第十七章_外科急腹癥病人的護(hù)理

.,外科急腹癥病人的護(hù)理,第十七章,.,外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。,.,學(xué)習(xí)目標(biāo),本章重點(diǎn)是各種外科急腹癥的護(hù)理評(píng)估。難點(diǎn)是不同器官、不同性質(zhì)急腹癥的鑒別。學(xué)習(xí)中要結(jié)合以前各章節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行橫向比較，找出其鑒別和護(hù)理要點(diǎn)。,.,一、外科急腹癥的常見原因,1.腹腔內(nèi)臟器急性炎癥,如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。,2.胃腸急性穿孔,如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。,.,3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張,如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。,4.腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn),5.腹腔內(nèi)血管病變,如腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾栓塞等。,如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。,.,.,二、腹痛的部位及范圍1.腹痛開始的部位或最顯著的部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激波及壁腹膜時(shí)，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位即轉(zhuǎn)移性腹痛，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。,.,腹,臍,闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,.,2.腹痛由一點(diǎn)開始，然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。,.,3.腹痛的同時(shí)其他部位也發(fā)生疼痛即牽涉痛。是某個(gè)內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號(hào)被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認(rèn)為其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進(jìn)入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯(cuò)誤。如膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會(huì)陰部的放射痛等。,.,4.外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。,.,三、腹痛的性質(zhì),持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；潰瘍病穿孔可引起化學(xué)性腹膜炎而呈刀割樣銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時(shí)，其腹痛特征常是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。,.,一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對(duì)腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時(shí)病變發(fā)展嚴(yán)重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。,四、腹痛的程度,.,五、腹痛的伴隨癥狀,1.嘔吐,2.腹脹,3.大便,4.其他,.,腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機(jī)械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時(shí)嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。,.,腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。,.,肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或粘液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。,.,發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。,.,六、腹部體征1.注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動(dòng)波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時(shí)，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。,.,3.胃腸穿孔或臟器出血時(shí)可有移動(dòng)性濁音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4.腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、金屬音是機(jī)械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時(shí)腸鳴音減弱或消失。5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡(jiǎn)易而有效的方法。如急性闌尾炎時(shí)直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時(shí)直腸前壁飽滿、觸痛、有波動(dòng)感；指套染有血性粘液應(yīng)考慮腸管絞窄等。,.,七、各科急腹癥的鑒別,內(nèi)科急腹癥特點(diǎn),.,婦科急腹癥特點(diǎn),.,外科急腹癥特點(diǎn),.,八、病理變化的比較,.,炎癥性病變,1.一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。2.體溫升高，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。3.有固定壓痛點(diǎn)，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。,.,穿孔性病變,1.腹痛突然，有時(shí)呈刀割樣持續(xù)性劇痛。2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著。3.可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。4.可有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。,.,出血性病變,1.多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等。2.以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。3.腹腔大量積血可叩出移動(dòng)性濁音。4.腹穿抽出不凝固血液。必要時(shí)腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。,.,梗阻性病變,1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。2.初期多無腹膜刺激征。3.結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對(duì)腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計(jì)。,.,絞窄性病變,1.病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛。2.易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。3.可有粘液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)。4.根據(jù)病史