頑固性與惡性心律失常藥物治療病例分析.ppt

頑固性與惡性心律失常藥物治療及病例分析,惡性心律失常,伴有器質(zhì)性心臟病心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過速無脈搏室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)心室顫動(dòng),病例,男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。,病例,給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥。曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共2880mg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，,病例,第二天開始口服胺碘酮0.2tid鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時(shí)加用利多卡因1mg/分第三天加口服美托洛爾12.5mgtid靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分靜脈胺碘酮共用20天，其中有10天與利多卡因同用口服胺碘酮0.2tid共用了10天后逐漸減量美托洛爾逐漸加量至50mgbid以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失,病例,室速在發(fā)作后20天完全控制期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次在到達(dá)維持量之前，共用負(fù)荷量達(dá)70克以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mgbid患者于發(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作,急診治療的目標(biāo),持續(xù)發(fā)作的惡性心律失常的治療目標(biāo)：終止發(fā)作預(yù)防發(fā)作終止一次不再發(fā)作立即轉(zhuǎn)為預(yù)防反復(fù)發(fā)作，預(yù)防措施不能立即生效積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，否則發(fā)作時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化，最終危及患者的生命,急診治療的目標(biāo),終止發(fā)作藥物電轉(zhuǎn)復(fù)急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物急診中應(yīng)用的抗心律失常藥的目的：有終止發(fā)作的可能改善電治療的效果更多的意義是建立預(yù)防,急診治療的目標(biāo),藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間在這個(gè)過程中，只要有希望（主要是血流動(dòng)力學(xué)情況允許），必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑都是可以應(yīng)用的,室顫/無脈搏室速處理程序,摘自2000年國際心肺復(fù)蘇指南,靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗(yàn)AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias,NEngJMed1999;341:871-878,PeterJ.Kudenchuk,etc.,年齡18歲非創(chuàng)傷性院外心跳驟停正在發(fā)作的VF/VT，三次以上電擊除顫無效現(xiàn)場(chǎng)備有藥品(研究用藥)靜脈通路開放,ARREST入選標(biāo)準(zhǔn),心跳驟停,VF或無脈搏VT除顫x3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療,安慰劑,胺碘酮,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無脈搏的電生理活動(dòng),從研究中排除,ARREST流程圖,胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效,所有患者,室顫心臟停搏或PEA轉(zhuǎn)成室顫,ROSC,無ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰劑,從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對(duì)患者存活率的影響,患者的入院存活率%,在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究,ALIVE試驗(yàn),AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation,DorianP,etal,NEngJMed,2002;346(12):884-90,心跳驟停,VF或無脈搏VT除顫x3腎上腺素再次除顫,持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF,研究藥物,標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療,利多卡因,胺碘酮,穩(wěn)定節(jié)律,停搏或無脈搏的電生理活動(dòng),從研究中排除,ALIVE流程圖,ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì),用藥方法：雙盲雙模擬法用藥胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注用藥后再次除顫2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果,試驗(yàn)于19952001年進(jìn)行共入選347例病人年齡6714歲胺碘酮組180例，利多卡因組167例急救人員從派遣至到達(dá)病人身邊：73分鐘，從派遣至用藥時(shí)間：258分鐘87%胺碘酮組和86%利多卡因組病人用了第二劑藥物用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響,入院存活率,早用藥組：派遣至用藥24分鐘晚用藥組：派遣至用藥24分鐘,193分,194分,327分,315分,時(shí)間作用：p0.001藥物作用：p=0.005時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26,ALIVE試驗(yàn)結(jié)論,胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室顫和無脈搏的室速,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,終止發(fā)作,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系。不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上。可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律。,終止發(fā)作,反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：藥物的治療作用并不一定協(xié)同不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化,終止發(fā)作,關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害盡管酶高，但肌鈣蛋白并不升高所謂“心肌酶”的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷不要過多地考慮心肌損傷的問題對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止,急診藥物的選擇,胺碘酮：適應(yīng)癥：除顫后的室顫/室速（b）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速（b）特別適用于有心功能受損的病人促心律失常作用少主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩經(jīng)過多年的考驗(yàn)，胺碘酮已經(jīng)牢固地樹立了在惡性心律失常中地地位,急診藥物的選擇,普魯卡因胺：適應(yīng)癥：抑制室性心律失常改善電治療的效果未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速不能用于心功能不全的患者目前我國沒有藥物供應(yīng),急診藥物的選擇,索他洛爾：適應(yīng)癥：室性和室上性心律失常延長QT導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室速和對(duì)心功能的抑制限制了發(fā)展。心功能不好時(shí)慎用我國抗心律失常藥物治療建議中沒有列入本藥。,急診藥物的選擇,利多卡因：適應(yīng)癥（根據(jù)2000年國際心肺復(fù)蘇指南）可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（b）不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）,急診藥物的選擇,利多卡因：在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道,各指南中抗心律失常藥物的應(yīng)用地位,胺碘酮利多卡因心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南首選次選（2000年）(b類)(未確定類)抗心律失常藥物治療建議首選次選（2001年）心臟猝死的防治建議(2002年)首選次選ST段抬高心肌梗死診治指南首選(2004年)(a類)胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南首選(2004年),急診藥物的選擇,心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南Circulation.2000Aug.102(Suppl1),ALIVE研究胺碘酮VS利多卡因NEngJMed,2002;346(12):884-90,ARREST研究胺碘酮VS安慰劑NEngJMed,1999;341:871-878,最新未推薦利多卡因,2005心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南變化？,ACC/AHA急性心肌梗死指南Circulation.2004;110:588-636,急診藥物的選擇,c類藥物：目前我國只有普羅帕酮可使室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者應(yīng)相對(duì)禁忌或慎用國外現(xiàn)在已傾向于不用于室性心律失常有報(bào)道本藥可終止特發(fā)性室速,急診藥物的選擇,-阻滯劑：適應(yīng)癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（類）少有直接治療急性惡性室性快速心律失常的報(bào)道目前主要用在減少ACS時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死在急性期，與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用可能有協(xié)同作用可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者,急診藥物的選擇,鎂劑：曾經(jīng)廣泛用于惡性心律失常的輔助治療一度認(rèn)為應(yīng)用于所有心肌梗死患者經(jīng)過MAGIC試驗(yàn)，不推薦AMI后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速,鎂劑在惡性室性心律失常中的應(yīng)用,HassanTBetalEmergMedJ.2002Jan;19(1):57-62105例院外3次除顫無效的室顫患者。隨機(jī)分為硫酸鎂組（24g靜注）和對(duì)照組在現(xiàn)場(chǎng)和急診室恢復(fù)自主循環(huán)者2組無顯著差異(17%v13%).出院仍存活者2組分別為4%v2%在反復(fù)室顫和心臟驟?；颊咧性缙谑褂渺o脈硫酸鎂對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)和改善出院存活率無明顯作用,鎂劑在惡性室性心律失常中的應(yīng)用,AllegraJetalResuscitation.2001Jun;49(3):245-9116例院外3次除顫無效的室顫患者。隨機(jī)分為硫酸鎂組（2g靜注）和對(duì)照組，2組均使用腎上腺素恢復(fù)自主循環(huán)2組分別為25.5%和18.5%入院存活率2組分別為16.4和16.7出院存活率2組分別為3.6和3.7沒有證實(shí)院前心臟驟停和室顫的患者使用硫酸鎂能改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持續(xù)室速,胺碘酮的應(yīng)用,劑量：治療頑固室性心律失常，靜脈胺碘酮應(yīng)該以負(fù)荷量加維持量的方法使用負(fù)荷量一般為35mg/kg，10分鐘注入注意一定不能注射過快，否則可引起低血壓以后可以根據(jù)需要每1530分鐘追加1.53mg/kg，總量可用到910mg/kg負(fù)荷量也可在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注若用胺碘酮改善電治療的效果可給300mg（或5mg/kg）一次靜注，以后不給維持量。其他情況都應(yīng)在負(fù)荷量后立即給維持量,胺碘酮的應(yīng)用,劑量：維持量從1.01.5mg/分鐘開始，根據(jù)病情逐漸減量靜脈用藥最好不要超過34天關(guān)于靜脈負(fù)荷量和維持量的用法用量一定要強(qiáng)調(diào)因人而異每天的劑量應(yīng)在10001500mg，否則很可能無效如果需要可以用到不超過2000mg/日,胺碘酮的應(yīng)用,劑量：胺碘酮的負(fù)荷量一般是指達(dá)到維持量以前的累計(jì)總量，包括靜脈和口服從劑量上可以分為小劑量負(fù)荷（10克）中劑量負(fù)荷（1020克）大劑量負(fù)荷（20克）口服用藥屬于緩慢負(fù)荷，需要靜脈用藥的是快速負(fù)荷本例這樣的頑固室性心律失?？赡苄枰械酱髣┝靠焖儇?fù)荷，包括需要靜脈用藥,胺碘酮的應(yīng)用,療效：,（摘自楊艷敏等，2001年）,胺碘酮的應(yīng)用,何時(shí)判為無效？胺碘酮應(yīng)用的目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無效即使無效，可能采用ICD等治療，也要用胺碘酮減少發(fā)作胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用,胺碘酮的應(yīng)用,靜脈與口服互換：關(guān)于使用靜脈胺碘酮后何時(shí)開始口服，文獻(xiàn)報(bào)道有不同的做法，但所有的方法都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的前瞻性試驗(yàn)。我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)試用同日口服，即靜脈注射后若無明顯的不良作用，可以當(dāng)日給予口服胺碘酮。劑量可以在0.61.2/日。這樣可以快速負(fù)荷，快速減量，減少交替期間可能出現(xiàn)的空隙，并且也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。,胺碘酮的應(yīng)用,再負(fù)荷：胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小。大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量。,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意：用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）,胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表,胺碘酮的應(yīng)用,副作用：胺碘酮的副作用很多，但主要是長期蓄積的副作用急性期應(yīng)用靜脈胺碘酮，主要是血壓下降和心動(dòng)過緩靜脈胺碘酮造成血壓下降與注射速度很有關(guān)系，雖然說明書上要求3分鐘推注完畢，但我們實(shí)踐中要求10分鐘在心功能不全的患者中，靜脈胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。最近發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用造成的肝功能損害不少，系溶酶所致。因轉(zhuǎn)氨酶急劇明顯增高，需注意復(fù)查。一旦出現(xiàn)只能停藥,胺碘酮的應(yīng)用,副作用：由于認(rèn)為短期靜脈胺碘酮主要是發(fā)揮了，類抗心律失常藥物的作用，所以對(duì)QT間期幾乎沒有影響頑固性心律失常有時(shí)伴有低血鉀，至少要在積極補(bǔ)鉀的同時(shí)才可使用胺碘酮，否則會(huì)產(chǎn)生協(xié)同而出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速靜脈用藥時(shí)間過長，就形同于口服，會(huì)出現(xiàn)蓄積副作用,胺碘酮的應(yīng)用,抗心律失常聯(lián)合用藥,本例在急性期使用一種抗心律失常藥沒有發(fā)揮作用，進(jìn)行