口腔種植病歷記錄 嚴(yán)選參考

1、 術(shù)前檢查記錄基本資料：姓 名性 別年 齡籍 貫檔案號職 業(yè)出生日期身份證號碼電 話地 址主訴： 期望： 全身情況：為了確保手術(shù)的順利進(jìn)行及您的身體健康請逐條閱讀并認(rèn)真填寫以下內(nèi)容高血壓有（）無（）最近一次測量血壓值:是否有長期服用降壓藥: 無（ ）有（ ）藥名:高血糖有（）無（）最近一次測量血糖值是否有長期服用降血糖藥: 無（ ）有（ ）藥名:吸煙無（）有（） 每日抽煙（ ）支近日感冒、咳嗽無（ ）有（ ）鼻炎/鼻竇炎無（ ）有（ ）藥物、食物過敏史無（ ）有（ ）過敏物：是否長期服用藥物無（ ）有（ ）藥名：最近是否做過體檢無（ ）有（ ）近期如有體檢，請附上體檢報告（如：血常規(guī)、肝功、凝血功能等）妊娠(懷孕)無（ ）有（ ）妊娠（ ）月、哺乳期（ ）傳染性疾病肝炎無（） 有（ ） 類型：結(jié)核無（） 有（ ） 艾滋病無（） 有（ ）其他傳染性疾?。汗羌膊o（ ）有（ ）骨疏松（ ） 骨軟化（ ） 骨硬化（ )心肌梗塞及冠心病無（ ）有（ ）（ ）個月內(nèi)有發(fā)病先天性心臟病無（ ）有（ ）是否長期服用洋地黃制劑：請讓為您主治的醫(yī)師確認(rèn)您現(xiàn)在身體是否適合手術(shù)（附）其他心臟?。赫堊尀槟髦蔚尼t(yī)師確認(rèn)您現(xiàn)在身體是否適合手術(shù)（附）是否有裝心臟起搏器/心臟支架無（） 有（ ）血液病無（ ）有（ ）罹患疾?。耗X血管意外無（ ）有（ ）（ ）個月內(nèi)有發(fā)病支氣管哮喘無（ ）有（ ）發(fā)作頻率：（ ）次/月腎上腺皮質(zhì)功能低下無（ ）有（ ）近期是否有服用藥物：甲狀腺功能紊亂無（ ）有（ ）甲減（ ） 甲亢（ ）近期是否有服用藥物有（ ）藥名：無（ ）停藥時長：精神疾病無（ ）有（ ）我確保以上填寫內(nèi)容真實有效：_口頜系統(tǒng)檢查面型：開口度： 笑線高度（露齦）： 無牙頜：【 】1.上頜 2.下頜 3.全口失牙時間： 有無義齒修復(fù)：【 】 1.有 2.無缺失牙： 缺牙區(qū)跨度（mm）:_缺牙區(qū)的鄰牙及對頜牙情況：_術(shù)區(qū)牙因_（殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動牙）拔除。牙齦質(zhì)量： 牙槽嵴情況：1.豐滿 2.較豐滿 3.萎縮 4.嚴(yán)重萎縮 5.骨缺損口內(nèi)術(shù)區(qū)原修復(fù)體情況：（無、有）修復(fù)情況：【 】1.固定義齒 2.可摘義齒 3.未完全修復(fù) 4.未修復(fù)舊義齒情況：【 】1.好 2.中 3.差顳頜關(guān)節(jié)：_夜磨牙：【 】1.無 2.輕微 3.嚴(yán)重顳頜關(guān)節(jié)絮亂正：【 】1.中 2.疼痛 3.關(guān)節(jié)雜音 4.開口障礙 5.異常牙合運動 6.其它X線片： 【 】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附圖 攝片時間： 讀片內(nèi)容：_原始模型記錄：（附圖）擬治療計劃：(由于存在個體差異，實際治療過程有可能變更原治療計劃)根據(jù)患者檢查及身體情況，擬定下列治療計劃：患者將分_次進(jìn)行手術(shù)。一期第一次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植區(qū)域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生即刻種植（ ）早期種植（ ）常規(guī)種植（ ）延期種植（ ）種植系統(tǒng)：植體直徑：植體長度：進(jìn)行其他手術(shù)GBR（ ）上頜竇外提升（ ）上頜竇內(nèi)提升（ ）無（ ）其他手術(shù)：附加材料骨粉（ ）骨膜（ ）自體骨（ ）鈦架、鈦網(wǎng)（ ）一期第二次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植區(qū)域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生即刻種植（ ）早期種植（ ）常規(guī)種植（ ）延期種植（ ）種植系統(tǒng)：植體直徑：植體長度：進(jìn)行其他手術(shù)GBR（ ）上頜竇外提升（ ）上頜竇內(nèi)提升（ ）無（ ）其他手術(shù)：附加材料骨粉（ ）骨膜（ ）自體骨（ ）鈦架、鈦網(wǎng)（ ）一期第三次手術(shù)手術(shù)方式手術(shù)日期種植區(qū)域手術(shù)模板施術(shù)醫(yī)生即刻種植（ ）早期種植（ ）常規(guī)種植（ ）延期種植（ ）種植系統(tǒng)：植體直徑：植體長度：進(jìn)行其他手術(shù)GBR（ ）上頜竇外提升（ ）上頜竇內(nèi)提升（ ）無（ ）其他手術(shù)：附加材料骨粉（ ）骨膜（ ）自體骨（ ）鈦架、鈦網(wǎng)（ ）二期種植上修復(fù)施術(shù)醫(yī)生：_修復(fù)方式即可修復(fù)（ ）即可負(fù)重（ ）早期修復(fù)（ ）常規(guī)修復(fù)（ ）延期修復(fù)（ ）基臺選擇臨時基臺：有（ ）無（ ）永久基臺類型、型號：種植上部修復(fù)選擇：二、手術(shù)記錄1、術(shù)前準(zhǔn)備：全口潔治（ 無、 有 ）呼吸道疾?。篲血壓：_ 心率：_血糖：_ 術(shù)前抗生素：_手術(shù)模板：_ 其他(如：經(jīng)期、用藥等)：_日期：手術(shù)開始時間：種植系統(tǒng)：種植區(qū)域:手術(shù)結(jié)束時間:施術(shù)醫(yī)生：一助二助手術(shù)過程記錄骨質(zhì):深度:直徑:初期穩(wěn)定性（可承受最大扭力）物品消耗情況登記（植體、愈合帽、骨粉、骨膜）2、種植術(shù)中情況：術(shù)中照片：（附圖）使用其他材料：【 】1. 無 2. 骨粉 3. 骨膜 4. BGC 5. HA 6. 自體骨 7. 其他伴隨手術(shù)：【 】 1.無 2.牙齦修整 3.前庭溝成形 4.骨劈開手術(shù) 5.組織誘導(dǎo)再生 6.上頜竇內(nèi)提升 7.上頜竇外提升 8.瓣膜移植 .9其他伴隨手術(shù)詳情：_并發(fā)癥：【 】1.無 2.骨穿孔 3.損傷神經(jīng)（下牙槽N、頦N、舌N、鼻腭N） 4.鼻腔或上頜竇穿孔 5.骨折 6.出血 7.感染 8.創(chuàng)口開裂 9.鄰牙損傷 10.鉆針折斷 11.術(shù)后面部血腫 12.術(shù)后腫脹 13.熱損傷14. 植體就位不良 15植體折裂 16.術(shù)中未植入種植體并發(fā)癥處理：_是否即刻用藥：【 】 1.無 2.抗菌素 3.漱口劑 4.激素 5.止痛藥 6.其他X線片情況：_補充說明： 術(shù)后醫(yī)囑：處方： 注意事項： 手術(shù)醫(yī)師： 病歷記錄時間： 年 月 日三、手術(shù)后復(fù)查記錄術(shù)后復(fù)查預(yù)計復(fù)查時間實際復(fù)查時間就診次數(shù)（第 次）術(shù)區(qū)愈合、口腔衛(wèi)生情況（包括X線片）處理及備注檢查醫(yī)生暫時修復(fù)體：【 】1.無 2.全口義齒 3.固定義齒 4.可摘局部義齒 5.塑料單冠 6.塑料聯(lián)冠 7.其他）暫時修復(fù)體制作時間： 年 月 日4、 修復(fù)前記錄及種植義齒修復(fù)記錄預(yù)定復(fù)查時間實際復(fù)查時間牙位術(shù)區(qū)植體、愈合情況（包括X線情況）牙周衛(wèi)生情況檢查醫(yī)生植體情況： 修復(fù)設(shè)計（圖）：植體牙位植體穩(wěn)定性修復(fù)方式設(shè)計8參考8修復(fù)設(shè)計：支持方式：1.種植體支持2.種植體-天然牙聯(lián)合支持3.種植體-粘膜混合支持固定方式：1.螺旋固定 2.粘接固位 3.附著體固位（ ）4.其他基臺類型：【 】1.一般基臺2.個性基臺，個性基臺型號：_修復(fù)類型：1.全口覆蓋義齒2.全口固定義齒3.局部可摘義齒4.單冠5.聯(lián)冠 6.混合式7.其它修復(fù)體材