陣發(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑

陣發(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑2010年版一、陣發(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD10I47102）。經導管行心內電生理檢查及射頻消融術（ICD9CM33734/3726）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南心血管內科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、臨床技術操作規(guī)范心血管病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南。1臨床發(fā)作特點表現為突發(fā)突止的心悸，即心動過速呈突發(fā)突止的特點，輕者可有心悸、胸悶、緊張、焦慮或頭暈，重者可出現心絞痛甚至休克，如果發(fā)作時心室率過快，或心動過速終止時未能及時恢復竇性心律可發(fā)生暈厥。如果心房顫動或心房撲動經旁路前傳可出現寬大畸形的心動過速，重者可發(fā)生心室顫動?？剐穆墒СＫ幦缧穆善健惒梢越K止其發(fā)作。2心電圖表現QRS波群形態(tài)正常，RR間期規(guī)整的快速心律，心率120250次/分，成人多為150200次/分。合并束支阻滯者可以出現QRS波寬大畸形的心動過速。3臨床類型大部分陣發(fā)性室上性心動過速是由折返機制引起的，折返可以發(fā)生在竇房結、房室結與心房水平，分別稱為竇房折返性心動過速、房室結折返性心動過速與心房折返性心動過速，此外房室旁路參與的房室折返性心動過速也歸屬室上性心動過速的范疇。臨床習慣稱的陣發(fā)性室上性心動過速主要分為如下兩個臨床類型。（1）房室結折返性心動過速其發(fā)病機制是由于房室交界區(qū)存在著電生理特性不同的兩條以上傳導通路，即房室結雙徑路，通常可分為慢快型和快慢型兩種類型，慢快型者激動沿慢徑路下傳，經快徑路逆?zhèn)?；快慢型者經快徑路下傳，經慢徑路逆?zhèn)?。慢快型者P波常埋于QRS波內不易辨認，或在QRS終末形成假性S波或R波；快慢型者可見逆行P波，RPPR。（2）房室折返性心動過速包括預激綜合癥和隱匿性旁路參與的陣發(fā)性室上性心動過速。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南心血管內科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、臨床技術操作規(guī)范心血管病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南。導管射頻消融根治陣發(fā)性室上性心動過速的方法具有安全迅速和有效的特點，根治率達到95以上，其主要風險是房室傳導阻滯和心包壓塞，這些并發(fā)癥在有經驗的心臟中心已極少發(fā)生，因此可以作為頻繁發(fā)作、癥狀明顯患者的首選治療方法?？剐穆墒СＫ幬镏挥糜谟猩漕l消融禁忌癥、不愿接受導管射頻消融治療或心動過速偶發(fā)的患者。（四）標準住院日為15天。（五）進入路徑標準。1第一診斷必須符合ICD10I47102陣發(fā)性室上性心動過速疾病編碼，經導管行心內電生理檢查及射頻消融術（ICD9CM33734/3726）。2除外心房顫動、心房撲動、房性心動過速等心律失常性疾病。3如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）13天。1必需的檢查項目（1）血常規(guī)血型、尿常規(guī)酮體、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2根據患者情況可選擇的檢查項目（1）血氣分析、D二聚體、血沉、C反應蛋白或高敏C反應蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗；（3）心肌缺血評估。（七）選擇用藥。伴隨疾病的治療藥物可酌情選用，但須避免應用I、類抗心律失常藥物。術前須停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。（八）手術日為入院第17天。1麻醉方式局部麻醉。2手術方式心內電生理檢查射頻消融。3術中用藥抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、抗心律失常藥物等。4介入術后即刻檢查項目生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。5必要時，介入術后轉入重癥監(jiān)護病房。6介入術后第一天的檢查項目心電圖。（九）住院術后恢復15天。必須復查的檢查項目1及時發(fā)現和處理并發(fā)癥；2繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況；3心電圖。十出院標準。1生命體征平穩(wěn)。2無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1病情危重。2出現嚴重并發(fā)癥。二、陣發(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑表單適應對象第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD10I47102）行心內電生理檢查及射頻消融術ICD9CM33734/3726患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標準住院日37天日期住院第1天住院第23天（手術日）主要診療活動完成病史采集與體格檢查描記12導聯(lián)心電圖復印患者發(fā)作時心電圖，放入病歷明確診斷開始常規(guī)治療向患者及家屬交代病情和治療措施簽署手術知情同意書簽署緊急情況外科知情同意書完成常規(guī)術前醫(yī)囑重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心臟病護理一級護理臨時醫(yī)囑12導聯(lián)心電圖、超聲心動圖、胸片血常規(guī)血型尿常規(guī)鏡檢便常規(guī)潛血血脂、血糖、肝腎功能感染性疾病篩查其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑心臟病護理一級護理臨時醫(yī)囑備皮術前鎮(zhèn)靜藥物預防性抗菌素主要護理工作協(xié)助患者或家屬辦理入院手續(xù)等工作健康宣教和手術宣教手術前備皮、藥物過敏試驗各種檢查結果回報手術宣教病情變異記錄無有原因12無有原因12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第34天（術后1天）住院第47天（術后第2天至出院日）主要診療活動心內電生理檢查及監(jiān)測血壓、心律、心率、呼吸、尿量觀察穿刺點及周圍情況變化、血色素變化心電圖變化預防性抗生素穿刺部位沙袋壓迫臥床時間觀察藥物的不良反應預防性使用抗生素觀察穿刺部位并發(fā)癥觀察心臟并發(fā)癥觀察肺、胸廓并發(fā)癥如果患者符合出院條件通知出院處通知患者及家屬向患者交待出院后注意事項將出院總結交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心臟病護理一級護理口服阿司匹林持續(xù)心電監(jiān)測預防性使用抗生素臨時醫(yī)囑沙袋壓迫靜脈24小時，動脈68小時