前市場用藥洛丁新（鹽酸貝那普利）雅施達（培哚普利）蒙諾（福辛普利）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,.,52,作用機制：選擇性阻斷AT1受體阻滯Ang介導的藥理作用：血管收縮、醛固酮釋放等效應。對激肽酶無影響，故沒有由于緩激肽增高引起的不良反應。,血管緊張素受體阻斷藥,.,53,氯沙坦1）口服起效快，作用維持久，36周后達最大效應2）降壓、抑制重構(gòu)、促進尿酸排泄3）不良反應較ACEI少：較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；禁用于妊娠、腎動脈狹窄纈沙坦:代文,血管緊張素受體阻斷藥,.,54,血管緊張素受體阻斷藥,目前市場用藥科素亞：（氯沙坦）代文：（纈沙坦）維爾亞：（坎地沙坦）奧美沙坦由于療效穩(wěn)定，耐受性好，副作用小是治療心血管病和腎臟病的一類重要抗高血壓藥物,.,55,適應證為CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病腎病、1型糖尿病腎病、蛋白尿的患者。妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕69個月時應用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。,適應人群和使用注意事項,.,56,刺激性干咳是ACEI常見的不良反應,其發(fā)生率估計在044%,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高;血管神經(jīng)性水腫,發(fā)生率較低,可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。,.,57,ARB類藥物其適應人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。2007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。,.,58,低腎素型高血壓患者對ACEI單藥治療的反應較差,加用利尿藥可刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),增強ACEI的降壓作用,使患者獲得更充分的效果。另外,噻嗪類利尿藥可以預防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對理想的、具有協(xié)同作用的組合。,.,59,其他經(jīng)典抗高血壓藥交感神經(jīng)抑制藥,（一）中樞性降壓藥,代表藥：可樂定、莫索尼定等可樂定：孤束核2腎上腺素受體咪唑啉受體莫索尼定：咪唑啉受體,.,60,作用機制,.,61,降壓機制：激動外周交感N突觸前膜2受體負反饋NA釋放BP過大劑量激活外周血管平滑肌上的2受體，收縮血管使降壓作用減弱,可樂定clonidine,.,62,可樂定【藥理作用】降壓作用中等偏強；抑制交感活性，不影響腎血流量和腎小球濾過率；抑制胃酸分泌和胃腸蠕動；對CNS有鎮(zhèn)靜作用（伴精神抑郁不能用）。,.,63,可樂定,臨床應用適于中度高血壓，可長期治療；適用于胃、十二指腸潰瘍的高血壓病患者；治療嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥（抑制藍斑核放電）。不良反應口干（50%）、便秘、嗜睡等。,.,64,莫索尼定（moxomidine）,第二代中樞性降壓藥。對咪唑啉I1受體選擇性高于可樂定。降壓效能略低于可樂定（對2受體作用較弱）。不良反應少（選擇性高），無鎮(zhèn)靜及停藥后反跳現(xiàn)象。能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。,.,65,（二）血管平滑肌擴張藥,機制：直接擴張血管產(chǎn)生降壓作用代表藥物：肼屈嗪、硝普鈉、米諾地爾、二氮嗪特點：反射性興奮交感神經(jīng)，出現(xiàn)心率加快、腎素分泌等。反射性增加腎臟醛固酮分泌，導致水鈉潴留。不會引起直立性低血壓及陽痿。,.,66,肼屈嗪,主要擴張小動脈，對靜脈血管無明顯作用。反射性興奮交感神經(jīng)?？煽诜?。,.,67,硝普鈉,【藥理作用】硝基擴張血管藥、非選擇性血管擴張藥機制：產(chǎn)生NO、抑制鈣離子內(nèi)流；很少影響局部血流：如冠脈血流和腎血流量等。速效（1分鐘）、短效（5分鐘）、強效（急癥）。新鮮配置及避光使用。高血壓急癥的治療、高血壓合并心衰或嗜鉻細胞瘤發(fā)作時引起的血壓升高。,.,68,硝普鈉,不良反應滴注過快可導致過度降壓，導致頭痛、心悸、出汗、嘔吐。迅速代謝為氰化物和硫氰化物，過量可致氰化物中毒，需嚴密監(jiān)測血漿氰化物濃度。,.,69,（三）神經(jīng)節(jié)阻斷藥,選擇性與神經(jīng)節(jié)細胞N1膽堿受體結(jié)合，妨礙ACh與受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。阻斷交感神經(jīng)節(jié)（血管）A、V舒張外周阻力、回心血量BP阻斷副交感神經(jīng)節(jié)（眼、腸道、膀胱等平滑肌和腺體）擴瞳、便秘、尿潴留、口干等。僅用于高血壓危象、主A夾層動脈瘤、外科手術(shù)控制血壓。樟磺咪芬、美卡拉明等,.,70,植物神經(jīng)節(jié)阻斷后交感和副交感神經(jīng)優(yōu)勢效應比較,.,71,（四）1受體阻斷藥,哌唑嗪作用機制：阻斷1受體降壓作用：起效快，中等偏強；擴張阻力血管(A)和容量血管(V)；降壓時不易引起反射性心率增加。對代謝無不良影響，可調(diào)節(jié)血脂。,.,72,臨床應用用于各型高血壓，重度高血壓可合用利尿藥、受體阻斷藥。不良反應一般反應鼻塞、口干、嗜睡等首劑效應部分病人首次給藥出現(xiàn)嚴重體位性低血壓，出現(xiàn)頭痛、心悸、出汗、甚至暈厥等癥狀。避免方法：首次劑量減為0.5mg并在臨睡前服用。,.,73,（五）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥,利舍平：抑制囊泡的再攝取功能,使囊泡空虛降壓作用弱而持久不良反應多，現(xiàn)已少用（胃潰瘍禁用）胍乙啶：抑制遞質(zhì)釋放作用迅速、強大、持久易引起腎腦血流減少、水鈉潴留及體位性低血壓主要用于重癥高血壓,.,74,（六）其他,鉀通道開放藥：米諾地爾、尼可地爾腎素抑制藥：雷米克林非選擇性內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦增加前列環(huán)素合成藥：沙克太寧阻斷5-HT2A受體藥：酮色林,.,75,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),可樂定,莫索尼定,樟磺咪芬,利舍平,胍乙啶,普萘洛爾,1哌唑嗪,肼屈嗪,硝普鈉,硝苯地平,.,76,治療高血壓的常用藥物：,A利尿藥,B鈣拮抗劑,BACEI,B受體阻斷藥,直接擴張血管藥C,a受體阻斷藥C,中樞性交感神經(jīng)抑制藥C,.,77,根據(jù)病情特點選用藥物：,對于輕、中度高血壓患者，首選單藥治療，用A或B均可。用藥后如血壓仍大于140/90mmHg者，則二聯(lián)用藥，一般選A+B或B+C，常用利尿藥以對抗其他降壓藥的水鈉潴留；受體阻斷藥與C類藥合用，目的是抑制反射性腎素增多；ACEI可抑制利尿藥對