慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD的規(guī)范治療ppt課件

.,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD,.,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常,CKD-MBD概念及由來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療,.,CKD-MBD概念,以往用語(yǔ)：“腎性骨病”和“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。2005年在國(guó)際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會(huì)（K/DIGO）召開(kāi)的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會(huì)議上提出統(tǒng)一用語(yǔ)為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！保–hronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）。,.,CKD-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變?？捎校?.生化改變：鈣、磷、PTH和VitD代謝異常。2.腎性骨?。汗堑霓D(zhuǎn)換、礦化、容量等的異常。3.異位鈣化：血管或其他軟組織的鈣化。,MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.,.,CKD-MBD生物化學(xué)改變之一磷代謝,.,正常磷代謝,正常成人體內(nèi)磷儲(chǔ)備為400-800g85%在骨骼中以羥磷灰石的形式存在14%在細(xì)胞內(nèi)存在1%存在于細(xì)胞外血磷正常值范圍，2.54.5mg/dl(0.81-1.45mmol/L)。,.,正常磷代謝,血清中測(cè)得磷的高低只是機(jī)體磷儲(chǔ)存當(dāng)中一小部分的反映，不能完全代表全身磷儲(chǔ)備的狀態(tài)。磷和磷酸鹽通?？梢曰ブ?，但是通常磷包含了兩種血清無(wú)機(jī)離子的形式，HPO42-和H2PO4-.磷參與許多重要的生理活動(dòng)，包括骨骼形成、礦物質(zhì)代謝細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成線粒體代謝的能量傳遞（ATP),.,磷的攝入,磷幾乎存在于所有食物中。以美國(guó)飲食為例，平均每日飲食中含有磷酸鹽10001400mg食物當(dāng)中只有60%70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周約有5000mg的磷進(jìn)入到細(xì)胞外液中。,.,磷的排泄,幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由糞便排出。絕大多數(shù)無(wú)機(jī)磷能夠自由被腎小球?yàn)V過(guò)，約7080%會(huì)被近曲小管重吸收，這里是腎臟磷排泄的最基本的調(diào)節(jié)點(diǎn)，其余2030%在遠(yuǎn)曲小管重吸收。當(dāng)腎臟排磷減少時(shí)糞便排磷就會(huì)增加。,.,慢性腎臟病磷代謝異常,當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降至5060ml/min/1.73m2時(shí)，腎臟對(duì)磷的清除功能開(kāi)始下降。,.,腎臟磷排泄的調(diào)節(jié),腎臟磷排泄受到血磷變化的敏感調(diào)節(jié)，既往認(rèn)為PTH、VitD是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的主要激素，但是近年來(lái)對(duì)某些先天或后天低磷血癥的罕見(jiàn)疾病的研究發(fā)現(xiàn)存在著PTH、VitD以外的調(diào)節(jié)血磷的物質(zhì)，統(tǒng)稱Phosphatonin(磷調(diào)素)分泌型曲連蛋白4(sFRP-4)細(xì)胞外基質(zhì)磷糖蛋白(MEPE)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23),.,成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23),成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族的一員，分子量32,000db，主要產(chǎn)生于腎組織、骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞FGF-23促進(jìn)腎臟對(duì)磷的排泄通過(guò)直接作用于近曲小管，較少磷的重吸收；間接作用是抑制1-a羥化酶，減少VitD3的合成，減少磷的重吸收。在慢性腎功能不全患者出現(xiàn)FGF-23的升高，往往伴隨著磷和PTH水平的升高,.,高磷血癥及其調(diào)節(jié),抑制,.,CRF高血磷的危害,高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，PTH基因表達(dá)，促PTH分泌增加高血磷抑制腎臟1-a羥化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3對(duì)PTH的抑制作用高血磷可使鈣磷乘積增高，軟組織鈣化危險(xiǎn)增加,.,CKD-MBD生物化學(xué)改變之二鈣代謝,.,正常鈣代謝,成年人體內(nèi)鈣主要存在于骨骼（99%）、軟組織（0.6%）及細(xì)胞外液中（0.1%）正常人血清鈣包括結(jié)合鈣，蛋白結(jié)合鈣，占4045%離子鈣，占40-50%，生理學(xué)活性部分，正常人離子鈣濃度1.251.5mmol/L絡(luò)合鈣，如碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣等，占510%,.,慢性腎臟病鈣代謝異常,與磷相似，在整個(gè)CKD過(guò)程至GFR降到30ml/min/1.73m2時(shí)，血鈣水平一般維持在正常水平，但是代價(jià)是甲狀旁腺亢進(jìn)。在CKD晚期，活性維生素D水平不足以維持腸道對(duì)鈣的吸收，即鈣吸收減少。此時(shí)，多數(shù)CKD3-4期的患者，腎小管會(huì)最大程度重吸收鈣，尿鈣排出量很低。,.,CKD-MBD生物化學(xué)改變之三維生素D,.,腎臟病與維生素D代謝,概念前體及活性維生素D來(lái)源皮膚食物VitD1-a羥化酶1,25(OH)2D,1-a羥化酶主要由腎臟近曲小管產(chǎn)生，因此慢性腎臟病患者會(huì)出現(xiàn)1-a羥化酶的缺乏，進(jìn)入導(dǎo)致活性維生素D的缺乏,.,1,25(OH)2D3的變化,Martinezetal.NDT1996;11:22-28.,.,CKD-MBD生物化學(xué)改變之四甲狀旁腺素,.,甲狀旁腺素（PTH）,甲狀旁腺素（parathyroidgland，PTH）是含有84個(gè)氨基酸殘基的直鏈多肽，分子量為9500，其生物活性取決于氨基端的第1-27位氨基酸殘基。正常人血漿PTH的濃度為10-50ng/L，半衰期為20-30min。PTH主要在肝內(nèi)水解滅活，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出體外。,.,甲狀旁腺激素生理學(xué),PTH是體內(nèi)維持血鈣穩(wěn)態(tài)的主要激素，總的效應(yīng)是升高血鈣和降低血磷水平。在甲狀腺手術(shù)中不慎誤將甲狀旁腺摘除，可引起嚴(yán)重的低血鈣，神經(jīng)和肌肉的興奮性異常增高，可發(fā)生手足搐搦，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸肌痙攣而造成窒息。PTH維持鈣的穩(wěn)態(tài)的機(jī)制包括：1）增加骨骼中礦物質(zhì)溶解，釋放鈣和磷；2）增加腎臟對(duì)鈣的重吸收和磷的排泄；3）增加腎臟1羥化酶的活性；4）通過(guò)對(duì)合成骨化三醇的正性作用間接增加胃腸道對(duì)鈣和磷的吸收。,.,甲狀旁腺激素生理學(xué),PTH的分泌受到低鈣血癥、高磷血癥和骨化三醇缺乏的刺激。上述三種因素在CKD患者都存在，但早期出現(xiàn)的高磷血癥是導(dǎo)致PTH升高的首要因素,.,隨著CKD的進(jìn)展PTH、鈣和磷的變化,MartinezI,etal.AmJKidneyDis.1997;29:496-502.,*P100andCrCl50-59,N=157,.,CKD-MBD生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)時(shí)機(jī),.,CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢,從CKD第3期即需監(jiān)測(cè)iPTH及血清鈣、磷變化,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002,.,血清鈣磷檢測(cè)時(shí)機(jī),GFR降在60ml/min水平，血磷才明顯升高GFR降在30ml/min水平，血鈣才呈現(xiàn)異常,.,KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的診斷:生化異常,3.1.1我們推薦CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2.對(duì)于CKD3期-5D患者血清鈣、磷和PTH的監(jiān)測(cè)頻率，可以根據(jù)其檢測(cè)的異常及嚴(yán)重性以及CKD進(jìn)展的速度來(lái)決定（未分級(jí)）。,.,KDIGO-20093.1章:CKD-MBD的診斷:生化異常,3.1.3.在CKD3期5D的患者，我們建議檢測(cè)25羥維生素D(骨化二醇)水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)情況進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)（2C）。我們建議采用對(duì)一般人群建議的方法糾正維生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5.在CKD3期5D的患者，我們建議對(duì)個(gè)體的血清鈣和磷的水平共同評(píng)估，來(lái)指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積(CaXP)這個(gè)數(shù)學(xué)計(jì)算的結(jié)果指導(dǎo)臨床(2D)。,.,甲狀旁腺素檢測(cè)意義,PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān)PTH水平極高預(yù)示高轉(zhuǎn)換骨?。ㄍ肝霾∪薖TH450pg/ml）PTH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨病PTH低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨?。ㄍ肝霾∪薖TH65pg/ml）,.,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常,CKD-MBD概念及由來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療,.,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)估和分類2006年KDIGO權(quán)威論述,會(huì)議推薦：1、“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”（renalsteodystrophy）是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測(cè)定骨轉(zhuǎn)換（T）、骨礦化（M）及骨容量（V）指標(biāo)基礎(chǔ)上，對(duì)慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷,.,ClassificationofROD,TMV,TurnoverHighNormalLow,MineralizationNormalAbnormal,VolumeHighNormalLow,SlidecourtesyofSusanOtt,.,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的分類,.,SpectrumofRenalOsteodystrophy,鈣,VitaminD,PTH,高轉(zhuǎn)換型,低轉(zhuǎn)換型,Normalboneformation,動(dòng)力缺失型,骨軟化,Mild,纖維性骨炎,鋁,混合型骨病,300-400pg/mL,SherrardDJ,etal.KidneyInt.1993;43:436-442.WangM,etal.AmJKidneyDis.1995;26:836-844.,.,高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病纖維性骨炎,成骨細(xì)胞活躍大量骨樣組織形成，并礦化成骨組織破骨細(xì)胞活躍骨吸收增加，形成大量囊腔纖維組織廣泛增生（囊性）纖維性骨炎,.,KDIGO-20093.2章：CKD-MBD的診斷：骨,3.2.1.在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各種情況下，進(jìn)行骨活檢是合理的：不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、不能解釋的高鈣血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸鹽治療前（未分級(jí)）。（生化等檢查可以明確的骨病不行骨活檢）3.2.2.有CKD-MBD證據(jù)的CKD3期5D患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行BMD測(cè)定，因?yàn)椴煌谄胀ㄈ巳?，BMD不能預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且BMD不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型。3.2.3.在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特異性堿性磷酸酶測(cè)定可用于評(píng)價(jià)骨病，因?yàn)槠渌降娘@著增高或降低能夠預(yù)測(cè)潛在的骨轉(zhuǎn)化水平（2B）。,.,骨質(zhì)稀少,.,骨吸收,.,SCI6.418分,.,SaglikerSyndrome:UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure,.,KidneyInternational(2006)70,13581366,骨折的發(fā)生率FromDOPPS,.,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常,CKD-MBD概念及由來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療,.,CKD-MBD的血管鈣化,慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部位，如角膜、關(guān)節(jié)周圍部位、呼吸系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)，但表現(xiàn)最為明顯的是血管系統(tǒng)的鈣化,.,CKD-MBD的血管鈣化,1979年，Ibels和同事們證明，與移植供體相比，腎移植受體的腎血管及髂血管的粥樣硬化及血管鈣化都更為明顯。而且，與供體相比，移植受體血管中層越厚，發(fā)生鈣化更明顯透析患者血管硬化程度及內(nèi)膜增生程度與非透析但死于心臟事件患者相當(dāng)，但是透析患者的血管鈣化更為明顯。而且，通過(guò)形態(tài)測(cè)量學(xué)發(fā)現(xiàn)這些動(dòng)脈多表現(xiàn)為動(dòng)脈中層的增厚,.,CKD-MBD的血管鈣化,.,CKD-MBD的血管鈣化,血管平滑肌細(xì)胞分化至類成骨細(xì)胞可能是一個(gè)重要的啟動(dòng)因素。血磷、血清尿毒素、高血糖、氧化物蓄積、炎癥因子及其他所謂的非傳統(tǒng)的心血管因子的升高都可能引起這種分化。一旦血管平滑肌細(xì)胞分化為類成骨細(xì)胞，它們可能會(huì)以一種類似骨細(xì)胞的形式礦化最終是否鈣化決定于局部促礦化因子（如鈣磷升高）和抗礦化因素（胎球蛋白A和基質(zhì)Gla蛋白）的平衡，后者在尿毒癥患者往往水平較低。,.,血管鈣化的機(jī)制,高磷血癥高鈣血癥ElevatedCaxP,骨代謝異常,基質(zhì)沉積,尿毒癥毒素,血管平滑肌細(xì)胞,成骨樣細(xì)胞,刺激因子Cbfa-1BMP-2,鈣化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrixGlaProtein,血管鈣化,骨喪失了對(duì)鈣磷緩沖的能力,GRF下降,.,CKD-MBD的血管鈣化,1996年Braun發(fā)現(xiàn)血液凈化的病人血管鈣化程度是年齡相當(dāng)患有普通腎病且經(jīng)過(guò)血管成像證實(shí)患有冠心病的病人的兩倍到五倍。Goodman又證實(shí)，血液透析的兒童和年輕人的冠狀動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生進(jìn)一步鈣化，并且鈣化程度與含鈣的磷結(jié)合劑劑量及鈣磷乘積相關(guān)。幾乎50-60%的開(kāi)始血透的患者都冠狀動(dòng)脈鈣化的證據(jù)，70-80%的透析病人都有冠狀動(dòng)脈鈣化的證據(jù)。,.,導(dǎo)致CKD-MBD血管鈣化的危險(xiǎn)因素,上述研究中所有的研究中共有的危險(xiǎn)因素是患者年齡和透析齡絕大多數(shù)研究證實(shí)礦物質(zhì)代謝紊亂包括高磷血癥、鈣磷乘積升高及磷結(jié)合劑導(dǎo)致的鈣負(fù)荷過(guò)重是冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因子。,.,冠狀動(dòng)脈鈣化與血透時(shí)間,GoodmanWGetal.NEnglJMed.2000;343:1478.,Proportionwithcalcification,Durationofdialysis(yrs),.,KDIGO-2009：血管鈣化,3.3.1.對(duì)于CKD3期-5D患者，建議可以使用側(cè)位腹部X線片檢測(cè)是否存在血管鈣化，使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是否存在瓣膜鈣化，作為替代CT為基礎(chǔ)的成像檢查的合理選擇（2C）。3.3.2.建議將已知存在血管/瓣膜鈣化的CKD3期-5D患者視為心血管的最高危人群（2A）。應(yīng)用這一信息指導(dǎo)CKD-MBD的治療。,.,血管鈣化與死亡率,鈣化積分:0,鈣化積分:1,鈣化積分:2,鈣化積分:3,鈣化積分:4,ProbabilityofSurvival,DurationofFollow-up(months),020406080,BlacherJetal.Hypertension.2001;38:938.,1.00,0.75,0.00,0.25,0.50,Comparisonbetweencurveswashighlysignificant(x2=42.66,P0.0001),.,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF),CT,MSCT,.,X-線平片椎旁動(dòng)脈鈣化積分,AbdominalAortacalcificationweremeasuredbyPlainX-RayfilmviatheKauppilasmethod(KauppilaetalAtherosclerosis1997;132:235-240),Raggietal.KidneyInternational2007,.,指南將超聲評(píng)價(jià)瓣膜鈣化的地位提升,Bi-dimensionalechocardiographicstudieswereperformedutilizingSequoia512(Siemens,Erlangen,Germany)orVivid7(GeneralElectric,Milwaukee,WI)equipment.Aorticandmitralvalvecalcificationweresimplyassessedaspresentorabsentwithoutapplyinganyquantificationmethod,Raggietal.KidneyInternational2007,.,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常,CKD-MBD概念及由來(lái)CKD-MBD生物化學(xué)改變CKD-MBD腎性骨病CKD-MBD的血管鈣化CKD-MBD的治療,.,CKD-MBD的治療,降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù),.,降低血磷,.,磷的目標(biāo)值,.,降低血磷,減少攝入減少腸道吸收增加透析對(duì)磷的清除,.,降低高血磷治療飲食限磷,限制飲食磷攝入量當(dāng)血清磷或（和）iPTH值超過(guò)目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)限制飲食磷攝入量至8001000mg/d改善飲食結(jié)構(gòu)-低磷食物限制蛋白質(zhì)總量,.,飲食限磷,磷是動(dòng)植物細(xì)胞的固有元素之一，但是，蛋白質(zhì)食物中的含磷量及磷吸收的比例差異都很大。植物源性的食物含磷量高，但是攝入的磷需要植酸鹽酶才能分解，可是人體中又缺乏這種酶，因此植物源性食物蛋白中的磷吸收是不完全的。在一些加工的食物包括肉類、果醬、布丁、焦糖可樂(lè)以及許多快餐中也有特別添加的磷。聚磷酸鹽及焦磷酸鹽加工過(guò)的食物都能很快被吸收。一項(xiàng)隨即研究發(fā)現(xiàn)，不吃深加工過(guò)食物的透析病人，血清中磷水平較低,.,減少腸道磷吸收磷結(jié)合劑,在腸道與食物中的磷結(jié)合，阻止磷的吸收鋁劑含鈣磷結(jié)合劑不含鈣鋁的磷結(jié)合劑,.,不同類型的磷結(jié)合劑的比較,Cannata-AndiaJB.NephrolDialTrans.2002;17(Suppl11):1619.RitzEJ.JNephrol.2005;18;221-228.GoodmanWG.NephDialTrans.2003;18(Suppl3):iii2-iii8.,.,Ca,PO4,PTH,磷結(jié)合劑,(含鈣的),含鈣的磷結(jié)合劑有升高血鈣的風(fēng)險(xiǎn),.,Hypercalcemia10.5mg/dL(2.63mmol/L),PercentageofPatients,StudyWeek,-2,0,3,6,9,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,0,5,10,15,20,25,Sevelamer與鈣劑比高鈣血癥的發(fā)生率低,KidneyInt.2002;62:245-252.,.,碳酸鑭（Lanthanum）,HutchisonAJ,etal.NephronClinPract.2006;102:c61-c71.,CaxPdecreased,Serumphosphatedecreased,0,50,100,150,200,0,49,75,101,128,154,0,1,2,3,4,5,6,7,n,CaxP(mM2),Weeks,10.0,9.0,8.0,7.0,5.0,4.0,2.0,0.0,0,1,2,3,4,5,9,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49,Modaluseoflanthanumcarbonate:1,500mg/day,Modaluseofcalciumcarbonate:3,000mg/day,WeeksonTreatment,Serumphosphate(mg/dL),Continued-lanthanumgroup,Calciumgroup,Switchgroup(calciumtolanthanum),Comparator-controlledtrial,6.0,3.0,1.0,.,磷結(jié)合劑的選擇,.,增加透析對(duì)磷的清除,每次血液透析排磷約800mg，相當(dāng)于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg如何增加血液透析對(duì)磷的清楚呢？,.,.,透析液磷,透析對(duì)磷的清除不夠主要是因?yàn)榱自隗w內(nèi)的分布的問(wèn)題，而不是透析清除效率的問(wèn)題。在標(biāo)準(zhǔn)的透析過(guò)程中，清除磷效果最好的是透析剛開(kāi)始階段，隨后迅速下降，清除效果的下降是因?yàn)檠姿降难杆傧陆?，而從?xì)胞內(nèi)及骨骼內(nèi)流出較慢，這是制約磷的清除的主要因素，而不是透析膜（雖然也有一定的影響）的原因。,.,如何提高透析對(duì)磷的清除,增加透析次數(shù)最為有效3/周540*7-800*3=1380mg4/周540*7-800*4=580mg6/周540*7-800*6=1020mg延長(zhǎng)透析時(shí)間增加血流量高通量透析（增加5-10%）血液透析濾過(guò)（增加15%）,.,CKD-MBD的治療,降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù),.,調(diào)整血鈣,血液透析患者高鈣、高磷、鈣磷乘積、iPTH升高均是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中影響最大的是高鈣血癥高鈣血癥制約著高磷血癥、甲旁亢的治療高鈣血癥往往是醫(yī)源性的，腎科醫(yī)生有責(zé)任時(shí)刻提高警惕，盡量避免醫(yī)源性高鈣血癥的發(fā)生全國(guó)：46.5%血鈣9.5mg/dL應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑,.,調(diào)整血鈣血鈣的目標(biāo)值,病人血清總鈣值應(yīng)保持在：8.49.5mg/dl（2.102.37mmol/L）超過(guò)10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)與予治療,.,透析液鈣濃度,低鈣透析越來(lái)越成為趨勢(shì),.,CKD-MBD的治療,降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用活性維生素D鈣敏感受體激動(dòng)劑降低PTH甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺切除術(shù),.,KDIGO-2009：異常PTH水平的治療,4.2.1.CKD3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我們建議對(duì)于全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平超過(guò)正常上限的患者，應(yīng)首先評(píng)價(jià)高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏的情況（2C）。4.2.2.CKD3-5期非透析患者在糾正了可變因素后，血清PTH仍進(jìn)行性升高及持續(xù)高于正常值上限，建議給予骨化三醇或維生素D類似物治療（2C）。,.,KDIGO-2009：異常PTH水平的治療,4.2.3.建議血透患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約二到九倍（2C）。4.2.4.透析伴PTH升高的患者，建議給予骨化三醇或維生素D類似物，或聯(lián)合應(yīng)用鈣敏感受體激動(dòng)劑,以降低PTH水平（2B）對(duì)于高鈣血癥的患者，推薦減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑（1B）。4.2.5.CKD3-5D期伴嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療無(wú)效時(shí)，建議行甲狀旁腺切除（2B）。,.,活性維生素D治療甲旁亢機(jī)制,直接作用：抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖；減少PTH合成和分泌；增加甲狀旁腺鈣敏感性間接作用：促進(jìn)小腸鈣吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌,.,活性VD3的應(yīng)用適應(yīng)證,當(dāng)iPTH水平超過(guò)CKD各期目標(biāo)值時(shí)或（和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時(shí)（美）必須在校正后血清總鈣9.5mg/dl，血清磷9.5mg/dl血清磷4.6mg/dl需要及時(shí)停止活性VD治療，待上述各值恢復(fù)后，從半量開(kāi)始再用活性VitD治療,.,活性VitD3的應(yīng)用目前存在的問(wèn)題,不檢測(cè)血清iPTH，凡慢性腎功能不全即用活性VD。此危害是：誘發(fā)無(wú)動(dòng)力性骨病致成軟組織鈣化未將血磷水平及鈣磷乘積將達(dá)許可范圍，就給予活性VD治療不知道不同CKD分期病人，應(yīng)用活性VD治療甲旁亢血清iPTH指標(biāo)及治療目標(biāo)值不同不知道沖擊治療劑量要參考血清iPTH水平?jīng)Q定,.,0,1,2,3,6.0,5.8,5.6,5.4,5.2,5.0,4.6,4.8,MeanP(mg/dL)(95%CI),Phosphorus,MonthsAfterInitiationofIVVitaminD,Calcitriol(n=2,667),Paricalcitol(n=1,697),Doxercalciferol(n=2,010),TentoriF,etal.KidneyInt.2006;70:1858-1865.,0,1,2,3,400,350,300,250,200,150,100,MeaniPTH(pg/mL)(95%CI),0,1,2,3,9.6,9.4,9.2,9.0,8.8,8.2,8.0,8.6,8.4,MeanCa(mg/dL)(95%CI),iPTH,Calcium,VitaminD在抑制PTH的同時(shí)升高了鈣,磷,Months,Months,Months,.,89,89,VitaminD的利與弊,PTHreduction,Cahomeostasis,Hypercalcaemia,Hyperphosphataemia,Vascularcalcification,.,CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過(guò)目標(biāo)范圍（3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使CaP1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH1000pg/ml,46ug，每周2次（812ug/w）,.,III、劑量調(diào)整,若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍.若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來(lái)劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無(wú)下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.,原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。,.,IV、目標(biāo)范圍,根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平,*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)矯正鈣血清總Ca0.8(4-白蛋白濃度g/dl)*CKD5期患者血Ca.P.濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：CaP55mg2/dL2(4.52mmol2/L2),.,V、監(jiān)測(cè),治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測(cè)1次。,.,CKD-MBD的治療,降低血磷調(diào)整血鈣應(yīng)用