PICC置管術81899ppt課件

.,PICC置管術,腫瘤科：秦冰霞,.,國外于60年代開始研究PICC技術，并于1992年由德國醫(yī)生Forssmann在x線輔助定位下，成功地完成了第一例導管術，后PICC迅速發(fā)展為一種有效的置管術。于1997年引進中國，其感染的發(fā)生率較鎖骨下靜脈置管（CVC）低且無類似CVC置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡便，留置時間較長，所以近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應用，目前全國每年應用50余萬條PICC導管。,概述(PeripherallyInsertedCentralCatheter),.,PICC導管的定義,PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheters）導管是經(jīng)由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，其導管尖端位于上腔靜脈的末端，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術。用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）。,.,4,頭靜脈,貴要靜脈,鎖骨下靜脈,腋靜脈,PICC途徑的血管解剖圖,.,PICC與CVC的比較,PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(26%)短期留置急重癥、大手術，短期留置,.,保護外周靜脈，預防化學性靜脈炎和藥物滲漏性損傷建立中長期安全靜脈通道減少患者反復靜脈穿刺的痛苦減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生,PICC置管的目的,.,外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒1.5kg)需進行家庭靜脈治療者,PICC適應癥,.,PICC的禁忌癥,絕對禁忌癥上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）確診或疑似導管相關性血流感染，菌血癥或膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏,相對禁忌癥嚴重的出凝血功能異常乳腺癌患側(cè)肢體置管部位擬行放療血栓栓塞史安裝起搏器拄拐杖置管部位或全身皮膚感染血液透析,.,目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)。按導管型號可分為：1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr，其中成人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr；按導管結(jié)構(gòu)分為：前端開口式，三向瓣膜式；按導管功能分為：耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。,PICC導管的分類,.,.,.,.,.,PICC靜脈選擇,貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,.,PICC靜脈選擇-貴要靜脈,直、粗，靜脈瓣較少90%的PICC放置于此當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈,.,PICC靜脈選擇-肘正中靜脈,粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,.,PICC靜脈選擇-頭靜脈,前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。,.,臨床常用穿刺技術,(一)傳統(tǒng)置管技術(盲插）指以肘部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）為穿刺點，穿刺成功后將PICC導管緩慢送入上腔靜脈，通過X線確定導管尖端位置。穿刺工具為14G16G的穿刺鞘（中間為穿刺針，外套置管鞘），結(jié)構(gòu)類似套管針。特點：直接由肘窩處穿刺；操作簡單、方便、省時；必須選擇非常大的血管，成功率低；外露導管固定與肘窩影響病人活動，增加并發(fā)癥。,.,（二）改良塞丁格置管技術（盲塞）MST技術是以一個相對較細的穿刺針插入靜脈，送入導絲，局麻擴皮后，將擴張器及導入鞘順導絲送入血管內(nèi)，然后撤出導絲及擴張器，沿導入鞘送入導管，直至上腔靜脈，最后以X線確定導管尖端位置。特點：穿刺工具為20G-22G的穿刺針，使用導絲及擴張器漸推進送入導管；操作過程較直接，穿刺法較復雜費時，成功率高；血管較細仍可嘗試放置。,臨床常用穿刺技術,.,（三）B超引導下的改良塞丁格技術穿刺工具為20G-20G-的穿刺針（穿刺針中間為空心，導引導絲可以通過），穿刺針尖帶有金屬涂層或經(jīng)過磨削技術制造，在B超下可以顯影；經(jīng)可撕裂型帶擴張器的置管鞘送管。特點：引導穿刺；引導PICC管位置;穿刺后評估；肘上置管，不影響活動;提高穿刺成功率，解決了血管條件差患者的難題;并發(fā)癥少.,臨床常用穿刺技術,.,什么是塞丁格穿刺技術？經(jīng)皮穿刺插入導管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明,非超聲引導MST技術置入PICC,.,塞定格穿刺流程,用小號針頭或套管針進行靜脈穿刺,通過套管針或小號針頭送入導絲,拔出穿刺針或套管,通過插管器置入導管到預定部位,拔出導絲及擴張器,沿導絲送入擴張器或插管器組件,.,核對醫(yī)囑環(huán)境準備物品準備治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者年齡、既往史、皮膚、靜脈狀況、教育背景、心理狀態(tài)其它（活動狀況、出凝血指標等）簽署知情同意書,置管前的準備工作（評估）,.,手消液PICC穿刺包一次性治療巾微插管鞘套件止血帶PICC導管記號筆輸液接頭皮尺透明敷料（紗布）皮膚消毒劑2%利多卡因無菌手套2副無菌生理鹽水注射器（10ml、1ml）肝素鈉無菌膠帶利器盒彈力繃帶維護手冊,物品準備清單,.,測量導管置入長度及臂圍,病人手臂與身體成90度角從穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第三肋間成人測量肘上10cm臂圍兒童測量肘上6cm臂圍注意：體外測量永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致,.,第三肋間示意圖,.,皮膚消毒,戴無菌手套，患者臂下鋪墊無菌治療巾75%酒精消毒皮膚3遍待干0.5%碘伏消毒皮膚3遍要求：順、逆、順范圍：以穿刺點為中心，上下各不小于10cm（即上下直徑不小于20cm），左右至臂緣。建議：整臂消毒。,.,建立無菌區(qū),采用最大無菌屏障穿無菌衣戴無菌手套鋪治療巾孔巾覆蓋暴露穿刺點,.,微插管鞘套件,a、導絲b、21G的鋼針c、20G的套管針d、皮膚擴張器e、解剖刀,.,預沖,.,穿刺,去掉針套15-30實施穿刺確定成功后有回血,.,將導絲沿穿刺針送入血管,注意：導絲在體外保留至少10-15cm！,.,撤出穿刺針擴大穿刺點,注：擴皮前可酌情給予局麻,解剖刀刀背沿導絲前行擴皮；擴大穿刺點使微插管鞘更容易進入血管,.,沿導絲送入擴張器,.,擴張器沿導絲推入靜脈內(nèi),.,撤出導絲及擴張器內(nèi)芯,.,PICC導管從插管鞘中送入到測量長度,將導管輕柔、勻速、緩慢送入，每次送入長度不得超過2厘米.送入10-15厘米時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部直至送到測量長度。,.,撕裂穿刺鞘,.,撤出支撐導絲,分離導管和金屬柄左手輕壓穿刺點固定導管右手緩慢勻速撤出導管,.,修剪導管長度,清潔導管上血跡導管體外留6cm，以無菌剪刀垂直剪斷導管。注意：（1）修剪導管時不要剪出斜面、毛碴（2）導管最后的1cm一定要剪掉,.,先將減壓套筒套到導管上，再將導管連接到連接器翼行部分的金屬柄上注意：（1）一定要推到底，導管不能有皺褶將連接器鎖定。（2）連接器一旦鎖上就不能再拆開重新使用,安裝連接器,.,抽回血和沖封管,抽回血至透明延長管處多腔導管則每個腔都要抽回血生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管安裝正壓接頭正壓封管多腔導管則每個腔都要沖封管,.,導管固定,安裝思樂扣思樂扣上箭頭應指向穿刺點,.,導管固定,白色固定翼用輸液貼固定穿刺點上放置小紗布,.,導管固定,粘貼透明敷料無張力貼10 x12透明敷料透明敷料先塑形按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框用輸液貼固定導管（第一條帶敷料的交叉固定，第二條橫向固定）記錄穿刺日期、外露刻度、操作者必要時彈力繃帶加壓固定,.,終末處理,拖手套、手術衣