急性肺動(dòng)脈栓塞治療策略及方案

急性肺動(dòng)脈栓塞治療策略及方案一、急性期治療策略(一)合并休克或低血壓肺栓塞患者(高危)：(1)高危肺栓塞患者，推薦啟動(dòng)靜脈普通肝素抗凝治療不必延遲(I c)。(2)推薦溶栓治療(I B)。(3)溶栓禁忌或失敗的患者，推薦手術(shù)肺動(dòng)脈栓子清除術(shù)(I c)。(4)全劑量靜脈溶栓禁忌或失敗的患者，應(yīng)考慮經(jīng)皮導(dǎo)管治療作為手術(shù)肺動(dòng)脈栓子清除術(shù)的替代治療(a c)。(二)不合并休克或低血壓肺栓塞患者(中?；虻臀?：注射用抗凝劑和VKA聯(lián)合抗凝治療：(1)肺栓塞高度或中度臨床可能性患者，診斷過(guò)程中推薦啟動(dòng)注射抗凝治療，不必延遲(I c)。(2)對(duì)多數(shù)患者，推薦低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉為急性期注射抗凝治療的方式(I A)。(3)推薦VKA，與注射抗凝治療同步進(jìn)行，使INR達(dá)到目標(biāo)值25(范圍2030)(I B，表7，8)。再灌注治療：1無(wú)休克或低血壓的患者，不推薦常規(guī)直接靜脈溶栓治療(B)。2中一高?；颊撸扑]嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，及時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療(I B)。3中一高危肺栓塞患者，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)呐R床跡象，應(yīng)該考慮溶栓治療(a B)。4中高?；颊撸珙A(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)高，可以考慮手術(shù)肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)(b C)。5中高?；颊撸珙A(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)高，可以考慮經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療(b B)。早期出院和家庭治療：急性低危肺栓塞患者，如果能夠提供合適的門(mén)診治療和抗凝治療，應(yīng)該考慮早期出院以及持續(xù)家庭治療(a B)。(三)靜脈濾器的推薦：(1)急性肺栓塞患者，抗凝治療絕對(duì)禁忌時(shí)應(yīng)考慮下腔靜脈濾器置人(a C)。(2)即使抗凝強(qiáng)度達(dá)到治療水平肺栓塞仍復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)考慮下腔靜脈濾器置入(a c)。(3)不推薦肺栓塞患者常規(guī)使用下腔靜脈濾器(A)。二、抗凝治療持續(xù)時(shí)間肺栓塞后抗凝治療持續(xù)時(shí)間推薦：1繼發(fā)于短暫(可逆性)誘發(fā)因素的肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療3個(gè)月(I B)。2不明原因肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療至少3個(gè)月(I A)。3不明原因肺栓塞首次發(fā)病以及出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)考慮延長(zhǎng)口服抗凝治療(a B)。4不明原因肺栓塞復(fù)發(fā)的患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療(IB)。5如果需要延長(zhǎng)抗凝治療，作為VKA的替代治療(除非嚴(yán)重腎功能損害的患者)，應(yīng)該考慮利伐沙班(20 mg，每日，1次)、達(dá)比加群酯(150 mg每日2次，而80歲患者或合用維拉帕米者110 mg每日2次)或阿哌沙班(25 mg，每日2次)治療(長(zhǎng)期口服新型抗凝劑進(jìn)行肺栓塞二級(jí)預(yù)防的資料尚未公布)(a B)。6延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)一獲益比的重新評(píng)價(jià)(I C)。7拒絕服用或不能耐受任何抗凝劑的患者，作為靜脈血栓栓塞癥二級(jí)預(yù)防的延長(zhǎng)治療，可以考慮阿司匹林(b B)。8肺栓塞合并癌癥的患者，起初的36個(gè)月內(nèi)應(yīng)該考慮體重調(diào)整的LMWH皮下注射(a B)。9肺栓塞合并癌癥的患者，應(yīng)該考慮長(zhǎng)期或直至癌癥治愈的延長(zhǎng)抗凝治療(起初36個(gè)月后)( a C)。三、慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)慢性血栓栓塞性肺高壓的治療推薦：1肺栓塞幸存者出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難，應(yīng)該考慮CTEPH的診斷評(píng)價(jià)(a C)。2目前不推薦對(duì)無(wú)癥狀肺栓塞幸存者篩查CTEPH(C)。3所有CTEPH患者均應(yīng)由多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診斷和評(píng)估(I c)。4所有CTEPH患者，推薦終身抗凝治療(IC)。5CTEPH患者，推薦肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(IC)。6由CTEPH團(tuán)隊(duì)(至少包括一名經(jīng)驗(yàn)豐富的肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)外科醫(yī)師)歸類(lèi)為無(wú)法手術(shù)的CTEPH，或手術(shù)治療后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性CTEPH，并且這些患者有癥狀，推薦使用利奧西呱治療(I B)。7由CTEPH團(tuán)隊(duì)(至少包括1名經(jīng)驗(yàn)豐富的肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)外科醫(yī)師)歸類(lèi)為無(wú)法手術(shù)的CTEPH，并且這些患者有癥狀，可以考慮使用肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物(b B)。四、特殊臨床情況妊娠患者肺栓塞的治療推薦：1妊娠期間疑似肺栓塞，保證使用公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行正規(guī)診斷評(píng)估(I c)。2D一二聚體陰性結(jié)果，與非妊娠患者具有相似的臨床意義，為了避免不必要的輻射，可以考慮進(jìn)行D一二聚體檢查(b C)。3靜脈加壓超聲可避免不必要的輻射，如發(fā)現(xiàn)深靜脈近段血栓形成可提示肺栓塞(b c)。：4胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考慮肺灌注顯像排除診斷(b c)。5胸片異?；蚍喂嘧@像不能進(jìn)行，應(yīng)該考慮CT肺動(dòng)脈造影(a C)。6無(wú)休克或低血壓的妊娠女性患者，體重調(diào)整的LMwH為推薦治療(I B)。癌癥患者肺栓塞的治療推薦：1癌癥合并肺栓塞的患者，應(yīng)采用與有癥狀肺栓塞患者相似的診斷治療方法(a c)。2D一二聚體陰性水平與非癌癥患者具有同樣的陰性診斷價(jià)值(a B)。3癌癥合并肺栓塞的患者，起初36個(gè)月應(yīng)該給予體重調(diào)整的LMwH皮下注射(a B)。4癌癥合并肺栓塞的患者，應(yīng)該考慮延長(zhǎng)抗凝治療(起初36個(gè)月后)，直至無(wú)限期或癌癥治愈(a C)。非血栓性肺栓塞包括：膿毒性肺栓塞，異物肺栓塞，脂肪栓塞，空氣栓塞，羊水栓塞，腫瘤栓塞，但均未形成診治推薦決策。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）及其簡(jiǎn)化版本項(xiàng)目原始版本（分）簡(jiǎn)化版本（分）年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1（若年齡80歲）女性10-腫瘤301慢性心力衰竭101慢性肺部疾病10脈搏110次/分301收縮壓30次/分20-體溫3620-精神狀態(tài)改變60-動(dòng)脈血氧飽和度90%201級(jí)：65分，30天死亡風(fēng)險(xiǎn)極低（01.6%）0分=30天死亡風(fēng)險(xiǎn)1%級(jí)：6685分，死亡風(fēng)險(xiǎn)低（1.73.5%）1分=30天死亡風(fēng)險(xiǎn)10.9%級(jí)：86105分，死亡風(fēng)險(xiǎn)中等（3.27.1%）級(jí)：106125分,死亡風(fēng)險(xiǎn)高（4.011.4%）級(jí)：125分,死亡風(fēng)險(xiǎn)極高（10.024.5%）注：原始版本評(píng)分中，總分65分為級(jí)，6685分為級(jí)，86105分為級(jí)，106125分為級(jí)，125分為級(jí)；危險(xiǎn)度分層；原始版本評(píng)