甲亢疾病的相關知識.ppt

1、甲狀腺疾病的護理查房,普外二科,主要內(nèi)容,1. 生理解剖,2. 甲亢相關知識,3. 甲狀腺腫及甲癌臨床表現(xiàn),4. 甲狀腺腫及甲癌輔助檢查,5. 外科治療,6.護理,生理解剖,甲狀腺（thyroid）分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側，中間由峽部相連。甲狀腺由內(nèi)、外兩層被膜包裹：即內(nèi)層的固有被膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環(huán)狀軟骨上，左右兩葉上極內(nèi)側有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環(huán)狀軟骨上，故在吞咽動作時，腺體隨之上下移動。正常情況下不能清楚地看到或摸到甲狀腺 甲狀腺的血液供應非常豐富，主要來源于甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）和甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）。甲狀腺上、下動脈

2、均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支都互相吻合，構成豐富的血管網(wǎng)。因此在甲狀腺大部切除后，雖然結扎了兩側的甲狀腺上、下動脈，但并不會造成殘留甲狀腺的血液供應障礙。甲狀腺有3條主要靜脈：即甲狀腺上、中、下靜脈。甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。由于甲狀腺的血液循環(huán)豐富，因此在甲狀腺損傷時容易出血 甲狀腺附近的神經(jīng)主要有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，均起自迷走神經(jīng)。喉上神經(jīng)有內(nèi)支和外支。內(nèi)支為感覺支，分布在喉與會厭黏膜上，若損傷后可導致會厭反射消失，飲水嗆咳；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，分布在環(huán)甲肌上，若被損傷可造成環(huán)甲肌癱瘓，使

3、聲帶松弛，聲調(diào)降低。喉返神經(jīng)在頸部位于甲狀腺背側的氣管食管溝內(nèi)，支配聲帶運動，若一側喉返神經(jīng)損傷時可造成聲音嘶啞甚至失音，若雙側喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)呼吸困難或窒息。,解剖圖,一、甲亢的定義：,甲狀腺功能亢進（甲亢）：是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。,二、甲亢分類,三、甲亢的病因：,原發(fā)性甲亢的病因迄今尚未完全明了，目前認為是一種自身免疫性疾病。 繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因也未完全明確，可能與結節(jié)本身自主性分泌紊亂有關。,四、臨床表現(xiàn),五、輔助檢查,1.基礎代謝率的測定:臨床上常根據(jù)脈壓和脈率計算，較簡便。 常用計算公式為： 基礎代謝率%=（脈

4、率+脈壓）-111（脈壓單位為mmHg）,輔助檢查,測定基礎代謝率要在清晨、空腹、靜臥時進行。,輔助檢查,2.甲狀腺攝131I量的測定 正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取131I量為人體總量的30%-40%。如果在2小時內(nèi)甲狀腺攝取131I量超過人體總量的25%，或在24小時內(nèi)超過人體總量的50%，且吸收131I高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。但不反應甲亢的嚴重程度。,輔助檢查,3.血清中T3和T4含量的測定 甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2.5倍，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。,化驗指標,血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺素原氨酸（FT3）：血清中未與甲狀腺素球

5、蛋白結合的游離激素，更能準確的反應甲狀腺功能狀態(tài)。 促甲狀腺激素（TSH）：TSH由腦垂體分泌，促進甲狀腺素合成和分泌甲狀腺激素。（甲亢負反饋TSH） 促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：均為甲狀腺的自身免疫抗體，反應甲狀腺的自身免疫病因。,甲狀腺腫病因,臨床表現(xiàn),單純性甲狀腺腫：多在青春期出現(xiàn)，流行地區(qū)亦可見于學齡兒童，一般無全身癥狀，早期為對稱性彌漫性腫大，腺體表面光滑、質(zhì)軟，隨吞咽上下移動。隨后在腫大腺體的一側或雙側可出現(xiàn)結節(jié)，質(zhì)較硬，兩側可不對稱，晚期部分腺泡可發(fā)生壞死、出血、囊性變、纖維化、鈣化等。巨大腫塊壓迫臨近器官可產(chǎn)

6、生壓迫癥狀 甲狀腺癌：腺體表面不平、質(zhì)硬而固定的腫塊是甲狀腺癌共同表現(xiàn)，早期可為單發(fā)，可隨吞咽上下移動，隨疾病進展腫物逐漸增大、增多，向周圍浸潤性生長，移動度減弱。晚期常壓迫食管、氣管、喉返神經(jīng)出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶??；壓迫頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)Horner綜合征（主要變現(xiàn)患側上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、同側頭面部潮紅無汗）,甲狀腺癌,輔助檢查,治療方式,手術治療,甲狀腺大部分切除術是目前最常用而有效地方法，能使90%-95%的病人獲得痊愈。手術死亡率低于1%。 主要缺點是有一定的并發(fā)癥，和約4%-5%的病人術后復發(fā)，也有少數(shù)病人術后發(fā)生甲狀腺功能減退。,手術治療,手術治療,癥狀好、較輕者

7、,老年病人或者有嚴重器質(zhì)性 疾?。ㄐ?、肝、腎疾病）不 能耐受手術治療者。,術前護理,術前晚可給予鎮(zhèn)靜類藥物，保證病人充分休息和睡眠。若病人行頸部淋巴結清掃術，術前一天幫助病人剔除耳后毛發(fā)，并清洗干凈 術前戒煙，教會病人深呼吸、有效咳嗽咳痰的方法，對病人進行頸過伸體位訓練，以適應手術時體位改變 術前12h禁食，4h禁水。 床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包、氣管切開包等急救物品 心理護理：讓病人和家屬了解所患腫瘤的性質(zhì)，講解有關知識，幫助病人以平和的心態(tài)接受手術 甲亢術前準備成功的標準：病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次/min以下，脈壓恢復正常，BMR在+20%以下，腺體縮小變硬

8、,頸過伸體位示意圖,術后護理,1、體位和活動 術后取平臥位，全麻清醒后且血壓平穩(wěn)取半臥位，以利呼吸引流 2、飲食與營養(yǎng) 全麻清醒后病人如無嘔吐，遵醫(yī)囑飲用少量溫或涼開水，無嗆咳誤咽等不適，可給予流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)、普通飲食 3、病情觀察：監(jiān)測生命體征，尤其是脈率體溫的變化，警惕甲狀腺危象發(fā)生術后常規(guī)放置引流24至48小時，觀察記錄切口滲血情況及引流液的性質(zhì)量有無音調(diào)降低或聲音嘶啞進流質(zhì)飲食后有無誤咽或嗆咳有無面部唇部或手足部針刺樣麻木感 4、增進舒適 術后早期切口疼痛可用止痛藥物，減輕疼痛，進食溫涼液體，減輕咽部疼痛，保證病人充足休息和睡眠 5、保持呼吸道通暢 鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，

9、必要時霧化吸入 6、用藥護理：繼續(xù)服用碘劑，年輕病人常規(guī)口服甲狀腺素 7、頸部活動指導 術后床上變化體位時注意保護頸部，床上坐起，或彎曲頸部時將手放于頸后支撐頭部重量，保持頭頸部于舒適位置，減少因震動而引起的疼痛，手術2至4天或以后進行點頭、仰頭、伸展和左右旋轉等頸部活動，防止切口攣縮，逐漸增加活動范圍和活動量,術后并發(fā)癥,1. 呼吸困難和窒息,3. 喉返神經(jīng)損傷,4. 喉上神經(jīng)損傷,5. 手足抽搐,6. 甲狀腺危象,2.出血,呼吸困難和窒息,出血,原因：血管結扎線脫落，殘留腺體創(chuàng)面滲血、漏扎出血的血管，肌群斷端出血、凝血功能障礙，引流不暢等 臨床表現(xiàn)： 1.引流管內(nèi)持續(xù)引流出大量新鮮血液 2

10、.切口敷料滲液滲血 3.出血壓迫氣管導致呼吸困難 4.出現(xiàn)休克癥狀,喉返神經(jīng)損傷,原因：術中損傷 臨床表現(xiàn)： 單側喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞 雙側喉返神經(jīng)損傷導致雙側聲帶麻痹，可引起失聲、呼吸困難甚至窒息,喉上神經(jīng)損傷,原因：術中損傷 臨床表現(xiàn)： 喉上神經(jīng)外支損傷可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、聲調(diào)降低、內(nèi)支損傷可使喉部粘膜感覺喪失，病人進食特別是飲水時容易發(fā)生誤咽、嗆咳應協(xié)助病人取坐位進半流質(zhì)食物,甲狀旁腺損傷,原因：術中損傷 臨床表現(xiàn)： 一般出現(xiàn)在術后13天，輕者面部、唇部、手足針刺感、麻木感、強直感，23周或以后消失，嚴重者面肌和手足持續(xù)性痙攣、疼痛，頻繁發(fā)作，每次持續(xù)1020min或更長，

11、甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡，一旦發(fā)生應 限制乳類、肉類、蛋類等高鈣低磷食品 抽搐發(fā)作時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或5% 氯化鈣1020ml 癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣和乳酸鈣，癥狀重或長期不恢復者，加服維生素D3，以促進鈣在腸道內(nèi)的吸收每周測血鈣和尿鈣一次,甲狀腺危象：,甲狀腺危象的處理措施,1.給氧：減輕組織缺氧；嘔吐者頭偏向一側，以防窒息 2.降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等措施，保持病人體溫在37左右 3.靜脈輸入大量葡萄糖溶液； 4.鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑半量肌內(nèi)注射，每6-8小時一次； 5.碘劑：口服復方碘化鉀溶液3-5ml，緊急時將10%碘化鈉5

12、-10ml加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平； 6.遵醫(yī)囑給予腎上腺素能阻滯劑、氫化可的松等藥物應用 7.心力衰竭者，加用洋地黃制劑，同時應密切觀察洋地黃中毒反應。,出院指導,注意休息，保持心情愉快，加強頸部活動，防止瘢痕黏連，定期門診復查，術后3個月，6個月、12個月復診，以后每年一次，共3年，若出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況及時就診 遵醫(yī)囑按時服藥，教會病人觀察療效及不良反應，在流行地區(qū)的居民妊娠婦女，應增加含碘食物的攝入（如海帶、紫菜等），避免攝入大量阻礙甲狀腺激素合成的食物（如卷心菜、花生、菠菜等） 告知術后加強頸部鍛煉，以防頸部肌肉攣縮 學會自行檢查頸

13、部，若出現(xiàn)頸部腫塊或淋巴結腫大等及時就診,病情簡介,患者李昌丙，男60歲，因頸部包塊一年伴疼痛一周余，門診擬“甲狀腺腫塊”于2017-08-17 10:00收入院。入院后協(xié)助完善相關檢查，彩超示：甲狀腺右葉占位、左側葉囊腫，無手術禁忌癥，于2017-08-19 08:30在全麻下行右側甲狀腺大部切除術，術中病理示：結節(jié)性甲狀腺腫，患者11:30術畢回室，留置頸前引流管一根，外露31cm，引流出血性液體。醫(yī)囑予二級護理，半流質(zhì)飲食，消炎補液保護胃粘膜等藥物對癥支持治療?；颊邔Ч芑撛u分4分，壓瘡評分21分，跌倒墜床評分4分，自理能力評分20分，疼痛數(shù)字式評分5分?，F(xiàn)根據(jù)患者病情制定以下護理計劃：

14、,08-1710:00 焦慮與擔心預后有關, 護理目標：患者兩日內(nèi)焦慮情緒減輕或消失 護理措施： 1、評估病人焦慮程度，安慰患者，鼓勵表達內(nèi)心的感受。 2、鼓勵家屬陪伴病人。 3、向病人講解本科室醫(yī)療及護理水平及同種疾病治愈的案例，以增強患者戰(zhàn)勝疾病。 4、與病人交流，建立信任的氛圍 5、教導病人放松技巧。如聽音樂，與朋友交流。 6、必要時給予藥物以減輕焦慮。 08-19 08:00 護理評價：患者焦慮情緒減輕,08-1710:00 知識缺乏：缺乏術前準備相關知識,護理目標：患者掌握術前準備相關知識并積極配合 護理措施： 1、評估患者知識缺乏的程度以及自身接受知識的能力。 2、向病人講解疾病相

15、關知識。 3、講解術前練習頸過伸體位的目的、意義。 4、告知患者平臥，枕頭橫放于肩膀，頭后仰，練習時間 循序漸進。 5、摘下病人身上的首飾，術日晨遵醫(yī)囑完善相關術前準備，確認患者是否禁食。 08-18 08:00 護理評價：患者掌握術前相關知識并積極配合,08-19 11:30潛在并發(fā)癥：呼吸困難、窒息,護理目標：患者術后未出現(xiàn)呼吸困難或出現(xiàn)時及時發(fā)現(xiàn)妥 善處理 護理措施： 1、與麻醉師做好交接了解病人術中情況。 2、密切觀察患者生命體征，尤其是呼吸的變化。 3、觀察刀口敷料情況，如有異常及時通知醫(yī)生處理。 4、保持引流管通暢，妥善固定，定時擠壓，觀察顏色、 性質(zhì)、量等如異常及時通知醫(yī)生處理。

16、 5、注意觀察患者有無頸部腫脹，切口淤血等情況，如有異常，及時通知醫(yī)生處理。 6、注意傾聽患者主訴如胸悶憋喘呼吸困難等，如有異常及時通知醫(yī)生處理。,7、告知患者避免頸部劇烈活動、咳嗽。 8、遵醫(yī)囑應用止血、化痰藥物，保持呼吸道通暢。 9、檢測是否出現(xiàn)急性喉痙攣，并給予妥善處理。 10、床邊備拆線包及無菌手套并告知其目的和意義。 08-20 11:30 評價：患者未出現(xiàn)呼吸困難。,08-1911:30 潛在并發(fā)癥 :出血,護理目標：患者術后未出現(xiàn)大出血或及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理 護理措施： 1、與麻醉師做好交接，了解病人術中狀況。 2、密切觀察患者生命體征、尤其血壓、尿量等的變化。3、觀察刀口敷料情況

17、，如有滲血情況，及時通知醫(yī)生處理。 4、保持引流管通暢，妥善固定，定時擠壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如引流量100ml/h及時通知醫(yī)生處理。 5、注意傾聽患者主訴如胸悶、憋喘、呼吸困難等，如有異常及時通知醫(yī)生處理,6、注意觀察患者有無頸部腫脹，切口淤血等情況。如有異常及時通知醫(yī)生處理。 7、術后6h后遵醫(yī)囑指導患者進食溫涼流質(zhì)飲食 8、指導患者活動時保持頸部軸線運動，避免頸部劇烈活動，指導其咳嗽時用手按壓刀口。 9、床邊備拆線包及無菌手套并告知其目的和意義。 08-20 11:30 評價：患者未出現(xiàn)出血,護理目標：兩日內(nèi)疼痛減輕或消失，疼痛評分3分 護理措施： 1、全面評估疼痛，包括疼痛部

18、位、特點、發(fā)作和持續(xù)時間、頻率、性質(zhì)、疼痛的強度以及疼痛誘因。 2、確定疼痛對生活質(zhì)量的影響（如：睡眠、食欲、活動、情緒等）。 3、與病人及家屬共同探究疼痛緩解或加劇的因素。 4、為病人提供安靜舒適的病室環(huán)境，減少不必要的刺激。 5、教病人應用非藥物緩解技巧，如聽音樂、與他人交流轉移注意力等。,08-1911：00疼痛：與手術創(chuàng)傷有關（NRS評分5分）,6、教會病人合理使用鎮(zhèn)痛泵，在疼痛加劇前采取鎮(zhèn)痛措施。 7、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。 08-21 11:30 護理評價：患者疼痛較前緩解，疼痛評分2分,08-19 11:30 潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象,護理目標：患者未出現(xiàn)甲狀腺危象或出現(xiàn)時及時發(fā)

19、現(xiàn)妥善 處理。 護理措施： 1、密切觀察患者生病體征，按時監(jiān)測體溫、脈搏、血壓。發(fā)現(xiàn)高熱、大汗、心動過速等，立即報告醫(yī)生。 2、避免各種誘因：為患者提供安靜的休息環(huán)境，防止精神刺激，避免過度勞累。 3、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補充水、營養(yǎng)物質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。 4、保證足夠的營養(yǎng)攝入，特別是蛋白質(zhì)、碳水化合物，維生素，避免咖啡等刺激性物質(zhì)的攝入。 5、遵醫(yī)囑服用碘劑，不隨意中斷。 6、做好充分的術前準備。 08-21 11：30 評價：患者未出現(xiàn)甲狀腺危象,081917:30自理缺陷：與手術創(chuàng)傷有關，自理能力評分為20分,護理目標：患者的基本生活需要基本得到滿足 護理措施： 1、評估病人活動受限的

20、程度 2、妥善固定頸前引流管，有利于病人活動 3、生活用品放在病人隨手可觸之處 4、與家人共同制定利于患者康復的計劃 5、病情好轉后可鼓勵病人逐漸增加活動強度，提高自理能力。 08-22 11:30 評價：患者術后第三天自理能力評分80分。,08-19 11:30有導管滑脫的危險,護理目標：患者拔管前未發(fā)生導管滑脫 護理措施： 1、保持引流管通暢，妥善固定，指導病人翻身及活動時幅度要小，勿扭曲、折疊、擠壓管道 2、密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量 3、定時擠壓引流管，觀察引流管引流情況。如有異常，立即通知醫(yī)生 4、每日更換負壓吸引，準確記錄引流量，注意無菌操作。 5、教會病人導管滑脫時應急方法 6

21、、做好引流管標記，班班交接并記錄 08-21 10:00 評價：患者未發(fā)生導管滑脫。,08-20 08:00潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷,護理目標：患者未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷或及時發(fā)現(xiàn)妥善處理 護理措施： 1、術后清醒后了解其發(fā)聲情況，有無聲音嘶啞及發(fā)音困難。 2、囑患者減少說話，使聲帶充分休息。 3、做好安慰解釋工作及心理護理。 4、必要時做理療，神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。 5、告知患者單側喉返神經(jīng)損傷可由健側代償發(fā)音，雙側喉返神經(jīng)損傷3-6月可恢復發(fā)聲，損傷多為暫時性的，以減輕患者心理壓力。 08-21 10:00 評價：患者發(fā)音正常，未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷,08-20 08:00潛在并發(fā)癥:喉上神經(jīng)損傷,護理目標：患者未出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷或及時發(fā)現(xiàn)并妥善處 理 護理措施： 1、觀察患者進食，飲水時有無發(fā)生誤咽或嗆咳等情況。 2、如發(fā)生損傷囑患者進食半固體食物。 3、遵醫(yī)囑補液支持治療。 4、必要時理療、針灸治療。 5、做好解釋和心理護理。 08-21 10:00 評價：患者未出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷,08-2011:00 潛在并發(fā)癥:低鈣血癥,護理目標：患者未出現(xiàn)低鈣血癥或出現(xiàn)時及時發(fā)現(xiàn)并處理 護理措施： 1、觀察有無低鈣血癥的臨床表現(xiàn)（如手足抽搐、 指/趾尖或口周麻木感、面部或肢端