陣發(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑

陣發(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑2010年版一、陣發(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD10I47102）。經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)（ICD9CM33734/3726）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。1臨床發(fā)作特點表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸，即心動過速呈突發(fā)突止的特點，輕者可有心悸、胸悶、緊張、焦慮或頭暈，重者可出現(xiàn)心絞痛甚至休克，如果發(fā)作時心室率過快，或心動過速終止時未能及時恢復(fù)竇性心律可發(fā)生暈厥。如果心房顫動或心房撲動經(jīng)旁路前傳可出現(xiàn)寬大畸形的心動過速，重者可發(fā)生心室顫動?？剐穆墒СＫ幦缧穆善?、異搏定可以終止其發(fā)作。2心電圖表現(xiàn)QRS波群形態(tài)正常，RR間期規(guī)整的快速心律，心率120250次/分，成人多為150200次/分。合并束支阻滯者可以出現(xiàn)QRS波寬大畸形的心動過速。3臨床類型大部分陣發(fā)性室上性心動過速是由折返機(jī)制引起的，折返可以發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房水平，分別稱為竇房折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速與心房折返性心動過速，此外房室旁路參與的房室折返性心動過速也歸屬室上性心動過速的范疇。臨床習(xí)慣稱的陣發(fā)性室上性心動過速主要分為如下兩個臨床類型。（1）房室結(jié)折返性心動過速其發(fā)病機(jī)制是由于房室交界區(qū)存在著電生理特性不同的兩條以上傳導(dǎo)通路，即房室結(jié)雙徑路，通常可分為慢快型和快慢型兩種類型，慢快型者激動沿慢徑路下傳，經(jīng)快徑路逆?zhèn)鳎豢炻驼呓?jīng)快徑路下傳，經(jīng)慢徑路逆?zhèn)鳌Ｂ煨驼逷波常埋于QRS波內(nèi)不易辨認(rèn)，或在QRS終末形成假性S波或R波；快慢型者可見逆行P波，RPPR。（2）房室折返性心動過速包括預(yù)激綜合癥和隱匿性旁路參與的陣發(fā)性室上性心動過速。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。導(dǎo)管射頻消融根治陣發(fā)性室上性心動過速的方法具有安全迅速和有效的特點，根治率達(dá)到95以上，其主要風(fēng)險是房室傳導(dǎo)阻滯和心包壓塞，這些并發(fā)癥在有經(jīng)驗的心臟中心已極少發(fā)生，因此可以作為頻繁發(fā)作、癥狀明顯患者的首選治療方法?？剐穆墒СＫ幬镏挥糜谟猩漕l消融禁忌癥、不愿接受導(dǎo)管射頻消融治療或心動過速偶發(fā)的患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10I47102陣發(fā)性室上性心動過速疾病編碼，經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)（ICD9CM33734/3726）。2除外心房顫動、心房撲動、房性心動過速等心律失常性疾病。3如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）13天。1必需的檢查項目（1）血常規(guī)血型、尿常規(guī)酮體、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目（1）血氣分析、D二聚體、血沉、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗；（3）心肌缺血評估。（七）選擇用藥。伴隨疾病的治療藥物可酌情選用，但須避免應(yīng)用I、類抗心律失常藥物。術(shù)前須停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。（八）手術(shù)日為入院第17天。1麻醉方式局部麻醉。2手術(shù)方式心內(nèi)電生理檢查射頻消融。3術(shù)中用藥抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、抗心律失常藥物等。4介入術(shù)后即刻檢查項目生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。5必要時，介入術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。6介入術(shù)后第一天的檢查項目心電圖。（九）住院術(shù)后恢復(fù)15天。必須復(fù)查的檢查項目1及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥；2繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況；3心電圖。十出院標(biāo)準(zhǔn)。1生命體征平穩(wěn)。2無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1病情危重。2出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、陣發(fā)性室上性心動過速介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對象第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速（ICD10I47102）行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)ICD9CM33734/3726患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日37天日期住院第1天住院第23天（手術(shù)日）主要診療活動完成病史采集與體格檢查描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖復(fù)印患者發(fā)作時心電圖，放入病歷明確診斷開始常規(guī)治療向患者及家屬交代病情和治療措施簽署手術(shù)知情同意書簽署緊急情況外科知情同意書完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心臟病護(hù)理一級護(hù)理臨時醫(yī)囑12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖、胸片血常規(guī)血型尿常規(guī)鏡檢便常規(guī)潛血血脂、血糖、肝腎功能感染性疾病篩查其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑心臟病護(hù)理一級護(hù)理臨時醫(yī)囑備皮術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物預(yù)防性抗菌素主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬辦理入院手續(xù)等工作健康宣教和手術(shù)宣教手術(shù)前備皮、藥物過敏試驗各種檢查結(jié)果回報手術(shù)宣教病情變異記錄無有原因12無有原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第34天（術(shù)后1天）住院第47天（術(shù)后第2天至出院日）主要診療活動心內(nèi)電生理檢查及監(jiān)測血壓、心律、心率、呼吸、尿量觀察穿刺點及周圍情況變化、血色素變化心電圖變化預(yù)防性抗生素穿刺部位沙袋壓迫臥床時間觀察藥物的不良反應(yīng)預(yù)防性使用抗生素觀察穿刺部位并發(fā)癥觀察心臟并發(fā)癥觀察肺、胸廓并發(fā)癥如果患者符合出院條件通知出院處通知患者及家屬向患者交待出院后注意事項將出院總結(jié)交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心臟病護(hù)理一級護(hù)理口服阿司匹林持續(xù)心電監(jiān)測預(yù)防性使用抗生素臨時醫(yī)囑沙袋壓迫靜脈24小時，動脈68小時