1病理系消化 食道.ppt

食管、胃、腸疾病Diseaseofesophagusstomach,intestinal(1),消化管口腔、食管、胃、腸、肛門組成的連續(xù)的管道系統(tǒng)。消化腺涎腺、肝、胰、消化管的粘膜腺等。消化過程包括消化腺的分泌、消化管的蠕動、吸收及排泄。,消化系統(tǒng),第一節(jié)食管（esophagus）,一、食管炎Esophagitis1慢性非特異性食管炎Chronicnon-specificesophagitis慢性炎細(xì)胞，有時淋巴濾泡形成2反流性食管炎Refluxesophagitis胃（胃蛋白、胃酸）、十二脂腸（膽汁、胰液）反流入食管臨床反酸、燒灼感、胸骨后疼痛、吞咽困難早期：上皮增生、嗜酸細(xì)胞與其他炎細(xì)胞晚期：潰瘍、拄狀上皮化生（Barrett食管）3感染性食管炎Acuteesophagitis霉菌、病毒、細(xì)菌、螺旋體、寄生蟲常為急性炎，免疫組化和特染可以找到病原菌（1）單純性卡他性炎Catarrhalinflammation（2）化膿性炎Purulentinflammation多繼發(fā)于食管憩室（3）壞死性食管炎Gangrenousesophagitis,(A)示正常的胃食管連接處；(B)Barrett食管的顆粒樣區(qū)域，箭頭所指。(C)鏡下：左側(cè)為鱗狀上皮構(gòu)成的粘膜，右側(cè)為腸型柱狀上皮構(gòu)成的腺性粘膜。,4Barrett食管（Barrettesophagus）本質(zhì)為食管下段、括約肌水平以上的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所取代，表現(xiàn)為食管粘膜的胃化生或腸化生。胃食管反流是Barrett食管的主要原因。,病理上三種類型：胃底上皮型：完全胃化生（主細(xì)胞、壁細(xì)胞、黏液細(xì)胞）;交界上皮型（只有胃黏液細(xì)胞，無主細(xì)胞、壁細(xì)胞）;特殊型柱狀上皮型（不完全腸上皮化生，絨毛狀結(jié)構(gòu)，腺體緊鄰黏膜肌板，高柱狀黏液分泌細(xì)胞，夾有杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞（魚籽細(xì)胞），但無小腸吸收功能，此型惡變率高。Barret食管三種結(jié)局：Barret潰瘍：與食管長軸一致;Barret食管狹窄：炎癥、纖維化，臨床上胸骨后疼痛、吞咽困難;Barret食管癌變，平均癌變率為136%（0-465%），食管下段腺癌主要來源。,鑒別診斷,1、取材明確的部位2、食管黏膜胚胎時纖毛細(xì)胞殘存；3、氣管、支氣管胚胎殘留所致的食管狹窄；4、食管的胃黏膜異位癥,5、其他類型食管炎少見嗜酸性食管炎：嗜酸細(xì)胞浸潤（與藥物、食物過敏有關(guān)）（2）食管Crohus?。撼槟c道肉芽腫性疾病病變的一部分。非干酪性上皮Crohus病、或散在潰瘍、慢性炎，淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞，必須排除其他病變或感染后才能診斷。,二、神經(jīng)肌肉及其他疾病1、巨食管癥（giantesophagus）特發(fā)性：先天性、肌層肥大增生、環(huán)型或梭型繼發(fā)性（真性）：食管神經(jīng)肌肉障礙伴噴門部慢性梗阻原因：噴門失弛緩癥：痙攣、炎癥、狹窄、癌變、疤痕臨床：吞咽困難病理改變：肌肉神經(jīng)從退化或消失（或正常）炎癥、水腫、糜爛、黏膜白斑、角化，肌層肥厚、肥大。,2、硬皮病為全身病變一部分，肌層纖維化、小動脈彈力纖維變性、動脈壁纖維化。3、食管失弛緩癥（噴門失弛緩癥）：食管肌間神經(jīng)叢減少或缺如、神經(jīng)纖維脫髓鞘或斷裂神經(jīng)纖維減少、炎癥（類似于先天性巨結(jié)腸的原因）。15%發(fā)展為癌。4、良性食管狹窄：外壓、或內(nèi)服化學(xué)藥物刺激5、食管憩室；牽引性或內(nèi)壓性，類似腸憩室。可引起食物儲留，炎癥、穿孔、出血、癌變。6、食管管型黏膜部分或完全脫落，患者可吐出黏膜管型，病理改變?yōu)轲つね俗?、再生、修?fù)。7、食管裂孔疝；食管與胃交界處異常，胃突入膈肌以上囊狀擴(kuò)張，胃內(nèi)容反流引起反流性食管炎。,三、食管腫瘤,上皮性、肌源性、神經(jīng)性1、良性腫瘤少見（1）鱗狀上皮乳頭狀瘤鑒別角化白斑病，鱗狀上皮增生、角化無血管軸心非角化白斑病（棘細(xì)胞增生癥）棘細(xì)胞增生肥大。疣狀癌：鱗狀上皮增生異型食管尖銳濕疣；與HPV感染有關(guān)，凹空細(xì)胞等,（2）食管腺瘤：與Barrett食管有關(guān)。（3）非上皮良性腫瘤平滑肌瘤、間質(zhì)瘤（同于胃腸道）、血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、顆粒細(xì)胞腫瘤（granularcelltumor）（多見）單發(fā)或多發(fā)，位于黏膜下，表面完整鱗狀上皮，可加上皮瘤樣增生，瘤細(xì)胞漿豐富、嗜酸性、顆粒狀，巢狀、索狀排列，腫瘤起源于神經(jīng)周細(xì)胞（perineural）。（4）食管癌前病變及原位癌（上皮內(nèi)瘤變）增生不典型增生-癌變,2、食管癌Carcinomaofesophagus,起源：食管粘膜上皮或腺體發(fā)生率：消化道腫瘤的10%分布：我國北方、伊朗北部、俄羅斯、非洲南部；我國主要集中在太行山區(qū)、蘇北地區(qū)、大別山區(qū)、川北地區(qū)、閩粵交界。年齡和性別：男（80%）多于女，40歲以上。,（一）病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制,3、種族遺傳傾向高發(fā)區(qū)中，食管癌的家族聚集現(xiàn)象較為明顯。,1、高危因素,長期食用過熱、過硬及粗糙的飲食（1）亞硝胺類化合物（2）真菌污染,飲食習(xí)慣,2、環(huán)境因素微量元素（鋅、鉬）的長期缺乏,Etiologyandpathogenesis,（二）病理變化Pathologicalchanges,部位：食管的三個生理狹窄處上段20%，中段50%，下段30,消化道腫瘤病理變化,早期癌Earlycarcinoma局限于粘膜（原位癌）或粘膜下,未及肌層（早期浸潤癌）肉眼粘膜呈灰白色斑塊狀突起，稍平坦或凹陷于粘膜面偶有局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,隆起型,平坦型,凹陷型,1、早期食管癌Earlyesophagealcarcinoma病變局限于粘膜下層以內(nèi)，未累及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。病變長度3cm。包括原位癌(carcinomainsitu)、粘膜內(nèi)癌（intra-mucosalcarcinoma）、和粘膜下癌（submucosacarcinoma）,Xry：僅黏膜改變?nèi)庋郏赫衬ぽp度糜爛或顆粒狀、微小的乳頭狀。糜爛型（33%），斑塊型（51%），乳頭型（8%），隱伏型（7。3%）鏡下：絕大部分為鱗狀細(xì)胞癌。5年生存率90%。,2、中晚期食管癌（進(jìn)展型食管癌）5年生存率10-30%Advancedesophagealcarcinoma（1）髓質(zhì)型Medullarytype最常見，約61%。食管壁內(nèi)浸潤性生長，壁厚腔小，深淺不一的潰瘍。切面質(zhì)地較軟，色灰白，似腦髓。（2）蕈傘型Mushroomtype約12%，卵圓形，突入食管腔，淺潰瘍，邊緣外翻。（3）潰瘍型Ulceratingtype約12.6%，較深潰瘍，邊緣略隆起，底部凹凸不平，滲出。（4）縮窄型Sclerotictype約5.5%，環(huán)繞食管壁浸潤性生長，管壁厚而硬，管腔環(huán)形狹窄。放射狀皺褶。,鱗狀細(xì)胞癌最多見，90%多為中分化到高分化，伴有或不伴有角化。腺癌510%，主要位于食管下段，起源于Barrett食管或食管粘膜下腺。其他（1）腺棘皮癌（腺癌+鱗化）（2）腺鱗癌（鱗癌+腺癌）（3）小細(xì)胞未分化癌（APUD腫瘤）,鏡下,內(nèi)襯柱狀上皮的食管,（4）食管黏膜表皮樣癌：（三種細(xì)胞：表皮樣細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞、中間細(xì)胞、黏液細(xì)胞）（5）腺樣囊腺癌（圓拄瘤）：篩狀，兩層細(xì)胞：（導(dǎo)管上皮細(xì)胞和肌上皮）（6）基底細(xì)胞樣鱗癌：核與細(xì)胞長軸平行、深染外圍細(xì)胞柵欄狀排列、鱗狀分化，預(yù)后差。（7）食管疣狀癌：鱗狀上皮增生異型（高分化）（8）梭型細(xì)胞癌（肉瘤樣癌）分化差，有鱗狀分化（9）未分化癌（小細(xì)胞未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌）生長快、預(yù)后差。,組織學(xué)類型,食管多為鱗癌,Barretts食道它在胃食道連接處的上部有胃型黏膜。左邊顯示的是柱狀上皮，右邊是鱗狀上皮。這是典型的Barretts黏膜，,黑紅易碎的黏膜區(qū)域表明是Barrett食道。水螅樣的胞塊進(jìn)行活組織檢查證明是中分化腺癌。這個病人有30年胃食道反流的病史。,EsophagealCarcinoma,Largeulceratedsquamouscellcarcinomaoftheesophagus,1、直接蔓延上段喉部、氣管和頸部軟組織食管癌中段縱膈血管、支氣管、肺、胸導(dǎo)管和脊柱下段賁門、膈、心包等2、淋巴道轉(zhuǎn)移粘膜下淋巴網(wǎng)鄰近淋巴結(jié)上段頸部及上縱隔淋巴結(jié)食管癌中段食管旁及肺門淋巴結(jié)下段食管旁、賁門及腹腔淋巴結(jié)3、血道轉(zhuǎn)移晚期患者，肝、肺最常見,（三）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移ExtentionandmetastasisTNM分期，書上表）,（四）臨床特征Clinicalfeatures,早期：輕微的胸骨后疼痛、燒灼感、噎梗感。中晚期：進(jìn)行性吞咽困難、體重減輕、惡病質(zhì)等。侵犯膈神經(jīng)-呃逆喉返神經(jīng)-聲音嘶啞呼吸道-咳嗽較大血管-嘔血早期癌術(shù)后5年存活率可達(dá)90%，中晚期癌術(shù)后5年生存率僅10%30%。手術(shù)切除只適用于不到50%的病人，70%的病例在診斷后1年內(nèi)死亡。,3、其他非上皮性惡性腫瘤,（1）平滑肌肉瘤：瘤細(xì)胞漿紅、棒狀核（2）Kappis肉瘤：AICS患者梭型細(xì)胞、RBC外滲的血管（3）癌肉瘤（4）惡黑；大細(xì)胞，漿紅、缺乏黏附八字型核、多樣性，可找到色素。（5）惡性淋巴瘤（6）其他轉(zhuǎn)移性腫瘤：胃癌、肺癌、宮頸癌等,思考題,1Barrett食管柱狀上皮化