中醫(yī)筋傷病歷書寫

1,國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)規(guī)劃教材,全國中醫(yī)藥高職高專院校教材,中醫(yī)筋傷,供中醫(yī)骨傷專業(yè)用,中醫(yī)筋傷,第六章中醫(yī)筋傷病歷書寫,重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校周雪峰,第六章中醫(yī)筋傷病歷書寫一、中醫(yī)筋傷病歷的含義和基本要求二、中醫(yī)筋傷門診或急診病歷書寫要求及格式三、中醫(yī)筋傷住院病歷書寫要求及格式四、中醫(yī)筋傷門診及住院病歷示例,【重點(diǎn)、難點(diǎn)】,1重點(diǎn)：中醫(yī)筋傷門（急）診病歷和住院病歷的格式和書寫要求。2難點(diǎn)：中醫(yī)筋傷住院病歷的格式和書寫要求。,一、中醫(yī)筋傷病歷的含義和基本要求,（一）含義及基本內(nèi)容病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。中醫(yī)筋傷學(xué)病歷書寫是指骨傷醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,（二）基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用中醫(yī)術(shù)語。4、病歷書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的筆跡。6、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)完成，并由相應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員簽名。,7、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。8、病歷書寫中涉及的診斷，應(yīng)包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。9、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。10、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,二、中醫(yī)筋傷門診或急診病歷書寫要求及格式,（一）門（急）診病歷書寫要求1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。3、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；急診病歷書寫應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。6、主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告。藥物過敏史必須填寫在病歷封面。,知識(shí)鏈接搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,（二）門（急）診病歷格式1.門（急）診病歷首頁（門診手冊）門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2.初診病歷就診時(shí)間：年月日科別:問診：主訴：患者就診時(shí)最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過等。既往史：重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。,輔助檢查：記錄已獲得的各種檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷及證候診斷。西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病，可寫疑擬診斷。治療處理意見：（1）中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。（2）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。（3）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。（4）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。醫(yī)師簽全名：,3.門（急）診復(fù)診病歷時(shí)間：_年_月_日（急診病歷具體到分鐘）科別:主訴：記錄患者本次就診的主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。病史：記錄前次診療后病情變化情況。必要的體格檢查結(jié)果：必要的輔助檢查結(jié)果：診斷：記錄格式和內(nèi)容同初診病例中的“診斷”。治療處理意見：記錄格式和內(nèi)容同初診病例中的“治療處理意見”。4.門（急）診搶救記錄記錄格式和內(nèi)容同病程記錄中的“搶救記錄”。5、急診留觀記錄書寫格式及要求記錄格式和內(nèi)容同門（急）診初診病歷。,三、中醫(yī)筋傷住院病歷書寫要求及格式,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（一）住院病歷書寫要求1.入院記錄的要求入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（1）一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。,（3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。（4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（6）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（7）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,（8）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如臂從牽拉試驗(yàn)、直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)、麥?zhǔn)险鞯戎嗅t(yī)筋傷特殊檢查。（9）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（10）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（11）書寫入院記錄的醫(yī)師簽全名。2.病程記錄的要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,（1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。（2）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。（3）再次或多次住院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次入住本院時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同住院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,（4）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，但主治醫(yī)師至少5天一次，副主任以上醫(yī)師對疑難危重病例至少每周1次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（5）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。,（6）轉(zhuǎn)科記錄是指住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)另立專頁。轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷，不需要在入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院記錄、病案首頁上書寫即可。（7）階段小結(jié)是指患者入院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,（8）會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請他科會(huì)診的理由和目的，申請醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。（9）特殊檢查、治療同意書是指在進(jìn)行有創(chuàng)性或較大風(fēng)險(xiǎn)的特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其法定代理人告知此項(xiàng)檢查、治療的相關(guān)情況，并由患者或其法定代理人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（10）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,（11）搶救記錄具體內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及采取的措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，并加以注明。（12）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)立即完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、死亡病例討論記錄等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（13）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽全名等。,（二）住院病歷書寫格式1.住院病歷科室：病案號(hào):姓名:性別:年齡：民族:婚況:職業(yè):出生地:家庭地址:郵政編碼:國籍:入院時(shí)間:病史采集時(shí)間:病史陳述者:可靠程度:發(fā)病節(jié)氣：記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時(shí)的節(jié)氣。主訴：簡要記錄患者感覺最痛苦的主要癥狀(部位、性質(zhì))或體征、持續(xù)時(shí)間。一般不宜用診斷或檢查結(jié)果來代替。多項(xiàng)主訴者，應(yīng)按發(fā)生順序分別列出。,現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)詢問疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程，重點(diǎn)寫明起病誘因、原因、時(shí)間、形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和伴隨癥狀(部位、性質(zhì))，病情發(fā)展與演變過程，檢查、診斷、治療經(jīng)過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時(shí)間以及其它特殊療法，治療反應(yīng)及癥狀、體征等病情變化情況，發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、二便等變化及現(xiàn)在癥狀(結(jié)合“十問”加以記錄)，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列入。既往史：記錄既往健康情況，按時(shí)間順序系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的情況，及傳染病接觸史等。個(gè)人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作情況、飲食習(xí)慣、情志狀態(tài)、特殊嗜好等。月經(jīng)婚育史：女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況，配偶及子女的健康狀況。過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。,家族史：記錄直系親屬和與本入生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況，如親屬已死亡則應(yīng)記錄其死因、死亡時(shí)間及年齡。體格檢查：記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。包括以下內(nèi)容：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）望、聞、切診：神色形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。聲息氣味：包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腸鳴及各種氣味。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布；肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。舌象:舌苔(苔形、苔色、津液)，舌質(zhì)(色、癖點(diǎn)、痰斑)，舌體(形、態(tài))，舌底脈絡(luò)(顏色、形態(tài))。脈象：寸口脈，必要時(shí)切人迎、跌陽脈，兩周歲以下小兒可寫指紋情況。頭面、五官、頸項(xiàng)的望、聞、切診:胸腹部的望、聞、切診:腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診:,前后二陰及排泄物的望、聞、切診:?？茩z查：記錄中醫(yī)筋傷專科特殊檢查陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。輔助檢查：記錄入院時(shí)已取得的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)，肝功、胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。辨證分析：要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進(jìn)行書寫。西醫(yī)診斷依據(jù)：指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。入院診斷：中醫(yī)診斷：?。òY）名證名,西醫(yī)診斷：病名知識(shí)鏈接中醫(yī)診斷有幾個(gè)病（證）就寫幾個(gè)病（證），病類與證類名稱當(dāng)另行寫出，并與?。ㄗC）名錯(cuò)過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱；西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下方，有幾個(gè)病寫幾個(gè)病，病名參照疾病分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。治則治法：治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。方藥：運(yùn)用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名。處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時(shí)寫明煎法與服法。辨證調(diào)護(hù)：指醫(yī)師對調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護(hù)理等方面的要求。實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名：XXX住院醫(yī)師簽全名：XXX主治醫(yī)師簽全名：XXX,2.住院記錄姓名:性別:病案號(hào):年齡：婚況:職業(yè):出生地:民族:國籍:家庭地址:郵政編碼:入院時(shí)間:病史采集時(shí)間:病史陳述者:可靠程度:發(fā)病節(jié)氣：同住院病歷。主訴：同住院病歷?，F(xiàn)病史：同住院病歷。既往史：按住院病歷要求書寫，但可不系統(tǒng)回顧。其它情況：記錄重要個(gè)人史、婚育史、過敏史和家族史。望、聞、切診：陽性所見及有鑒別意義的陰性所見。體格檢查：記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。,專科檢查：中醫(yī)筋傷?？铺厥鈾z查陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄在此。輔助檢查：已有的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。辨證分析：按住院病歷要求簡明書寫。入院診斷：中醫(yī)診斷：?。òY）名證名西醫(yī)診斷：病名診療計(jì)劃醫(yī)師簽全名：XXX,3.病程記錄（1）首次病程記錄:年月日患者姓名、性別、年齡、因（主癥和時(shí)間）于（X年X月X日X時(shí)）經(jīng)（門診、急診、轉(zhuǎn)院）收入我病區(qū)或科。重要病史、四診及體格檢查摘要、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查已取得的結(jié)果。入院診斷:中醫(yī)診斷：病（癥）名證名西醫(yī)診斷：病名診療方案：包括治療計(jì)劃的安排，進(jìn)一步明確診斷的檢查計(jì)劃，治法、處方（應(yīng)用時(shí)間）及對調(diào)攝、宜忌、護(hù)理等的要求。醫(yī)師簽全名：XXX,（2）病程記錄：年月日患者四診所見，癥狀、體征的變化，各項(xiàng)檢查的回報(bào)結(jié)果，分析病情及病勢發(fā)展順逆，進(jìn)一步檢查治療的設(shè)想，治則治法及方藥調(diào)整以及隨著病情變化對護(hù)理的要求等。如遇上級(jí)醫(yī)師查房或會(huì)診，要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見，執(zhí)行情況要在以后的病程記錄中加以描述。如遇危急重癥需搶救時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄。若有與患者家屬及單位談話，要詳細(xì)記錄。病例討論另有記錄，所涉及的診療方案要在病程記錄中顯示出來。醫(yī)師簽全名：XXX,四、中醫(yī)筋傷門診及住院病歷示例,（一）門診病歷示例姓名：劉某某姓別：男年齡：42歲科別：頸椎病?？凭驮\時(shí)間：2013年10月18日主訴：頸痛伴雙上肢麻木7年，加重1年?，F(xiàn)病史：患者自述2006年末頸肩開始有痛感，自貼膏藥維持；2007年9月頸肩、右臂疼痛難忍，某骨科醫(yī)院診斷：頸椎間盤突出癥，行冷敷、封閉治療，上癥疼痛不止。2007年10月來某醫(yī)院中醫(yī)正骨科，靜滴甘露醇、川芎等，口服頸舒顆粒，手法治療，于11月初解除疼痛，但頸肩仍有不適，出院。2008年11月初，來某醫(yī)院正骨科做鞏固治療，方法與2007年同，2008年12月初出院。2009年初，除頸肩仍不適外，右手大拇指尖腫、麻木，46月采用牽引、按摩方法連續(xù)治療三個(gè)月無效，后采用拔罐、刮痧、貼膏藥維持，至11月來某醫(yī)院專治手指麻木，12月出院時(shí)麻木減輕。2010年，全年頸肩不適，上半年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐漸加重，指尖知覺漸弱，同時(shí)，左手大拇指、食指、與右手相同麻木，有時(shí)兩手十個(gè)手指均出現(xiàn)不同程度麻木，直至2012年初。2013年10月中旬，兩手手指麻木加劇，右臂亦開始麻木，再次入院。既往史：否認(rèn)有結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)有藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不祥。體格檢查：1頸椎生理前突消失，頸部C23、C34、C45、C56、C67椎旁右側(cè)壓痛明顯2頸椎臂叢牽拉試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)及分離試驗(yàn)均為陽性。,輔助檢查：MRI檢查提示C23、C34、C45、C56、C67椎間盤向右突出，硬膜囊受壓明顯，右側(cè)椎管狹窄、神經(jīng)根明顯受壓。診斷：中醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎?。鉁鲂停┪麽t(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病治療處理意見：1手法治療：采用舒筋通絡(luò)、拉寬椎間隙、理筋整復(fù)及活血化瘀等手法。2中藥治療：桂枝加葛根湯加減。桂枝10克白芍15克生姜6克炙甘草6克丹參30克大棗3枚葛根12克三七粉3克（另包）3針灸療法可取頸部華佗夾脊穴、風(fēng)池、天柱、大椎、百勞、絕骨等穴辨證施治。4練功療法：頸項(xiàng)活動(dòng)功能鍛煉，前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)及左右側(cè)屈等。5注意事項(xiàng)：保持良好坐姿，長期伏案工作隔段時(shí)間活動(dòng)頸部，避免臥床看電視、看書，保持良好的睡眠體位，保持樂觀積極的態(tài)度面對疾病。醫(yī)師簽全名：張某某,（二）住院病歷示例1.入院記錄姓名:王某某性別:男病案號(hào):1356679年齡:42歲婚況:已婚職業(yè):汽車修理工出生地:重慶萬州民族:漢族國籍:中國家庭地址:重慶市萬州區(qū)XX社區(qū)郵政編碼:404100入院時(shí)間:2013年5月18日病史采集時(shí)間:2013年5月18日病史陳述者:患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：立夏主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性疼痛4天。現(xiàn)病史：患者汽車修理工，長期彎腰工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，夜間疼痛漸増，有時(shí)疼痛如刀割，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加劇，右下肢呈放射性疼痛，今日來我院，行CT檢查：L45、L5S1椎間盤突出，L3、4椎體骨質(zhì)增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L45、L5S1”收住入院住院。既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無外傷及手術(shù)史；無輸血、中毒等病史；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。,婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無家族遺傳性疾病史。體格檢查T:36P:76次/分R:20次/分BP:125/80mmHg身高:158cm體重:60Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)淡,苔白膩，脈沉細(xì)。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，脊柱四肢詳見?？魄闆r。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：腰椎生理前突消失，腰椎輕度向右側(cè)彎畸形；L4、L5、S1棘間及右側(cè)椎旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木；右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。挺腹試驗(yàn)（+）；右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱；腰椎活動(dòng)受限：前屈50、后伸20、左側(cè)屈30、右側(cè)屈10。右拇趾背伸及跖屈肌力減弱；骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。,輔助檢查：CT檢查：L45、L5S1椎間盤突出，L3、4椎體骨質(zhì)增生。辨證分析：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡,苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽虛之象，四診合參，屬腎虛腎陽虛之證。入院診斷：中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（腎陽虛型）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4L5、L5S1）診療計(jì)劃:1中醫(yī)傷科二級(jí)護(hù)理常規(guī)2普食3避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息4完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷5中醫(yī)治療如下：1)手法治療理筋手法1次日治則：舒筋通絡(luò)、活血化瘀及理筋整復(fù)采用滾法、按揉、捏拿、點(diǎn)壓、彈撥、擦腰部痛點(diǎn)等手法以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，最后用腰部斜扳法以理筋整復(fù)，結(jié)束手法治療。2）針灸、紅外線理療1次/日。辨證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞、關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)、命門、華佗夾脊穴、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、昆侖。3）熱磁電治療及牽引治療1次/日。,4）飛燕式、拱橋式等腰部功能鍛煉1次/日5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽之法,方用右歸丸加減:熟地30g淮山15g山茱萸15g獨(dú)活12g桑寄生15g杜仲10g續(xù)斷15g當(dāng)歸12g川牛膝10g菟絲子9g鹿角膠12g三七粉3g（另包）蜈蚣1條甘草6g制附片15g（久煎）制川草烏各6g（久煎）煎服方法：上藥第一次煎加水500ml，制附片、制川草烏文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；第二次煎加水約300ml,煎至200ml取汁,兩次所煎藥汁混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服。6西醫(yī)治療采用甘露醇及丹參注射液擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主靜脈點(diǎn)滴1次/日。醫(yī)師簽全名：張某某,2.首次病程記錄2013年05月18日10:00王某某，男，42歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性疼痛4天。2013-05-189：30am由家人護(hù)送入院。病例特點(diǎn)：1汽車修理工2癥見：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性疼痛4天。3專科檢查：腰椎生理前突消失，腰椎輕度向右側(cè)彎畸形；L4、L5、S1棘間及右側(cè)椎旁壓痛(+)，右環(huán)跳穴壓痛（+）伴右下肢放射疼痛、麻木；右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。挺腹試驗(yàn)（+）；右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱；腰椎活動(dòng)受限：前屈50、后伸20、左側(cè)屈30、右側(cè)屈10。右拇趾背伸及跖屈肌力減弱；骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查：CT檢查：L45、L5S1椎間盤突出，L3、4椎體骨質(zhì)增生。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡,苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽虛之證。,中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。西醫(yī)診斷依據(jù)：間歇性腰痛伴右下肢放射痛。專科檢查情況為腰椎生理前突消失，腰椎輕度向右側(cè)彎畸形；L4、L5、S1棘間及右側(cè)椎旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木；右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重；右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱；腰椎活動(dòng)受限：前屈50、后伸20、左側(cè)屈30、右側(cè)屈10。右拇趾背伸及跖屈肌力減弱；骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。CT檢查顯示L45、L5S1椎間盤突出，L3、4椎體骨質(zhì)增生。西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾?。?.強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；?yàn)HLAB27陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。,2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點(diǎn)1）腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失。入院診斷:中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（腎陽虛型）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4L5、L5S1）診療計(jì)劃:1.中醫(yī)傷科二級(jí)護(hù)理常規(guī)2.普食3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息4.完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷5.中醫(yī)治療如下：1)手法治療理筋手法1次日治則：舒筋通絡(luò)、活血化瘀及理筋整復(fù)采用滾法、按揉、捏拿、點(diǎn)壓、彈撥、擦腰部痛點(diǎn)等手法以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，最后用腰部斜扳法以理筋整復(fù)，結(jié)束手法治療。2）針灸、紅外線理療1次/日辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞、關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)、命門、華佗夾脊穴、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、昆侖3）熱磁電治療及牽引治療1次/日4）飛燕式、拱橋式等腰部功能鍛煉1次/日,5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽之法,方用右歸丸加減:熟地30g淮山15g山茱萸15g獨(dú)活12g桑寄生15g杜仲10g續(xù)斷15g當(dāng)歸12g川牛膝10g菟絲子9g鹿角膠12g三七粉3g（另包）蜈蚣1條甘草6g制附片15g（久煎）制川草烏各6g（久煎）煎服方法：上藥第一次煎加水500ml，制附片、制川草烏文火先煎約60分鐘后，再入其余藥物，煎至300ml取汁；第二次煎加水約300ml,煎至200ml取汁，兩次所煎藥汁混勻；飯后熱服，一日一劑，分兩次服。6.西醫(yī)治療以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主，甘露醇250ml加地塞米松5mg等藥對癥治療。醫(yī)師簽全名：張某某,3.科主任查房記錄2013年05月19日9：00科室主任劉某某查房記錄患者王某某，男，42歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰椎間盤突出癥（腎陽虛型），西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥。以中醫(yī)腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護(hù)理方案處理。今日查房，見神清,精神可,納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5、S1棘突右旁、棘間壓痛(+)，右臀部環(huán)跳穴壓痛伴右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左(-)，右側(cè)（+）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉實(shí)驗(yàn)(-)，右側(cè)膝腱反射減弱。科主任劉某某查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查患者后指示：1）盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。2）囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項(xiàng)制度，積極配合醫(yī)師的治療。醫(yī)師簽全名：張某某,4.副主任醫(yī)師查房記錄2013年05月20日9：00趙某某副主任醫(yī)師查房記錄今日查房，該患者各項(xiàng)理化檢查均已匯報(bào)：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L2、3椎體骨質(zhì)增生。癥見：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無明顯不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情痛苦，被動(dòng)體位，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。胸廓對稱，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè)彎，腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5、S1棘突右旁、棘間壓痛(+)，右臀部環(huán)跳穴壓痛伴右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左側(cè)（-）、右側(cè)(+)。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。右側(cè)膝腱反射較弱，右足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無浮腫。張某某副主任醫(yī)師查房后指示：1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（腎陽虛型）；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-5）。2）汽車修理工，長期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡,苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽虛之證。3）本病可與強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別，