肩難產(chǎn)的識別和處理

1、肩難產(chǎn)的識別和處理,北京大學(xué)人民醫(yī)院 產(chǎn)科,胎頭娩出后， 胎肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處; 常規(guī)方法不能娩出胎肩 胎頭到胎體娩出時間間隔60秒 （證據(jù)不足）,肩難產(chǎn)的定義,肩難產(chǎn)患病率,50%發(fā)生于正常體重的新生兒，且事先無法預(yù)測！,高 危 因 素-預(yù)警,妊娠期糖尿病 過期妊娠 巨大胎兒 母體個子矮小 孕期體重增加過多 孕前或孕期體重超重 骨盆徑線異常,第一產(chǎn)程延長或 先露下降停滯 第二產(chǎn)程延長 陰道手術(shù)助產(chǎn) 胎兒偏大 產(chǎn)程過快,具有肩難產(chǎn)的 高危因素； 胎頭在會陰部呈 “烏龜癥 ” 輕輕牽引不能娩 出胎兒,肩難產(chǎn)的識別,肩難產(chǎn)的危害,母體：產(chǎn)后出血、會陰裂傷 對胎兒及新生兒的影響 - 臂叢神經(jīng)損傷 -

2、 鎖骨骨折 - 新生兒窒息 - 缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血,7,上臂叢 神經(jīng)損傷,下臂叢 神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng)損傷,肩難產(chǎn)處理原則,常見、急診 可預(yù)測，又難以預(yù)測 關(guān)鍵：預(yù)計與準備 處理常規(guī)原理 減小雙肩徑：壓、旋、后； 改變肩與骨盆關(guān)系：壓、旋； 改變骨盆的經(jīng)線：屈、趴（抬） HELPERR口訣 叫、切、屈、壓、旋、后、趴（抬、旋、后）,1 叫 H:Help - 呼救增援 2 切 E:Evalution- 判斷是否需要加大側(cè)切 3 屈大腿 L:Legs McRoberts 大腿內(nèi)收，充分外展 4 壓恥上 P:Pressure - 恥骨上加壓 5 旋肩 E:Enter - 前收后展或后收前展 6

3、出后臂 R:Remove - 牽出后臂 7 趴床 R:Roll - 轉(zhuǎn)為四肢著床位,肩難產(chǎn)口訣 HELPERR,H = Help 一叫,啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī) 適當?shù)耐ㄖ绞?增加護士 增加援助人員 新生兒復(fù)蘇人員 產(chǎn)科及外科人員 麻醉人員,E Evalution 二切,三 “屈”大腿 效 果 拉直腰椎與骶椎的突起； 增加骨盆的前后徑 使胎兒脊柱側(cè)屈 肩難產(chǎn)可以減少 40%,兩大腿內(nèi)收外展 L: Legs McRoberts,恥骨上加壓P:Pressure,助手于恥骨上加壓； 手的擺法同心肺復(fù)蘇； 作用力應(yīng)使前肩內(nèi)收； 一開始持續(xù)用力， 但可以間斷樣； 30-60秒 禁止宮底加壓！,四 “壓

4、”恥上,從后方進入到 胎兒前肩的后部； 施力于肩胛骨 ， 令肩膀內(nèi)收， 并旋轉(zhuǎn)到斜徑上；,五 “旋”肩 1 前肩內(nèi)收 E:Enter,Rubin,* 操作者另一只手 從胎兒前方進入 到胎兒后肩前方 將后肩后展或伸直 配合前肩內(nèi)收 象轉(zhuǎn)動螺絲釘一樣,五、旋肩 2 -前肩內(nèi)收、后肩外展,前收,后展,Woods,16,后收,前展,反向旋肩 3 - 后肩內(nèi)收-前肩后展,反Woods,反向Woods旋轉(zhuǎn)法： 抽出后肩前方的手指 移到前肩前方 前肩后方的手 移至后肩后方 與Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎兒,18,19,前收,前收后展,后收前展,Enter 手法 小結(jié),六 R:Remove 出后臂,*查清后臂的

5、位置 *使肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前 *以洗臉式 從胸前娩出后臂 *不能直接抓手、 不能抓胎兒上臂,*四肢著床 （安全、快速、有效操作法） 準確機理不清 *可以使真結(jié)合經(jīng)增加1cm 出口矢狀徑增加2cm *重力作用，先向下牽拉， 娩出后臂,七 趴床 R:Roll,FLOP旋轉(zhuǎn)法：四步有效旋轉(zhuǎn)法,1趴位,2 抬腿助跑式,3 旋轉(zhuǎn)胎兒到骨盆斜徑,4娩出后臂,轉(zhuǎn)換體位，呈四肢著床 F：FLIP,Gaskin Maneuver 賈斯金旋轉(zhuǎn)法,2 抬腿 L - Lift the leg,將膝蓋對著腋窩 腳平放在床上 成助跑式,2 抬腿成助跑式,3 旋轉(zhuǎn) O Rotate,4 娩出后臂 P bring out th

6、e posterior arm,叫H、切E 屈L、壓P,“旋” 肩E Rubin/woods,反woods,出“后”臂R,趴R,（S）=接下來的手法,再次嘗試前述的陰道內(nèi)操作 后方牽吊的手法 最后的幾招 Zavanelli手法 恥骨聯(lián)合切開 經(jīng)腹子宮切開,Zavanelli操作,胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn) 令胎頭俯屈，復(fù)位 需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物 如果臍帶已鉗夾或剪斷 不可施行,記 錄,沒有標準化的格式，依從性不好 操作記錄應(yīng)包括 肩難產(chǎn)所花的時間 使用的操作 哪一側(cè)是前肩/前臂 分娩后母兒的情況 參與的人員 臍帶血pH,預(yù) 防,血糖控制 體重控制 孕前及孕期 不提倡選擇性剖宮產(chǎn) 改變體位 或McRoberts位分娩 借助娩頭的沖力 娩前肩,與新生兒體重有關(guān)： 2500g-4000g 0.3-1% 4000g-4500g