肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀及研究熱點

,兒童肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀與危害,1,授課提綱,肺炎鏈球菌生物學特點流行概況流行方式肺炎鏈球菌引起的疾病診斷治療預防,2,肺炎鏈球菌疾?。≒neumococal diseases,PDS）,Pds為全球公共衛(wèi)生問題,可引起: 1. 非侵襲疾?。ū馓殷w炎、咽炎、中耳炎、鼻竇炎等）. 2. 侵襲性疾病(膜炎、菌血癥、膿毒癥、菌血癥性肺炎、膿胸、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎).,3,侵襲性肺炎鏈球菌,所謂侵襲性疾病是指細菌侵入與外界環(huán)境無直接相通或原本無菌的部位和組織而引發(fā)的感染，如腦膜炎、菌血癥、膿毒癥、菌血癥性肺炎、膿胸、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等。,4,概 況,1881年首次由巴斯德（Louis Pasteur）及G. M. Sternberg分別在法國及美國從患者痰液中分離出。是引起人類疾病的重要病原菌。在化膿性球菌中，其危害僅次于金黃色葡萄球菌。,5,肺炎鏈球菌,6,肺炎鏈球菌,依據(jù)莢膜成分不同，分為90個血清型。,7,肺炎鏈球菌抗原結(jié)構(gòu),1.C多糖：菌體多糖抗原，存在于細胞壁中，為種屬特異性抗原，為各型菌株共有。 2.型特異性抗原：存在于莢膜中為多糖多聚體，依據(jù)抗原可將肺炎鏈球菌分為 等90個血清型，其中20多個型可引起疾病。 型致病性最強。 3.M蛋白：菌體核糖蛋白抗原，存在于菌體深部，具有型特異性。,8,主要致病物質(zhì),莢膜多糖:具有抗吞噬作用。有莢膜的菌株可抵抗吞噬細胞的吞噬,有利于細菌在宿主體內(nèi)定居并繁殖；無莢膜的變異株無毒力.脂磷壁酸。神經(jīng)氨酸酶。肺炎鏈球菌溶血素O：細胞毒素，與宿主細胞膜上膽固醇結(jié)合使其形成空洞，進而殺傷細胞。高濃度時對試驗動物有致死性。紫癜形成因子：產(chǎn)生紫癜、出血點及內(nèi)臟出血。,9,致病物質(zhì)與發(fā)病機理,胞壁脂磷壁酸、纖維粘連結(jié)合蛋白（細菌定值于皮膚和呼吸道黏膜）M蛋白、鏈球菌溶血素（細菌免于被吞噬、并能破壞吞噬細胞及防止粒細胞遷移）透明質(zhì)酸酶、鏈激酶（使局部化膿并使炎癥擴散）致熱外毒素（全身中毒癥狀、猩紅熱樣皮疹）M蛋白和C多糖（ 型變態(tài)反應）,10,正常兒童鼻咽部有肺炎球菌定植,40%70%的正常人上呼吸道攜帶有毒力的肺鏈。呼吸道粘膜對其有很強的抵抗力。當機體抵抗力下降時，便可引起疾病。,11,肺炎球菌,12,流行病學,全球每年約有160萬死于Pds其中5歲以下兒童約100萬、90%在發(fā)展中國家，印度占27%，我國10%左右。2歲以下發(fā)病率高（203/10萬）重癥肺炎中肺鏈感染高達50%,13,肺炎球菌傳播方式,14,肺炎球菌通過沫傳播,15,肺炎球菌通過沫傳播,16,易感因素,2歲以下男性擁擠和貧窮原有慢性心肺基礎(chǔ)疾病免疫缺陷如：粒細胞減少、HIV、低或無丙球血癥。,17,2歲以下對肺炎球菌易感,18,肺炎球菌引起的疾病,鼻竇炎、中耳炎支氣管炎肺炎、胸膜炎心包炎、心內(nèi)膜炎敗血癥化膿性腦膜炎,19,肺炎球菌是兒童細菌感染主要病原,20,肺炎球菌是兒童肺炎主要病原菌,新加坡1702例兒童CAP分離的細菌分析結(jié)果。顯示： 肺炎球菌為兒童肺炎首位致病菌。,21,肺炎是我國 5歲兒童死亡主要疾病,22,肺炎球菌是CAP主要病原菌,23,肺炎球菌在兒童肺炎中居首位,24,在歐洲肺炎球菌是CAP首位病原菌,25,肺炎球菌感染病理過程,26,非菌血癥性鏈球菌肺炎,是臨床最常見PDS，上呼吸道寄生的肺炎球菌在呼吸道防御功能受損、黏膜完整性遭破壞時（如呼吸道病毒感染），細菌可趁機侵入肺組織引起肺炎。此種肺炎全身中毒癥狀較菌血癥性肺炎輕，呼吸道癥狀類似。,27,菌血癥性鏈球菌肺炎,血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性，又具有肺炎臨床表現(xiàn)和胸部X線特征。菌血癥性肺炎全身中毒癥狀重，常有高熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難等.,28,肺炎球菌肺炎,成人致病菌多屬19及12型，以第3型毒力最強。兒童中則以6、14、19及23型為多。莢膜多糖對組織有侵襲作用，引起肺泡壁水腫，白細胞與紅細胞滲出，含菌滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉。肺炎鏈球菌不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。,29,肺炎球菌肺炎病理,病理分: 充血期 紅色肝變期 灰色肝變期 消散期。510患者并發(fā)膿胸，1520患者細菌經(jīng)淋巴管、胸導管進入血循環(huán)，引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。,30,充血期,發(fā)病后12天，肺泡壁毛細血管擴張、充血 肺泡內(nèi)：漿液性滲出 少量RBC WBC 巨噬細胞 大量細菌。,31,紅色肝變期,病后34天，肺組織實變。切面呈紅色肝樣肺泡內(nèi)： 大量RBC 巨噬細胞 纖維素 嗜中性粒細胞。,32,灰色肝變期,病后56天，肺泡壁毛細血管受壓呈貧血狀態(tài)，肺葉腫脹，重量增加，切面呈灰色。肺泡內(nèi)： RBC溶解消失 大量WBC 巨噬細胞增多 纖維素增加。,33,消散期,病后一周左右肺泡內(nèi)： 病原菌被巨噬細胞吞噬、溶解 纖維素逐漸溶解 、吸收，不留纖維瘢痕。 肺泡重新充氣。經(jīng)早期治療，典型病理分期已很少見。,34,肺組織病理,35,肺炎球菌肺炎表現(xiàn),誘因：受涼、淋雨、疲勞、病毒感染，上感等前驅(qū)癥狀。起病急:高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時內(nèi)升至3940，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?；紓?cè)胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色.胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉,易誤診為急腹癥。,36,肺炎球菌肺炎體征,呼吸困難，鼻翼扇動，干燥，口角及鼻周有單純皰疹。病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。中毒癥狀：皮膚、粘膜出血點，鞏膜黃染。NS精神癥狀，神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。肺實變時：早期肺部無明顯異常。典型病例叩診濁音、語顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕噦音。心率增快，心律不齊、心衰等。重癥有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴重患者可伴發(fā)休克、ards、累及腦膜時有頸抵抗及病理反射。,37,肺炎球菌肺炎并發(fā)癥,約1020伴發(fā)胸腔積液。經(jīng)抗菌治療后，高熱常在2448小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復升或3天后仍不降者，應考慮肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱應考慮肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。,38,肺炎球菌肺炎,39,金葡菌肺炎,40,粟粒性肺結(jié)核,41,病 例,臺星晨，男，2歲。不規(guī)則發(fā)熱半月余，偶有咳嗽。血象、CRP增高。用多種抗生素治療效果不佳，2013你年3月22號轉(zhuǎn)入我院。,42,43,44,45,46,47,48,49,兒童化腦主要致病菌,50,肺炎球菌腦膜炎,病原菌可通過血行到達腦膜通過中耳炎破壞骨質(zhì)及與腦膜相通的血管、淋巴管侵入通過神經(jīng)鞘侵入經(jīng)先天性畸形部位直接侵入（腦脊髓膜膨出、腦脊液鼻漏等）肺炎球菌腦膜炎纖維蛋白滲出明顯，尤其在大腦頂部和底部易引起硬腦膜下積液或積膿，甚至形成腦室炎和腦室積膿。,51,肺炎球菌腦膜炎的特點,易引起復發(fā)或再發(fā)，其原因：1.治療不徹底未達到細菌學治愈標準2.存在先天解剖學缺陷3.有慢性肺炎球菌感染灶存在如乳突炎、鼻竇炎4.有免疫缺陷的患者。,52,東北非地區(qū)肺炎球菌監(jiān)測情況,WHO200307年在非洲：血（26282份）和腦脊液（19212份）標本監(jiān)測結(jié)果,分離菌株數(shù),5歲以下兒童,53,加拿大細菌性腦膜炎病原菌,2007年對加拿大79例細菌性腦膜炎分離出細菌分析結(jié)果。,54,中國肺炎球菌腦膜炎發(fā)病情況,注：在我國1332%細菌性腦膜炎是由肺炎球菌引起,55,硬腦膜下積液,是化腦最常見的并發(fā)癥正常嬰兒硬腦膜下積液12mg/L,74,我國肺炎球菌多重耐藥情況,75,安徽省立醫(yī)院資料,2010年1月2011年12月共分離出96株肺炎鏈球菌,1.均為臨床診斷肺炎鏈球菌感染病例2.96例中兒童70例（72.9%），成人26例（27.1%）,76,96例肺鏈藥敏試驗結(jié)果,1.對青霉素的MIC分布范圍0.01664/ml,MIC502/ml, MIC902/ml。2.呼吸道和血行感染的肺炎球菌對青霉素敏感率高97.5%（79/81）3.中樞感染的肺炎球菌對青霉素敏感率低僅為20%（1/5）。4.對萬古100%敏感。5.對復方磺胺、紅霉素、克林霉素敏感率分別為12.0%、9.6%和9.2%。,77,全球耐青霉素肺炎球菌分布情況,78,肺炎鏈球菌感染預防,預防接種是最佳方法通過預防接種，全球每年可挽救300萬兒童生命，可避免75萬兒童因疾病導致的殘疾。疫苗雖不能達到百分之百預防效果，但絕大多數(shù)能起到疾病預防作用。,79,WHO對疫苗預防疾病分級,80,免疫性,感染后機體能獲得牢固的型特異性免疫力，同型菌再次感染少見。感染后56天，機體可形成莢膜多糖特異性抗體。該抗體與莢膜結(jié)合后，細菌易被吞噬細胞吞噬。在清除病原菌過程中補體發(fā)揮調(diào)理作用，當抗原抗體復合物與補體結(jié)合后，可增強吞噬細胞對病原菌的吞噬功能。,81,肺炎球菌疫苗,目前在我國有7價或23價二種疫苗7價疫苗（PCV7，包含4、6B、9V、14、18C、19F、或23F型）7種常見致病血清型的多糖抗原與白喉類毒素載體蛋白結(jié)合組成，為T細胞依賴性抗原，能有效刺激小兒免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生足夠抗體，并具有免疫記憶。2歲以下只能使用PCV7。23價多糖疫苗（PPV23，包含1、2、333F型），只有莢膜多糖抗原，不含載體蛋白，為T細胞非依賴性抗原，用于2歲以上高危人群和老人。,82,現(xiàn)有肺炎球菌疫苗特點和適應人群,83,肺炎疫苗免疫效果,接種后23周產(chǎn)生抗體，8周抗體達高峰、612個月下降至1/31/2水平，可維持58年，甚至更長時間。莢膜多糖有良好免疫原性，不受酶的降解，在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞中能長期存在，持續(xù)產(chǎn)生多糖抗原抗體，不同型別抗體是獨立