床邊護(hù)理查房的指引.doc

外二床邊護(hù)理查房規(guī)范指引（2017-01-03修訂） 制定者：黃菊 審核者：陳茜 祁方遒一、 目的1、 充分發(fā)揮護(hù)理專家的指導(dǎo)作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床現(xiàn)存或潛在的 護(hù)理問題。2、 形成以責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)質(zhì)量保證體系。3、 以病人為中心，應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)椴∪丝祻?fù)提供最佳途徑。二、 床邊護(hù)理查房的意義1、 提升護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，增強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)性學(xué)習(xí)。2、 有利于分層次使用護(hù)理人員。3、 提高病人滿意度。4、 提高病人參與性。三、 參加人員：在班護(hù)理人員四、 查房對(duì)象1、 危重病人、住院期間發(fā)生病情變化病人；2、 大型手術(shù)前后；3、 壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡；4、 新開展護(hù)理項(xiàng)目或診療病例；5、 潛在安全意外事件等（如跌倒、墜床、走失、自殺、高危病人）。五、 查房次數(shù)一月一次，新畢業(yè)護(hù)士必須每月一次。六、 查房前準(zhǔn)備1、 查房物品準(zhǔn)備：護(hù)理查體的用品分為基本用品及專科用品。基本用物： 查房車、必要的影象資料、血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、手電筒、壓舌板、手消液。 專科用物：皮尺，評(píng)估工具等。 病人資料的準(zhǔn)備、醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷 2、 病人準(zhǔn)備：告知患者與家屬查房目的取其配合，保持環(huán)境安靜。3、 責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉病情。七、 查房隊(duì)列 護(hù)理查房時(shí)入室的順序 ： 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)理按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)護(hù)生、傳遞物品護(hù)士(推車)。 護(hù)理查房的出室順序： 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)理按職稱由高到低排序?qū)嵙?xí)護(hù)生、推車護(hù)士。 注：出入順序不是絕對(duì)的，也可根據(jù)具體情況調(diào)整。 護(hù)理查房的站位： 病人右側(cè)近床頭：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士 病人左側(cè)近床頭：依次為責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)生。如人多可以站在床尾。 床尾：傳遞物品護(hù)士、物品車。床邊護(hù)理查房流程1.病人準(zhǔn)備 選擇病例，說(shuō)明查房目的，征得病人理解， 在不影響病人休息、安全、舒適的前提下進(jìn)行2.護(hù)理人員自身準(zhǔn)備 3.環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、安靜 4.物品準(zhǔn)備： 查房車、血壓計(jì)、聽診器、體溫表、手電筒、 壓舌板、手消毒液、皮尺、評(píng)估工具、病歷查房前準(zhǔn)備 病 房房護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)、討論、分析與總結(jié)，并體現(xiàn)疾病護(hù)理前沿信息， 對(duì)下一步的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行前瞻性指導(dǎo)責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充修正，提出指導(dǎo)性意見提出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題以及將要采取的護(hù)理措施 辦 公 室對(duì)評(píng)估所獲取的信息進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)疾病宣教，健康指導(dǎo)，感謝患者配合1、 觀察：意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、粘膜、四肢活動(dòng)（步 態(tài)、體位）、病人心理狀態(tài)等 2、 交談：四史 現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史 五方面 飲食、休息與睡眠、排泄、自理情況與保 健措施、嗜好 心理社會(huì)：精神狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、 性格與交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況 3、 體檢：一般體檢、?？企w檢 （視、觸、叩、聽） 4、 閱讀：病歷、其它記錄、文獻(xiàn) 注：責(zé)任護(hù)士對(duì)已掌握的患者信息酌情評(píng)估，在總結(jié)時(shí)匯報(bào) （通過交接班、巡視、查閱病歷、隨醫(yī)生查房等取得的）病人的床號(hào)、姓名、年齡、診斷、癥狀、主要治療、陽(yáng)性 體征、