大面積小腦梗塞 優(yōu)選內(nèi)容

1 病例資料患者，女，75歲，主因“頭暈伴惡心，嘔吐2天，意識(shí)喪失半日”入院?；颊?日前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心，嘔吐;行頭顱CT示基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。半日前，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，急查心電圖示心房纖顫，心室率達(dá)166次/min。既往有高血壓病史40余年，急性下壁心肌梗死病史3年。查體:淺昏迷，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔大小不等，對(duì)光反射弱，四肢肌力01級(jí)，雙側(cè)Babinski征陽性。行頭顱MRI:小腦右側(cè)大面積梗塞，第四腦室移位，腦室積水?dāng)U張，收入急診ICU病房。入院后予內(nèi)科保守治療:鼻導(dǎo)管吸氧;20%甘露醇250ml靜滴，每6h1次，速尿20mg入壺每12h1次，交替使用脫水降顱壓;胺碘酮（1000mg/d靜脈維持）控制心律;低分子肝素抗凝（速碧林0.3ml皮下每12h1次）等。3日后，患者血氧飽和度降至70%，呼吸淺快，心率達(dá)144次/min，提高氧流量及更換面罩吸氧均無法提高血氧飽和度，進(jìn)而發(fā)生呼吸停止。遂行氣管插管術(shù)，予呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)繼續(xù)脫水，催醒，抗心律失常等治療。1周后，患者無脫機(jī)指征，行氣管切開術(shù)。繼續(xù)治療1周后，患者意識(shí)及自主活動(dòng)逐漸恢復(fù)，自主呼吸好轉(zhuǎn)。呼吸機(jī)輔助呼吸3周后，患者成功脫機(jī)。目前患者神清語利，可部分生活自理，雙上肢肌力34級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)。2 討論小腦梗塞是嚴(yán)重威脅患者生命的缺血性腦血管疾病，據(jù)Amarenco1報(bào)道，小腦梗塞的病死率占全部腦梗塞的15%，平均發(fā)病年齡6365歲，約半數(shù)為6080歲的老年患者。小腦的血液供應(yīng)主要來自小腦后下動(dòng)脈，前下動(dòng)脈和上動(dòng)脈，小腦梗塞常因其供血?jiǎng)用}粥樣硬化引起狹窄或閉塞，心源性栓塞及動(dòng)脈源性栓塞等原因引起2。本患者有冠心病史，及陣發(fā)性房顫史，考慮上述原因均有可能引起小腦梗塞。目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)記錄小腦梗塞可致房顫，但存在由于大面積小腦梗塞引起呼吸抑制導(dǎo)致組織缺氧引起房顫可能。大面積小腦梗塞，尤其是繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫形成顱后窩占位后，血腫或小腦組織水腫首先向前壓迫腦干，第四腦室;并且小腦與腦干有相同的血供途徑。如占位效應(yīng)進(jìn)一步加重，可引起中腦導(dǎo)水管或第四腦室正中孔受壓形成梗阻性腦積水，小腦梗塞出現(xiàn)梗阻性腦積水的發(fā)生率約為11%25%2;如占位發(fā)生迅速，可形成小腦幕疝及枕骨大孔疝3。此種情況下，患者病情進(jìn)展迅速，平均3天可出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加深;除小腦癥狀外常有顱內(nèi)高壓及呼吸停止等腦干損傷的癥狀4。臨床上根據(jù)顱后窩壓力增高的病情演變過程，將小腦梗塞分為3期:（1）早期（期）僅顯示小腦損傷的癥狀和體征;（2）中期（期）出現(xiàn)輕微意識(shí)障礙及腦干受壓的體征;（3）晚期（期）發(fā)生昏迷，并出現(xiàn)姿式改變，心血管或呼吸功能異常。本患者入院時(shí)已經(jīng)意識(shí)喪失，按以上標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)晚期，頭顱MRI提示小腦大面積梗塞伴梗阻性腦積水。Fairburn等5在1956年首先報(bào)道用枕下開顱減壓術(shù)治療小腦梗塞后，目前認(rèn)為外科干預(yù)是治療大面積小腦梗塞的有效方法，而內(nèi)科保守治療往往難以奏效。有文獻(xiàn)報(bào)道，小腦大面積梗塞非手術(shù)治療的病死率高達(dá)80%，而手術(shù)治療的總體恢復(fù)率為63%6。內(nèi)科保守治療之所以死亡率高，考慮為常規(guī)脫水治療并不足以克服顱后窩占位壓力上升的程度，短期內(nèi)，患者病情依然進(jìn)展，如過度脫水將引起血液濃縮，粘滯度增高，有可能加重梗塞;到達(dá)晚期，腦干功能嚴(yán)重受損，不可避免的發(fā)生呼吸及循環(huán)衰竭。Heros7認(rèn)為枕下減壓術(shù)的目的不是針對(duì)腦梗塞本身，而旨在解除因腦水腫而繼發(fā)的腦干受壓和腦水腫。本患者并未行外科干預(yù)，按Hornig等8對(duì)36例小腦梗塞患者臨床療效觀察，中期患者多在內(nèi)科保守治療的24h內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷，并進(jìn)入昏迷狀態(tài)，一旦進(jìn)入晚期則手術(shù)效果較差，他認(rèn)為在第二期的早期實(shí)施手術(shù)較合適;但他同時(shí)認(rèn)為進(jìn)入晚期，手 術(shù)治療仍為唯一有效選擇。Chen等9則認(rèn)為若內(nèi)科治療無效，病情加重，再拖延可致死亡，即為手術(shù)指征。但通過對(duì)本病例的治療，我們看到早期積極生命支持及強(qiáng)有力脫水降顱壓等內(nèi)科保守治療同樣取得了良好的治療效果;這讓我們思考，外科干預(yù)在大面積小腦梗塞治療中是唯一有效的選擇嗎?在我們目前對(duì)小腦梗塞的診斷和認(rèn)識(shí)水平上，要作到早診斷，早手術(shù)，存在一定困難。在晚期手術(shù)效果不確定的情況下，單純生命支持+內(nèi)科治療存在可行性。從理論上講，外科手術(shù)的目的在于減輕腦干和顱內(nèi)壓力，以保證腦干功能，進(jìn)而維持基本生命活動(dòng)的進(jìn)行。而我們目前可以人工維持生命基本活動(dòng)，這樣就爭(zhēng)取了內(nèi)科保守治療發(fā)揮療效的時(shí)間，這一點(diǎn)和外科干預(yù)的目的是一樣的。Jauss4對(duì)84例占位性小腦梗塞的臨床過程和神經(jīng)影像學(xué)特征進(jìn)行了分析，也指出大面積小腦梗塞外科治療并不優(yōu)于內(nèi)科治療。但由于目前經(jīng)驗(yàn)有限，在治療方案及療效上我們尚需進(jìn)一步探索。預(yù)防再卒中發(fā)生的降壓治療原則歸納如下: 降壓要緩慢、持久和平穩(wěn), 最好選用長(zhǎng)效降壓制劑, 保持24小時(shí)的平穩(wěn)降壓, 減少血壓波動(dòng)對(duì)于保護(hù)腦血管、減少再發(fā)事件至關(guān)重要;不加重其他心血管危險(xiǎn)因素; 有降壓以外的心腦血管保護(hù)作用, 如保護(hù)缺血后的腦組織, 有利于神經(jīng)細(xì)胞的再生等; 不降低腦血流量; 單種降壓藥物小劑量開始, 緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療, 爭(zhēng)取將血壓控制在 140 /90mmH g, 舒張壓不低于65mmHg。腦卒中慢性期的降壓治療腦卒中慢性期病情已逐漸穩(wěn)定或趨于恢復(fù)階段,此時(shí)除繼續(xù)改善腦循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝、加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉等康復(fù)治療外, 已有大量證據(jù)支持腦卒中非急性期降壓治療的益處, 故適當(dāng)?shù)膽?yīng)用降壓藥物是非常必要的。首先, 腦卒中患者仍然是高血壓患者,積極降壓治療可以保護(hù)機(jī)體靶器官; 其次, 中國(guó)的腦卒中再發(fā)比例為27%, 居世界第一位, 而積極有效的降壓是控制再發(fā)率的有效措施。故一旦病情穩(wěn)定, 應(yīng)結(jié)合腦卒中患者有無心臟病、糖尿病等情況選擇作用緩和、長(zhǎng)效、能增加腦血流量的降壓藥, 即治療個(gè)體化。預(yù)防再卒中發(fā)生的降壓治療原則歸納如下: 降壓要緩慢、持久和平穩(wěn), 最好選用長(zhǎng)效降壓制劑, 保持24小時(shí)的平穩(wěn)降壓, 減少血壓波動(dòng)對(duì)于保護(hù)腦血管、減少再發(fā)事件至關(guān)重要;不加重其他心血管危險(xiǎn)因素; 有降壓以外的心腦血管保護(hù)作用, 如保護(hù)缺血后的腦組織, 有利于神經(jīng)細(xì)胞的再生等; 不降低腦血流量; 單種降壓藥物小劑量開始, 緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療, 爭(zhēng)取將血壓控制在 140 /90mmH g, 舒張壓不低于65mmHg。結(jié)合最新的JNC7高血壓預(yù)防和處理指南常用的藥物如下:3. 1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACE I) 具有全面保護(hù)心、腦、腎等靶器官的作用, 是高血壓的核心用藥, 合并充血性心力衰竭、糖尿病、已有腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的患者以ACEI治療為宜。3. 2 鈣離子拮抗劑 這類藥物也有較好的降低腦卒中發(fā)生率及延緩或減輕頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用, 適合老年高血壓的干預(yù)、控制和合并較低的冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)性的患者。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管, 改善腦供血, 而對(duì)外周血管作用較弱, 降壓作用緩和。但此類藥物不適用于心臟傳導(dǎo)阻滯的患者。3. 3 受體阻滯劑 對(duì)心、腦、腎的血液供應(yīng)無明顯影響, 并且能降低血液黏稠性、改善胰島素抵抗, 適用于高血脂、糖耐量異常者。烏拉地爾靜注可快速起效, 稀釋后控制靜脈滴注速度能持續(xù)降壓。3. 4 受體阻滯劑 適用于合并有交感神經(jīng)亢進(jìn)、快速心律失常患者。3. 5 利尿劑 適用于心功能不全、腎功能不全者和已遭受腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的患者, 降血壓同時(shí)有降顱壓作用。3. 6 硝酸甘油 降血壓同時(shí)可改善心肌缺血, 適用于腦心綜合征患者, 但顱內(nèi)壓增高時(shí)應(yīng)避免使用。3. 7 硫酸鎂 肌注可有效降壓, 同時(shí)鎂離子還有保護(hù)缺氧腦細(xì)胞的作用。3. 8 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑(ARB ) 適合心衰、糖尿病、慢性腎病病人, 它具有降壓和保護(hù)心臟、腎臟的作用?？傊? 針對(duì)腦卒中高血壓治療應(yīng)以維持腦灌注壓、預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)為目的, 在充分評(píng)估患者的臨床情況基礎(chǔ)上, 按個(gè)體化原則, 謹(jǐn)慎地選擇合理的藥物。后循環(huán)缺血性卒中的臨床癥狀和體征后循環(huán)缺血性卒中在臨床上診斷起來較困難，尤其與TIA鑒別時(shí)，當(dāng)然通過癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短還是可以確定的。Box1: 后循環(huán)缺血性卒中的常見癥狀：1. 運(yùn)動(dòng)缺失癥狀（乏力，笨拙，或不同組合的肢體癱瘓）2. 交叉癥狀，同側(cè)顱神經(jīng)功能受損伴對(duì)側(cè)肢體癱瘓和感覺障礙，這是后循環(huán)缺血性卒中的特征性表現(xiàn)3. 感覺缺失癥狀（感覺麻木，包括不同肢體組合的感覺缺失或異常，有時(shí)四肢甚至頭面部均出現(xiàn)感覺障礙）4. 同向偏盲兩眼同側(cè)半(左側(cè)或右側(cè))視野同向性視野缺失5. 共濟(jì)失調(diào)，姿勢(shì)、步態(tài)不穩(wěn)6. 眩暈，伴或不伴惡心嘔吐7. 眼肌麻痹引起的復(fù)視8. 吞咽困難或構(gòu)音障礙9. 單純的意識(shí)障礙并非典型的卒中癥狀，但雙側(cè)丘腦或腦干受損時(shí)可出現(xiàn)由于后循環(huán)負(fù)責(zé)供應(yīng)腦干、小腦和枕葉皮質(zhì)，所以后循環(huán)缺血性卒中通常會(huì)引起頭暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn),共濟(jì)失調(diào)和視野缺損等癥狀。急性交叉癥狀一旦發(fā)生同側(cè)顱神經(jīng)功能受損伴對(duì)側(cè)肢體癱瘓和感覺障礙，則通常診斷為后循環(huán)缺血性卒中。Box2: 后循環(huán)缺血性卒中不同部位損傷引起的不同臨床特征:.延髓外側(cè)(顱內(nèi)椎動(dòng)脈梗塞,也稱延髓背外側(cè)綜合癥):眼球震顫、眩暈、同側(cè)霍納綜合征、同側(cè)面部感覺缺失、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難、對(duì)側(cè)肢體痛溫覺缺失。.延髓內(nèi)側(cè)：同側(cè)舌肌癱瘓，后期舌肌逐漸萎縮；對(duì)側(cè)上肢和（或）下肢輕癱；單側(cè)觸覺、本體感覺缺失。.腦橋：偏癱或偏身感覺障礙，混合性輕癱，構(gòu)音障礙，水平方向眼球凝視麻痹；閉鎖綜合征，四肢癱，失語，意識(shí)及認(rèn)知功能保留，眼球垂直運(yùn)動(dòng)保留。.基底動(dòng)脈尖：嗜睡，混亂（丘腦梗塞）；雙側(cè)視野缺損，未察覺或否認(rèn)視野缺損（雙側(cè)枕葉梗塞）。.小腦下后動(dòng)脈：軀干共濟(jì)失調(diào)，眩暈（累及小腦下腳時(shí)可伴肢體