1病理系消化 食道.ppt

食管、胃、腸疾病Diseaseofesophagusstomach,intestinal(1),消化管口腔、食管、胃、腸、肛門組成的連續(xù)的管道系統(tǒng)。消化腺涎腺、肝、胰、消化管的粘膜腺等。消化過程包括消化腺的分泌、消化管的蠕動、吸收及排泄。,消化系統(tǒng),第一節(jié)食管（esophagus）,一、食管炎Esophagitis1慢性非特異性食管炎Chronicnon-specificesophagitis慢性炎細胞，有時淋巴濾泡形成2反流性食管炎Refluxesophagitis胃（胃蛋白、胃酸）、十二脂腸（膽汁、胰液）反流入食管臨床反酸、燒灼感、胸骨后疼痛、吞咽困難早期：上皮增生、嗜酸細胞與其他炎細胞晚期：潰瘍、拄狀上皮化生（Barrett食管）3感染性食管炎Acuteesophagitis霉菌、病毒、細菌、螺旋體、寄生蟲常為急性炎，免疫組化和特染可以找到病原菌（1）單純性卡他性炎Catarrhalinflammation（2）化膿性炎Purulentinflammation多繼發(fā)于食管憩室（3）壞死性食管炎Gangrenousesophagitis,(A)示正常的胃食管連接處；(B)Barrett食管的顆粒樣區(qū)域，箭頭所指。(C)鏡下：左側為鱗狀上皮構成的粘膜，右側為腸型柱狀上皮構成的腺性粘膜。,4Barrett食管（Barrettesophagus）本質為食管下段、括約肌水平以上的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所取代，表現(xiàn)為食管粘膜的胃化生或腸化生。胃食管反流是Barrett食管的主要原因。,病理上三種類型：胃底上皮型：完全胃化生（主細胞、壁細胞、黏液細胞）;交界上皮型（只有胃黏液細胞，無主細胞、壁細胞）;特殊型柱狀上皮型（不完全腸上皮化生，絨毛狀結構，腺體緊鄰黏膜肌板，高柱狀黏液分泌細胞，夾有杯狀細胞、潘氏細胞（魚籽細胞），但無小腸吸收功能，此型惡變率高。Barret食管三種結局：Barret潰瘍：與食管長軸一致;Barret食管狹窄：炎癥、纖維化，臨床上胸骨后疼痛、吞咽困難;Barret食管癌變，平均癌變率為136%（0-465%），食管下段腺癌主要來源。,鑒別診斷,1、取材明確的部位2、食管黏膜胚胎時纖毛細胞殘存；3、氣管、支氣管胚胎殘留所致的食管狹窄；4、食管的胃黏膜異位癥,5、其他類型食管炎少見嗜酸性食管炎：嗜酸細胞浸潤（與藥物、食物過敏有關）（2）食管Crohus病：常為腸道肉芽腫性疾病病變的一部分。非干酪性上皮Crohus病、或散在潰瘍、慢性炎，淋巴細胞漿細胞、上皮樣細胞，必須排除其他病變或感染后才能診斷。,二、神經(jīng)肌肉及其他疾病1、巨食管癥（giantesophagus）特發(fā)性：先天性、肌層肥大增生、環(huán)型或梭型繼發(fā)性（真性）：食管神經(jīng)肌肉障礙伴噴門部慢性梗阻原因：噴門失弛緩癥：痙攣、炎癥、狹窄、癌變、疤痕臨床：吞咽困難病理改變：肌肉神經(jīng)從退化或消失（或正常）炎癥、水腫、糜爛、黏膜白斑、角化，肌層肥厚、肥大。,2、硬皮病為全身病變一部分，肌層纖維化、小動脈彈力纖維變性、動脈壁纖維化。3、食管失弛緩癥（噴門失弛緩癥）：食管肌間神經(jīng)叢減少或缺如、神經(jīng)纖維脫髓鞘或斷裂神經(jīng)纖維減少、炎癥（類似于先天性巨結腸的原因）。15%發(fā)展為癌。4、良性食管狹窄：外壓、或內服化學藥物刺激5、食管憩室；牽引性或內壓性，類似腸憩室?？梢鹗澄飪α?，炎癥、穿孔、出血、癌變。6、食管管型黏膜部分或完全脫落，患者可吐出黏膜管型，病理改變?yōu)轲つね俗?、再生、修復?、食管裂孔疝；食管與胃交界處異常，胃突入膈肌以上囊狀擴張，胃內容反流引起反流性食管炎。,三、食管腫瘤,上皮性、肌源性、神經(jīng)性1、良性腫瘤少見（1）鱗狀上皮乳頭狀瘤鑒別角化白斑病，鱗狀上皮增生、角化無血管軸心非角化白斑?。毎錾Y）棘細胞增生肥大。疣狀癌：鱗狀上皮增生異型食管尖銳濕疣；與HPV感染有關，凹空細胞等,（2）食管腺瘤：與Barrett食管有關。（3）非上皮良性腫瘤平滑肌瘤、間質瘤（同于胃腸道）、血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、顆粒細胞腫瘤（granularcelltumor）（多見）單發(fā)或多發(fā)，位于黏膜下，表面完整鱗狀上皮，可加上皮瘤樣增生，瘤細胞漿豐富、嗜酸性、顆粒狀，巢狀、索狀排列，腫瘤起源于神經(jīng)周細胞（perineural）。（4）食管癌前病變及原位癌（上皮內瘤變）增生不典型增生-癌變,2、食管癌Carcinomaofesophagus,起源：食管粘膜上皮或腺體發(fā)生率：消化道腫瘤的10%分布：我國北方、伊朗北部、俄羅斯、非洲南部；我國主要集中在太行山區(qū)、蘇北地區(qū)、大別山區(qū)、川北地區(qū)、閩粵交界。年齡和性別：男（80%）多于女，40歲以上。,（一）病因學和發(fā)病機制,3、種族遺傳傾向高發(fā)區(qū)中，食管癌的家族聚集現(xiàn)象較為明顯。,1、高危因素,長期食用過熱、過硬及粗糙的飲食（1）亞硝胺類化合物（2）真菌污染,飲食習慣,2、環(huán)境因素微量元素（鋅、鉬）的長期缺乏,Etiologyandpathogenesis,（二）病理變化Pathologicalchanges,部位：食管的三個生理狹窄處上段20%，中段50%，下段30,消化道腫瘤病理變化,早期癌Earlycarcinoma局限于粘膜（原位癌）或粘膜下,未及肌層（早期浸潤癌）肉眼粘膜呈灰白色斑塊狀突起，稍平坦或凹陷于粘膜面偶有局部淋巴結的轉移,隆起型,平坦型,凹陷型,1、早期食管癌Earlyesophagealcarcinoma病變局限于粘膜下層以內，未累及肌層，無淋巴結轉移者。病變長度3cm。包括原位癌(carcinomainsitu)、粘膜內癌（intra-mucosalcarcinoma）、和粘膜下癌（submucosacarcinoma）,Xry：僅黏膜改變肉眼：粘膜輕度糜爛或顆粒狀、微小的乳頭狀。糜爛型（33%），斑塊型（51%），乳頭型（8%），隱伏型（7。3%）鏡下：絕大部分為鱗狀細胞癌。5年生存率90%。,2、中晚期食管癌（進展型食管癌）5年生存率10-30%Advancedesophagealcarcinoma（1）髓質型Medullarytype最常見，約61%。食管壁內浸潤性生長，壁厚腔小，深淺不一的潰瘍。切面質地較軟，色灰白，似腦髓。（2）蕈傘型Mushroomtype約12%，卵圓形，突入食管腔，淺潰瘍，邊緣外翻。（3）潰瘍型Ulceratingtype約12.6%，較深潰瘍，邊緣略隆起，底部凹凸不平，滲出。（4）縮窄型Sclerotictype約5.5%，環(huán)繞食管壁浸潤性生長，管壁厚而硬，管腔環(huán)形狹窄。放射狀皺褶。,鱗狀細胞癌最多見，90%多為中分化到高分化，伴有或不伴有角化。腺癌510%，主要位于食管下段，起源于Barrett食管或食管粘膜下腺。其他（1）腺棘皮癌（腺癌+鱗化）（2）腺鱗癌（鱗癌+腺癌）（3）小細胞未分化癌（APUD腫瘤）,鏡下,內襯柱狀上皮的食管,（4）食管黏膜表皮樣癌：（三種細胞：表皮樣細胞鱗狀上皮細胞、中間細胞、黏液細胞）（5）腺樣囊腺癌（圓拄瘤）：篩狀，兩層細胞：（導管上皮細胞和肌上皮）（6）基底細胞樣鱗癌：核與細胞長軸平行、深染外圍細胞柵欄狀排列、鱗狀分化，預后差。（7）食管疣狀癌：鱗狀上皮增生異型（高分化）（8）梭型細胞癌（肉瘤樣癌）分化差，有鱗狀分化（9）未分化癌（小細胞未分化癌、神經(jīng)內分泌癌）生長快、預后差。,組織學類型,食管多為鱗癌,Barretts食道它在胃食道連接處的上部有胃型黏膜。左邊顯示的是柱狀上皮，右邊是鱗狀上皮。這是典型的Barretts黏膜，,黑紅易碎的黏膜區(qū)域表明是Barrett食道。水螅樣的胞塊進行活組織檢查證明是中分化腺癌。這個病人有30年胃食道反流的病史。,EsophagealCarcinoma,Largeulceratedsquamouscellcarcinomaoftheesophagus,1、直接蔓延上段喉部、氣管和頸部軟組織食管癌中段縱膈血管、支氣管、肺、胸導管和脊柱下段賁門、膈、心包等2、淋巴道轉移粘膜下淋巴網(wǎng)鄰近淋巴結上段頸部及上縱隔淋巴結食管癌中段食管旁及肺門淋巴結下段食管旁、賁門及腹腔淋巴結3、血道轉移晚期患者，肝、肺最常見,（三）擴散和轉移ExtentionandmetastasisTNM分期，書上表）,（四）臨床特征Clinicalfeatures,早期：輕微的胸骨后疼痛、燒灼感、噎梗感。中晚期：進行性吞咽困難、體重減輕、惡病質等。侵犯膈神經(jīng)-呃逆喉返神經(jīng)-聲音嘶啞呼吸道-咳嗽較大血管-嘔血早期癌術后5年存活率可達90%，中晚期癌術后5年生存率僅10%30%。手術切除只適用于不到50%的病人，70%的病例在診斷后1年內死亡。,3、其他非上皮性惡性腫瘤,（1）平滑肌肉瘤：瘤細胞漿紅、棒狀核（2）Kappis肉瘤：AICS患者梭型細胞、RBC外滲的血管（3）癌肉瘤（4）惡黑；大細胞，漿紅、缺乏黏附八字型核、多樣性，可找到色素。（5）惡性淋巴瘤（6）其他轉移性腫瘤：胃癌、肺癌、宮頸癌等,思考題,1Barrett食管柱狀上皮化