糖尿病患者隨訪管理PPT課件

,糖尿病患者隨訪管理,隨訪管理目的隨訪管理原則隨訪管理方式常規(guī)管理和強化管理,隨訪管理目的,評估治療效果，及時調整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定維持在目標水平有效控制血糖，血壓，血脂等相關指標在目標范圍內，預防或延緩糖尿病并發(fā)癥監(jiān)測血糖，血壓，血脂，以及糖尿病并發(fā)癥/伴發(fā)疾病的變化充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續(xù)性照顧，又能減輕就醫(yī)負擔,隨訪管理原則,個體化：根據(jù)患者病情，確定分類管理水平。同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制定個體化的隨訪計劃綜合性：干預和管理應包括非藥物治療、藥物治療、相關指標和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、患者自我管理及對患者自我管理的支持等綜合性措施指導性：開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導,隨訪管理原則,及時性：定期為患者進行病情和相關因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當?shù)母深A措施連續(xù)性：社區(qū)衛(wèi)生服務機構和綜合醫(yī)院共同進行管理。根據(jù)患者病情，按照轉診條件和轉診路徑進行轉診，保證患者在綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間一體化的連續(xù)動態(tài)管理,隨訪管理方式,上門服務門診電話,常規(guī)管理和強化管理的定義和對象,常規(guī)管理和強化管理的定義和對象,糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內容與頻度,糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內容與頻度,糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內容與頻度,糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內容與頻度,糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內容,糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內容與頻度,糖尿病管理年檢指標,血糖（空腹，餐后）糖化血紅蛋白血脂尿微量白蛋白糖尿病眼底檢查糖尿病足的檢查,蛋白尿,蛋白尿可以在代表腎功能不全的血清肌酐水平升高之前數(shù)年出現(xiàn)。尿中白蛋白排泄增加而沒有大量蛋白尿階段被稱作“微量白蛋白尿”，它代表表腎病早期的亞臨床期，它的出現(xiàn)不但提示發(fā)生臨床腎病的危險性增高，同樣也提示發(fā)生大血管病變的危險性增高，在該階段通過嚴格控制血糖和血壓進行干預，對防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生非常重要。,微量白蛋白尿,微量白蛋白尿（microalbunminuria，MAU）是指尿中白蛋白含量超出健康人參考范圍.健康人MAU在300mg/24h時稱其為大量白蛋白尿。MAU排出量增加是疾病早期的改變，對疾病的早期診斷，早期治療有重要的參考價值和臨床意義。大量的臨床研究表明MAU是預測糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷的敏感指標。目前國際上十分重視MAU的測定，認為這項指標對早期治療原發(fā)病、分析病程進展、評價相關危險因素具有重要意義。,糖化血紅蛋白,HbA1c是血紅蛋白的某些特殊分子部與葡萄糖經緩慢而不可逆的非酶促反應結合而成的。成熟的血紅蛋白被糖基化以后所形成的HbA1c的數(shù)量，與血中的葡萄糖的平均濃度有直接的關聯(lián)。在正常人中，大約有3%5%的成熟的血紅蛋白會被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情程度不同，被糖化的血紅蛋白的百分比可能高達正常人的2倍甚或3倍。,糖化血紅蛋白,HbA1c聚集在紅細胞內，并以種形式出現(xiàn)于該細胞的整生存期間，每23個月進行一次糖化血紅蛋白的檢測所獲得的數(shù)值，可以作為完整的反映出這幾個月來的血糖控制狀況的客觀指標HbA1c不是反映瞬間血糖水平的數(shù)值，而是一個反映近幾個月來的葡萄糖水平的平均指標，,糖化血紅蛋白,HbA1c的檢測還可預測糖尿病病人并發(fā)癥的危險性，糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性白內障以及糖尿病腎病等糖尿病慢性并發(fā)癥病人中HbA1c的含量均比無糖尿病慢性并發(fā)癥的病人明顯增高,社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖,社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖適用的對象是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的是對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程,評估,測量血糖、血壓如果血糖16.7mmol/L，懷疑酮癥酸中毒；血糖2.8mmol/L，懷疑低血糖，應急處理后立即轉診。如果收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg，懷疑高血壓危象，應緊急處理后立即轉診。糖尿病患者的理想血壓應控制在130/80mmHg。如果首次發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓130mmHg和/或舒張壓80mmHg，應建議患者去上級醫(yī)院確診高血壓，同時納入高血壓病例管理。,評估,檢查居民是否存在危險情況患者有意識改變嗎？當出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診。患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？是否有持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分）？是否發(fā)燒，體溫超過39C？是否有其他的突發(fā)異常？是否處于妊娠或哺乳期？應急處理后立即轉診,如果2.8mmol/L血糖16.7mmol/L且收縮壓180mmHg且舒張壓110mmHg,繼續(xù)以下步驟,評估,記錄患者基本信息詢問近期是否有如下癥狀和體征詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態(tài)隨訪時記錄上次隨訪到目前的實驗室檢查結果在隨訪滿1年時進行1次較全面體格檢查，記錄在年檢表上輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白（或24小時尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、腎功、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖。如有必要，根據(jù)?？漆t(yī)生建議進行超聲/x線檢查以及踝肱指數(shù)測定。測量患者的體重、腰圍、心率,分類,血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L），無其他異?；颊卟∏槠椒€(wěn)，血糖控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L），無其他異?；颊邲]有出現(xiàn)藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)，沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下，出現(xiàn)血糖控制不滿意。,分類,存在無法耐受的藥物不良反應無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關的不良反應有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。,處理,既往被確診2型糖尿病此次血糖控制滿意,無其他異常繼續(xù)原方案治療，1月隨訪此次血糖控制不滿意,無其他異常詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥2周隨訪出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應調整藥物，2周隨訪若有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉診，并在2周內隨訪，待轉回后按上一級醫(yī)生治療意見進行病例管理若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉診，2周內隨訪,告知與教育,告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。告之主管醫(yī)生是“我”其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診,糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的