EB病毒感染的特殊表現(xiàn)總結(jié).ppt

1、EB病毒感染的相關(guān)疾病,EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV ）,Epstein和Barr于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)細(xì)胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn) 皰疹病毒亞科，外層有囊膜,囊膜內(nèi)是核衣殼，它是20面體，有160個(gè)殼粒， 最內(nèi)層為大分子的雙鏈DNA 主要侵犯B細(xì)胞,病例1.,1歲2月，男童 急性起病，病史16天 主要表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)熱、皮疹（入院前3天），抗生素治療無效。 查體：雙下肢充血性粟粒樣皮疹，雙側(cè)頜下、腹股溝處可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，大者22cm，咽充血，扁桃體度腫大，未見分泌物，心肺未見明顯異常，腹膨隆，觸軟，肝肋下5cm，質(zhì)韌，脾肋5c

2、m可及，余（-）,輔助檢查 血常規(guī)：WBC 15-20109/L，淋巴80.291.8%，Hb 88g/L，PLT 11.4109/L CRP 20.68mg/L；ESR：正常；血Mp：陰性 肥達(dá)氏試驗(yàn)：均陰性 肝功：ALT 259 U/L，AST 261 U/L，白蛋白23.1g/L Ig系列：IgA 2.94g/L，IgG 9.74g/L，IgM 1.55g/L 補(bǔ)體系列：均正常 肺CT：左下肺少許浸潤病變-肺炎，雙肺胸腔積液 腹B超：肝脾大，膽囊壁增厚， 余陰性,診斷,傳染性單核細(xì)胞增多癥？,血常規(guī)：白細(xì)胞輕度升高，淋巴為主，異淋13% PCT：0.5ng/ml CD系列：CD4 29.

3、3%（42-51），CD8 55%（12-28） CD4/CD8 0.5（1.1-2），NK細(xì)胞比例正常 骨髓：粒系統(tǒng)成熟分葉階段細(xì)胞百分比減低；成熟淋巴細(xì)胞變形明顯；涂片可見分類不明細(xì)胞占1.0%，其胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可見拉尾及偽足。 EBV抗體四項(xiàng)：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(-) EBV-DNA 9106拷貝/ml,入院后的檢查結(jié)果,腹部超聲： 肝、脾腫大，肝實(shí)質(zhì)損害，脾血竇開放。多發(fā)腸系膜、壁層腹膜、雙腎周脂肪墊、膽囊囊壁水腫。 肺CT： 雙肺間實(shí)質(zhì)浸潤，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合，肝臟密度減低，脾大，頜下多個(gè)淋巴結(jié)。,診斷“傳染性單核細(xì)

4、胞增多癥”明確！,治療及病情變化,更昔洛韋+積極的對癥處理 病情進(jìn)展迅速： 精神差，體溫始終控制不滿意 第2日出現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行性加重伴頭面部、頸部腫脹、全身腫脹、多發(fā)片狀紫癜 第3日因呼吸困難于住院后轉(zhuǎn)入PICU，并抽搐、昏迷，最終放棄治療。,完善的檢查結(jié)果,頸部B超：雙側(cè)頸部可見多發(fā)淋巴結(jié)，腫大較為明顯，其中右側(cè)側(cè)頸部大者：1.81.2cm，實(shí)質(zhì)回聲粗糙，血流未見異常。與淋巴結(jié)腫大情況相對照，軟組織腫脹更為明顯，雙側(cè)頜下處測量，內(nèi)見網(wǎng)格樣回聲。 血常規(guī)：白細(xì)胞11.917.3109/L，始終淋巴為主，異淋513%，血色素9146g/L，血小板5011109/L 凝血功能：FIB 1.140.

5、45g/L（2-4)，PT 18.834.4秒(11-15)，APTT 75.1180秒(28-45),完善的檢查結(jié)果,肝功：進(jìn)行性升高，ALT 259520IU/L，AST 2612382 IU/L LDH：進(jìn)行性升高5362263 IU/L 血清鐵蛋白：3185ng/ml(28-397) 甘油三酯及膽固醇明顯升高 白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主,有無其它的診斷？,重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥？ EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征？,病例2.,1歲3月，男童 急性起病，病史2周 主要表現(xiàn)：發(fā)熱、雙眼瞼浮腫、腹脹、皮疹 查體：充血性皮疹，雙側(cè)頸部可觸及直徑約1.5cm大小的淋巴結(jié)，眼瞼

6、水腫，咽充血，扁桃體度腫大，未見分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齊，腹膨隆，觸軟，肝肋下3.5cm，質(zhì)韌，脾肋下及邊，余（-）,輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 20109/L，淋巴82.6%，Hb 113g/L， PLT135109/L，異淋21% CRP：8mg/L 肝功：ALT 580IU/L，AST 654IU/L Ig系列：IgA 2.18g/L，IgG 9.06g/L，IgM 3.6g/L,傳染性單核細(xì)胞增多癥？,診 斷,化驗(yàn)回報(bào),血常規(guī)：白細(xì)胞正常，淋巴為主，異淋8% CD系列：CD4 31.9%（42-51），CD8 39.9%（12-28） CD4 /CD8 0.7（1.1-2

7、），NK細(xì)胞比例正常 骨髓：可見異淋3.5%，余尚可 EBV抗體四項(xiàng)：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(+) EBV-DNA 1.1107拷貝/ml,腹部超聲： 肝臟腫大，膽囊壁水腫，盆腔積液，淋巴結(jié)1.9cm 肺CT： 肺炎，胸腔積液（胸水EBV四項(xiàng)均陽性） 心臟超聲： 少量心包積液,輔助檢查,診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”明確！,治療及病情變化,更昔洛韋抗病毒 積極的對癥處理 體溫始終控制不滿意，精神差，癥狀未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)全身浮腫、出血點(diǎn)、抽搐，最終放棄治療。,完善的檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞10.234.6109/L，始終淋巴為主，異淋1-8%，血色素87g/

8、L32g/L，血小板508109/L 凝血功能：FIB 1.970.75g/L（2-4)，PT 12.319.4秒(11-15)，APTT 27.184.1秒(28-45),肝酶：進(jìn)行性升高，ALT 7291030 IU/L，AST 1528-3831 IU/L 白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主，LDH進(jìn)行升高（3267IU/L) NK細(xì)胞逐漸下降 血清鐵蛋白： 7018ng/ml(28-397) 甘油三酯及膽固醇明顯升高,完善的檢查,有無其它的診斷？,重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥？ EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征？,傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM),臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查（包括EBV-D

9、NA） EBV抗體四項(xiàng)的判斷,EBV-特異性 CTL的活化和增殖,B cell,EBV,Non-infected,傳單, EBV 感染 B 細(xì)胞并且 EBV-特異性 CTLs 被激活并且反應(yīng)性增殖。,EB病毒抗體四項(xiàng),1. VCA-IgM （衣殼抗原） 疾病早期即可出現(xiàn)，1-2周后可消失 2. VCA-IgG 疾病早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)終生,3.EA-IgA（早期抗原） 疾病急性期可出現(xiàn)， 3-5周高峰后逐漸消失 4.NA-IgG（核心抗原） 出現(xiàn)于發(fā)病后周，陽性的效價(jià)亦較低，但可持續(xù)終生。如發(fā)現(xiàn)該抗體，則提示感染實(shí)際早已存在。,EB病毒抗體判斷,EBNA-IgG（+）,CA-IgG(+)，EA

10、-IgA(+)/CA-IgM(+),高親和力的CA-IgG,再激活,既往感染,EBNA-IgG(-),CA-IgG(+),CA-IgM(+)和低親和力的CA-IgG,原發(fā)感染,CA-IgM(-)和高親和力的CA-IgG,EA-IgA(+),再激活,EA-IgA(-),既往感染,CA-IgG,IgM(-),無感染,EBV-DNA檢測,EBV健康攜帶者：低水平復(fù)制 EBV相關(guān)疾病患者：高水平復(fù)制（105） IM不推薦檢測EBV-DNA 監(jiān)測CA-EBV、EBV-HLH患者的EBV-DNA有助于判斷嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后,EBERs原位雜交,確診是否存在EBV感染 確定腫瘤是否與EBV相關(guān) 金標(biāo)準(zhǔn)

11、！,EBV感染的規(guī)范化診斷,傳染性單核細(xì)胞增多癥：治療 EBV原發(fā)感染：可能需要治療 癥狀性：治療 無癥狀性：不需要治療 EBV既往感染：不需要治療 EBV感染再激活/再感染:可能需要治療 癥狀性：治療 無癥狀性：不需要治療,傳單的診斷標(biāo)準(zhǔn),下列臨床癥狀中符合三項(xiàng): 發(fā)熱，咽峽炎，頸淋巴結(jié)腫大，肝大、脾腫大 原發(fā)EBV感染的依據(jù)：（滿足其中之一） CA-IgG及CA-IgM（+），且NA-IgG（-） CA-IgM（-），但CA-IgG（+），且為低親和力,治 療,對癥、支持 更昔洛韋：療程7-10天 其它：干擾素，激素，中藥等 禁用氨芐西林、阿莫西林 防治脾破裂,噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生

12、癥（HLH）,原發(fā)：又稱家族性HLH（FHL），為常染色體隱性遺傳，基礎(chǔ)基因缺陷之一為穿孔蛋白基因突變，占所有FHL患者的20-40%，從而導(dǎo)致NK細(xì)胞作用異常 繼發(fā)：嚴(yán)重的感染（病毒、細(xì)菌、寄生蟲等）以及結(jié)締組織病等,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 肝脾腫大 可有CNS受累 骨髓：早期噬血細(xì)胞并不常見，與疾病嚴(yán)重程度不平行，可僅表現(xiàn)為反應(yīng)性增生，陰性不能除外（其中1/4可無陽性發(fā)現(xiàn)），故需多次及多部位骨穿,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：以血小板減少和貧血最多見，白細(xì)胞減少相對較輕 肝功能：可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的不同程度升高，以及膽紅素的上升，與肝臟受累程度一致，低白蛋白血癥 脂類代謝：高甘油三酯，低密度脂蛋白升高，高密度脂

13、蛋白降低,實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血功能：在疾病活動(dòng)期可有PT、APTT延長，F(xiàn)IB下降 細(xì)胞免疫功能：NK細(xì)胞下降 生化：LDH升高,噬血的診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)HLH-2004 方案，以下8 條有5 條符合即可診斷 發(fā)熱 脾臟增大 外周血至少兩系減少，血紅蛋白90 g/ L ， 血小板100109/ L ，中性粒細(xì)胞 1. 0109/ L 高甘油三酯血癥和/ 或低纖維蛋白原血癥 骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象 N K 細(xì)胞活力降低或缺乏 血清鐵蛋白500 mg/ L 可溶性CD25(SIL - 2R) 2400 U/ ml,預(yù) 后,繼發(fā)性HLH相對好 主要死于全血細(xì)胞的減少、器官功能衰竭、DIC； 年齡大的

14、預(yù)后相對好，細(xì)菌感染相對病毒感染的預(yù)后好,治療,DEX VP16 CSA,小幼兒（5歲）、重癥EBV感染、繼發(fā)噬血、？,回顧：2例患兒的臨床特點(diǎn),追問病史,2例均有不良家族史 病例1.不良家族史：患兒母親的姐姐曾有2個(gè)孩子早夭，均為男性，具體病因不詳。 病例2.詳見家族遺傳圖譜,進(jìn)一步檢查,免疫缺陷基因的檢查： SH2D1A基因缺陷 病例1、2的母親亦存在SH2D1A基因缺陷（女性攜帶）,例2患兒家族遺傳圖譜,X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥,X-連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥(XLP)，又稱為Duncan病，是一種少見的，通常是致命的性染色體連鎖遺傳性免疫缺陷病 女性為突變基因的攜帶者，男性發(fā)病 臨床上表現(xiàn)

15、為患者對EB病毒極其易感，感染后癥狀重， 目前治療方法有限，預(yù)后差。,發(fā)病機(jī)制,患者被EBV 感染后不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，出現(xiàn)失控性的淋巴組織和細(xì)胞增生。 該病是由SH2D1A 突變造成，該基因位于X染色體長臂(xq25),SH2D1A,其編碼的蛋白含128 個(gè)氨基酸，一個(gè)SH2 結(jié)構(gòu)域，一個(gè)短的C 末端,，命名為表面信號淋巴細(xì)胞激活分子相關(guān)蛋白(SLAM- ass ociated protein SAP) ， 其與信號淋巴細(xì)胞活化分子(SLAM) 受體家族成員結(jié)合，參與調(diào)控免疫細(xì)胞的活化、增殖并維持免疫系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。,發(fā)病機(jī)制,當(dāng)平衡失調(diào)后,EBV感染/基因缺陷,CTL及NK清除能力下降

16、,EBV感染淋巴細(xì)胞增殖活化,高細(xì)胞因子及其級聯(lián)反應(yīng),中性粒細(xì)胞減少,機(jī)會(huì)感染,激活凝血系統(tǒng),DIC,浸潤組織器官,MODF,細(xì)胞增殖失控,淋巴瘤、白血病,臨床表現(xiàn),對于XLP患者，由于基因SH2D1A突變導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)對EB病毒不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同表型的臨床表現(xiàn)。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，所以臨床上不易診斷且容易誤診，目前基因診斷是確診的重要依據(jù)。,爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥： 多見 平均發(fā)病年齡2.5歲 表現(xiàn)為爆發(fā)性肝炎，肝衰 可出現(xiàn)貧血及血小板下降 存活率低，預(yù)后差 肝衰竭所致肝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道或肺出血是最常見的死亡原因。,淋巴瘤: 攜帶XLP缺陷基因的男性大約有30%發(fā)展為惡性淋巴瘤 這些病人常合并有異常丙種球蛋白血癥和/或爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥 腫瘤約75%位于回盲部，小部分位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腎臟。 大約90%的惡性淋巴瘤是B細(xì)胞起源的非何杰金淋巴瘤,異常丙種球蛋白血癥: 在攜帶XLP基因的男性的發(fā)病率大約是三分之一，通常有血清IgG降低，IgM升高 再生障礙性貧血 血管炎和淋巴瘤樣肉芽腫病,其它