原發(fā)性高血壓

,原發(fā)性高血壓,高血壓病(hypertension)是指成人(18歲)在安靜狀態(tài)下，動(dòng)脈收縮壓140mmHg(18.7kPa)和(或)舒張壓90mmHg(12.0kPa)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂，以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，即器官重塑(remodeling)為特征的全身性疾病。基于目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和檢查手段，能夠發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因，稱之為繼發(fā)性高血壓；反之，不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因，則稱為原發(fā)性高血壓。,高血壓人群中多數(shù)為原發(fā)性高血壓，但明確診斷原發(fā)性高血壓，需首先除外繼發(fā)性高血壓。目前認(rèn)為，繼發(fā)性高血壓占高血壓人群的5%10%，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和檢查手段的不斷進(jìn)展，繼發(fā)性高血壓的比例將不斷增加，原發(fā)性高血壓的比例會(huì)不斷下降。原發(fā)性高血壓是由遺傳和環(huán)境因素綜合造成的。原發(fā)性高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。,病因,目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一種某些先天性遺傳基因與許多致病性增壓因素和生理性減壓因素相互作用而引起的多因素疾病，這些因素主要包括：1.遺傳因素原發(fā)性高血壓是一種多基因遺傳性疾病。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者的孿生子女高血壓的患病率明顯提高，尤其是單卵雙生者；父母均患高血壓者，其子女患高血壓概率高達(dá)45%，相反，雙親血壓均正常者，其子女患高血壓的概率僅為3%。,2.高鈉、低鉀膳食人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng)。我國(guó)14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病主要的危險(xiǎn)因素之一。我國(guó)大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量1215克以上。在鹽與血壓的國(guó)際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時(shí)尿鈉/鉀比值，我國(guó)人群在 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以上，而西方人群僅為23。3.超重和肥胖身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。我國(guó)24萬(wàn)成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI24kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的34倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性90cm或女性85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。,4.飲酒過(guò)量飲酒也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會(huì)有所下降，但長(zhǎng)期少量飲酒可使血壓輕度升高；過(guò)量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。5.精神緊張長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張也是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。6.其他危險(xiǎn)因素高血壓發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素包括年齡、缺乏體力活動(dòng)等。除了高血壓外，心血管病危險(xiǎn)因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。,發(fā)病機(jī)制,(1)心輸出量改變：早期高血壓患者常有心輸出量增加，表明心輸出量增加在原發(fā)性高血壓的始動(dòng)機(jī)制中起到一定作用，可能與交感興奮、兒茶酚胺類活性物質(zhì)分泌增多有關(guān)。(2)腎臟因素：腎臟是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、血容量和排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物的主要器官，腎功能異?？蓪?dǎo)致水、鈉潴留和血容量增加，引起血壓升高。(3)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)：本系統(tǒng)由一系列激素及相應(yīng)的酶所組成，RAAS在調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡以及血容量、血管張力和血壓方面具有重要作用。,(4)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：通過(guò)細(xì)胞膜兩側(cè)鈉與鉀離子濃度及梯度的研究，已證實(shí)原發(fā)性高血壓患者存在著內(nèi)向的鈉、鉀協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)功能低下和鈉泵抑制，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多。(5)交感神經(jīng)活性增加：交感神經(jīng)廣泛分布于心血管系統(tǒng)中。交感神經(jīng)興奮性增高作用于心臟，可導(dǎo)致心率增快，心肌收縮力加強(qiáng)和心輸出量增加；作用于血管受體可使小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增加和血壓升高。(6)血管張力增高、管壁增厚：血液循環(huán)自身調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致小動(dòng)脈和小靜脈張力增高，是高血壓發(fā)生的重要原因。(7)血管擴(kuò)張物質(zhì)：機(jī)體內(nèi)除升血壓物質(zhì)和系統(tǒng)外，尚有許多內(nèi)源性減壓(擴(kuò)血管)物質(zhì)和系統(tǒng)予以拮抗，以保持血壓相對(duì)穩(wěn)定。具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用的前列腺素(PG)類物質(zhì)(如PGl2、PGF2和PGA2等)減少，可增加外周血管阻力，從而使血壓升高。,病理,(1)動(dòng)脈：高血壓早期小動(dòng)脈主要表現(xiàn)為收縮和張力增高，隨著時(shí)間的推移，高血壓通過(guò)影響血管內(nèi)皮與平滑肌細(xì)胞、內(nèi)膜通透性而使動(dòng)脈壁發(fā)生改變，表現(xiàn)為內(nèi)膜表面不光滑、不平整，繼之動(dòng)脈壁通透性增加，循環(huán)中紅細(xì)胞、血小板可進(jìn)入內(nèi)膜并黏附于該處，平滑肌細(xì)胞由中層游移至內(nèi)膜沉積與增生，內(nèi)膜變厚、結(jié)締組織增多，于是管壁增厚、變硬、管腔變窄，甚至閉塞，可導(dǎo)致小動(dòng)脈硬化。,(2)心臟：心臟是高血壓主要靶器官之一，本病可導(dǎo)致心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，長(zhǎng)期血壓升高使心臟持續(xù)處于后負(fù)荷過(guò)重狀態(tài)，可引起左心室肥厚，主要表現(xiàn)為左室向心性肥厚，即室壁、室間隔呈對(duì)稱性肥厚，心室腔不擴(kuò)大，多見(jiàn)于外周阻力明顯增高而心輸出量相對(duì)低又無(wú)心衰的高血壓患者；心輸出量相對(duì)高或有反復(fù)心衰的患者，可表現(xiàn)為離心性肥厚，即心室腔擴(kuò)大，但室壁與室腔比例不增加。(3)腎臟：原發(fā)性良性高血壓對(duì)腎臟的損害主要表現(xiàn)為良性腎小動(dòng)脈硬化，由于病情進(jìn)展緩慢，因此老年患者患病率較高，它是高血壓性腎臟病的病理基礎(chǔ)，以入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈硬化為主，繼之可引起腎實(shí)質(zhì)缺血、萎縮、纖維化和壞死，導(dǎo)致慢性腎功能不全，而腎臟病變又可加重高血壓，形成惡性循環(huán)。,(4)腦：腦部是高血壓最主要靶器官，也是患高血壓病最主要致死或致殘的原因。(5)其他：高血壓可累及全身所有器官，眼部病變也是高血壓常見(jiàn)的并發(fā)癥，以眼底動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜病變最為重要，可表現(xiàn)為眼底血管痙攣、收縮、滲出、出血和視盤(pán)水腫，可導(dǎo)致患者視力降低和出現(xiàn)眼部癥狀。,(4)腦：腦部是高血壓最主要靶器官，也是患高血壓病最主要致死或致殘的原因。(5)其他：高血壓可累及全身所有器官，眼部病變也是高血壓常見(jiàn)的并發(fā)癥，以眼底動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜病變最為重要，可表現(xiàn)為眼底血管痙攣、收縮、滲出、出血和視盤(pán)水腫，可導(dǎo)致患者視力降低和出現(xiàn)眼部癥狀。,臨床表現(xiàn),1.一般癥狀大多數(shù)原發(fā)性高血壓見(jiàn)于中老年，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程長(zhǎng)達(dá)十多年至數(shù)十年，初期很少有癥狀，約半數(shù)患者因體檢或因其他疾病就醫(yī)時(shí)測(cè)量血壓后，才偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，不少病人一旦知道患有高血壓后，反而會(huì)產(chǎn)生各種各樣神經(jīng)癥樣癥狀，諸如頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢(mèng)、易激動(dòng)等，1/31/2高血壓患者因頭痛、頭脹或心悸而就醫(yī)，也有不少病人直到出現(xiàn)高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官功能性或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)才就醫(yī)。,2.靶器官損害癥狀（1）心臟高血壓病的心臟損害癥狀主要與血壓持續(xù)升高有關(guān)，后者可加重左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致心肌肥厚，繼之引起心腔擴(kuò)大和反復(fù)心衰發(fā)作，此外，高血壓是冠心病主要危險(xiǎn)因子，常合并冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等癥狀，高血壓早期左室多無(wú)肥厚，且收縮功能正常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)左室向心性肥厚，此時(shí)其收縮功能仍多屬正常，隨著高血壓性心臟病變和病情加重，可出現(xiàn)心功能不全的癥狀，諸如心悸，勞力性呼吸困難，若血壓和病情未能及時(shí)控制，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰，肺底出現(xiàn)水泡音等急性左心衰和肺水腫的征象，心衰反復(fù)發(fā)作，左室可產(chǎn)生離心性肥厚，心腔擴(kuò)大，此時(shí)，左室收縮舒張功能均明顯損害，甚至可發(fā)生全心衰竭。高血壓性心臟病變心臟檢查可表現(xiàn)為心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，呈抬舉性并向左下移位，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖部可有收縮期雜音（1/62/6級(jí)），若并發(fā)左室擴(kuò)大或乳頭肌缺血和功能不全，則可出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的征象，此時(shí)收縮期雜音可增強(qiáng)至3/64/6級(jí)，當(dāng)心功能不全時(shí)心尖部常有第3心音奔馬律或出現(xiàn)病理性第4心音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)，并主動(dòng)脈硬化時(shí)可呈金屬音，因主動(dòng)脈擴(kuò)張可出現(xiàn)收縮期雜音，甚至由于主動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，此外，高血壓性心臟病變也可產(chǎn)生各種心律失常，如頻發(fā)期前收縮，陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，房顫等等，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,（2）腎臟原發(fā)性高血壓腎損害主要與腎小動(dòng)脈硬化有關(guān)，此外，與腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂也有關(guān)，早期無(wú)泌尿系癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質(zhì)排泄增加，表明腎臟濃縮功能已開(kāi)始減退，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常，如出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞，腎功能明顯減退時(shí)尿相對(duì)密度（比重）常固定在1.010左右，由于腎小管受損使尿內(nèi)2微球蛋白增多。高血壓有嚴(yán)重腎損害時(shí)可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭癥狀，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食，代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的癥狀，由于氮質(zhì)潴留和尿毒癥，患者常有貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可嗜睡、譫忘、昏迷、抽搐、口臭尿味，嚴(yán)重消化道出血等，但高血壓病人死于尿毒癥者在我國(guó)僅占高血壓死亡病例的1.5%5%，且多見(jiàn)于急進(jìn)型高血壓。（3）腦高血壓可導(dǎo)致腦小動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生頭痛、眩暈、頭脹、眼花等癥狀，當(dāng)血壓突然顯著升高時(shí)可產(chǎn)生高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥狀，若不及時(shí)搶救可以致死。,高血壓腦部最主要并發(fā)癥是腦出血和腦梗死，持續(xù)性高血壓可使腦小動(dòng)脈硬化，微動(dòng)脈瘤形成，常因血壓波動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力等情況下突然破裂出血，部分病例可在無(wú)先兆的情況下破裂出血。腦出血一旦發(fā)生，患者常表現(xiàn)為突然暈倒，嘔吐和出現(xiàn)意識(shí)障礙，根據(jù)出血部位不同可出現(xiàn)偏癱、口角歪斜、中樞性發(fā)熱、瞳孔大小不等，若血液破入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征象。高血壓引起腦梗死多見(jiàn)于60歲以上伴有腦動(dòng)脈硬化的老人，常在安靜或睡眠時(shí)發(fā)生，部分病人腦梗死發(fā)生前可有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），表現(xiàn)為一過(guò)性肢體麻木，無(wú)力，輕癱和感覺(jué)障礙。（4）眼底改變高血壓眼底改變程度的分期。,檢查,1.體格檢查仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無(wú)庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）基本項(xiàng)目血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。（2）推薦項(xiàng)目24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol時(shí)測(cè)定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。（3）選擇項(xiàng)目對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。,診斷,對(duì)高血壓患者需進(jìn)行診斷性評(píng)估，內(nèi)容包括以下三方面：確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素；判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)