圍手術(shù)期急性心肌梗死

1、圍手術(shù)期心肌梗死,引 言,隨著人口老齡化加劇，與冠心病有關(guān)的手術(shù)數(shù)量將逐漸增加，挑戰(zhàn)越發(fā)激烈。 圍術(shù)期冠心病急性發(fā)作具有突發(fā)性、隱蔽性特征，是圍術(shù)期意外事件和醫(yī)療糾紛的最大起源點(diǎn)。,一. 急性心肌梗死 二.圍手術(shù)期急性心肌梗死 三.心肌梗死的并發(fā)癥 四. 圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,一、急性心肌梗死,急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。,危險(xiǎn)因素：1、遺傳因素：雖然遺傳因素是不可控制的，但在許多情況下是受生活環(huán)境、習(xí)慣、

2、傳統(tǒng)等影響，例如飲食、吸煙等。2、年齡：通常到45歲以后，粥樣硬化的過(guò)程進(jìn)行性加快，尤其在60歲以后。3、高血壓：患高血壓的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿?。禾悄虿』颊呋脊谛牟∈欠翘悄虿』颊?倍左右，而一旦患有冠心病則死亡率提高25倍。5、高血脂：高膽固醇比非高膽固醇的發(fā)病率高7倍。攝取大量的糖、酒精可造成血內(nèi)甘油三脂升高。6、肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重30%的人10年內(nèi)發(fā)生冠心病是正常體重的28倍。7、吸煙：重度吸煙者患心梗是不吸煙的兩倍，應(yīng)記?。阂呀?jīng)發(fā)現(xiàn)吸煙是40歲以下的人群發(fā)生心肌梗死的唯一主要原因。,一、急性心肌梗死,危險(xiǎn)因素： 8、緊張狀態(tài)：心理緊張可引起血壓升高，血中甘油三脂升高。

3、 9、活動(dòng)少：有規(guī)律的鍛煉，有利于心臟側(cè)支循環(huán)的建立，增加心臟供血的儲(chǔ)備，一旦大血管阻塞，這些儲(chǔ)備的血管可起到一定的代償作用。 10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性飲料，已證明每天飲白酒1兩就可加重心臟病變。 11、 飽食：飲食過(guò)飽可引起體內(nèi)血液重分布，造成血液向胃腸分布多，心肌相對(duì)缺血。 12、 劇烈運(yùn)動(dòng)：心肌耗氧增加，而血液過(guò)多向骨骼分布，心肌相對(duì)供血不足。,一、急性心肌梗死,誘發(fā)因素：體力活動(dòng)、 飽餐、飲酒、用力大便、各種感染、手術(shù)創(chuàng)傷、出血、腹瀉、寒冷等氣候變化，以及各種疾病造成的缺氧、低血糖、電解質(zhì)紊亂等。,一、急性心肌梗死,一、急性心肌梗死,臨床表現(xiàn) 1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨

4、后或心前區(qū)壓榨性疼痛（部分患者疼痛位于上腹部，可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診） 2.神志障礙 可見(jiàn)于高齡患者。 3.全身癥狀 難以形容的不適、發(fā)熱。 6.胃腸道癥狀 表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見(jiàn)。 7.心律失常 前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。 8.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。 9.低血壓、休克 心電圖 特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變。 心肌酶學(xué) 急性心肌梗塞時(shí)心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高,診斷：,心電圖,200

5、7年“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”推薦的標(biāo)準(zhǔn)（強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察）：,心肌酶學(xué),CK-MB:發(fā)病4-6h升高，16-24h達(dá)高峰，升高幅度大，3-4天恢復(fù)正常。 cTNI:發(fā)病3-4h升高，12-24h達(dá)高峰，7-10天恢復(fù)正常。 cTNT:發(fā)病3-4h升高，24-48h達(dá)高峰，10-14天恢復(fù)正常。,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死定義 圍手術(shù)期急性心肌梗死是指：在有/無(wú)冠狀動(dòng)脈明顯狹窄的基礎(chǔ)上，由于手術(shù)相關(guān)的各種因素所誘發(fā)導(dǎo)致的急性心肌梗死的一系列表現(xiàn)。,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死 流 行 病 學(xué)圍術(shù)期急性心肌缺血總體發(fā)生率8-37%。術(shù)前近期有輕度心絞痛者圍術(shù)期發(fā)生急性心臟事件比例3-10%，心源性死亡1

6、-5%。近期有重度、不穩(wěn)定心絞痛者發(fā)生圍術(shù)期急性心臟事件比例10-15，心源性死亡5%。 6個(gè)月以上發(fā)生過(guò)心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例為 3到6個(gè)月之間有過(guò)心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例為16%.3個(gè)月內(nèi)有過(guò)心肌梗死者，圍術(shù)期再梗死的比例達(dá)64.1%圍術(shù)期首次急性心肌梗死者死亡率26.6，而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%（危重病醫(yī)學(xué)教材上為36-70%）,容易漏診 無(wú)癥狀者多 癥狀不典型多 麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài) 易被其它相關(guān)癥狀掩蓋 監(jiān)護(hù)心電圖不敏感 麻醉師的專(zhuān)業(yè)缺陷,容易誤診 某些臟器部位手術(shù)也有類(lèi)AMI的心肌酶改變 容易將肺感染等羅音誤為心衰進(jìn)而診為AMI 容易將鎮(zhèn)靜麻醉的低血壓誤認(rèn)為合并了

7、AMI 顱腦、膽囊手術(shù)刺激可以出現(xiàn)類(lèi)似缺血或AMI的心電圖 迷走神經(jīng)受刺激可出現(xiàn)類(lèi)似缺血或AMI的心電圖,圍術(shù)期急性心肌梗死發(fā)病特點(diǎn),二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死圍手術(shù)期急性心肌梗死原因即氧供與氧需失衡. 氧供決定因素:冠狀動(dòng)脈管腔/灌注壓/冠狀動(dòng)脈血氧含量氧需決定因素:心肌做功(心率/心室肌張力/收縮力),二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死心肌氧供下降、冠狀動(dòng)脈血流量下降狹窄加重：（）交感亢進(jìn)血壓上升粥樣斑塊承受沖擊力增加容易破潰與血栓；（）血凝亢進(jìn)、血小板活化、斑塊破裂容易局部血栓；（）交感亢進(jìn)容易痙攣；（）粥樣硬化擴(kuò)張受限；（）急性發(fā)病側(cè)枝不足。灌注壓下降圍術(shù)期常見(jiàn)的各

8、種原因低血壓、心率增快灌注量下降。、冠狀動(dòng)脈氧含量下降：貧血、血紅蛋白異常、有影響氧釋放因素。,心率加快-交感亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、用藥。心肌收縮力增強(qiáng)-交感亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、用藥。負(fù)荷增加：交感亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、用藥血壓升高后負(fù)荷增加；液體輸入增加前負(fù)荷增加。,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死心肌氧需增加,三、心肌梗死的并發(fā)癥,1.心臟破裂 常發(fā)生在心肌梗死后12周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心

9、室乳頭肌斷裂，可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。 2.室壁瘤 可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期 由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。 3.附壁血栓形成 多見(jiàn)于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。血栓可發(fā)生機(jī)化，少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。 4.心律失常 多發(fā)生在發(fā)病早期，也可在發(fā)病12周內(nèi)發(fā)生，以室性早搏多見(jiàn)，可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。緩慢性心律失常如心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于下壁梗死患者發(fā)病早期，多可恢復(fù)，少數(shù)需永久起搏器治

10、療。 5.心力衰竭和心源性休克 可見(jiàn)于發(fā)病早期，也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)，詳見(jiàn)臨床表現(xiàn)部分。 6.心肌梗死后綜合征 一般在急性心肌梗死后23周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可反復(fù)發(fā)生，可能為機(jī)體對(duì)心肌壞死形成的自身抗原的過(guò)敏反應(yīng)。,冠心病病人術(shù)前評(píng)估與處理1.急診且非手術(shù)不可:任何類(lèi)型和程度的冠心病經(jīng)必要檢查和準(zhǔn)備后-進(jìn)行手術(shù),但風(fēng)險(xiǎn)隨冠心病危險(xiǎn)度而增大,必須交代病情到位且履行必要手續(xù).2.以下是一般擇期手術(shù)的理想狀態(tài):雖可被診斷為冠心病但屬于隱匿型，能夠承受中等度體力活動(dòng)而無(wú)缺血的癥狀和明顯的心電圖缺血性進(jìn)一步改變，但在高危手術(shù)（心臟瓣膜手術(shù)、急診大手術(shù)、大血管

11、手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間（3小時(shí))手術(shù)、大失血失液手術(shù)等時(shí)）心臟事件和死亡率也有增加。,四. 圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,冠心病病人術(shù)前評(píng)估與處理3. 以下情況都須延遲手術(shù)并作檢查與進(jìn)一步治療：不穩(wěn)定性心絞痛6個(gè)月之內(nèi)AMI 合并失代償心衰 合并嚴(yán)重而未控制的心律失常以上情況即使得到糾正和穩(wěn)定也只是適宜非高危險(xiǎn)手術(shù) ，須高危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行冠脈再通手術(shù)（介入或CABG）,四. 圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,四. 圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,一、手術(shù)前用藥 術(shù)日的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛； 冠心病患者繼續(xù)應(yīng)用-受體阻滯劑、 硝酸脂類(lèi)、穩(wěn)定斑塊治療-他汀類(lèi)調(diào)脂藥物、應(yīng)用鈣離子拮抗劑（有冠脈痙攣時(shí)）,四. 圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,

12、二、合適的麻醉藥及麻醉方法 1.麻醉藥的選擇：維庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨 泮庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨； 2.麻醉方法選擇： 原則：手術(shù)范圍小、精神不易緊張者局麻、神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉；手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、精神緊張者全麻。,四. 圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,（1）全麻（麻醉中處理）：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目心率、心律、血壓、末梢血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、出血量； 麻醉誘導(dǎo)與維持：效能較弱的靜脈麻醉藥使喪失意識(shí)、強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛、肌松藥使肌肉松弛、必要時(shí)加用強(qiáng)效吸入麻醉藥；麻醉深度的掌控。 （2）區(qū)域麻醉（針對(duì)不同手術(shù)部位的區(qū)域麻醉方式選擇）四肢手術(shù)持續(xù)硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；腹腔胸腔手術(shù)硬膜外與全身淺麻醉聯(lián)合應(yīng)用

13、,四. 圍手術(shù)期急性心肌梗死預(yù)防,三、調(diào)控術(shù)中及術(shù)后影響氧供需不平衡相關(guān)因素 1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再尋找麻醉深度的掌握、麻醉藥的選擇等相關(guān)因素并去除之；70bpm為理想狀態(tài)。 2.血壓：美國(guó)權(quán)威結(jié)構(gòu)（AHC、ACC、ADH）聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者血壓控制原則”：血壓應(yīng)不超過(guò)140/90mmHg,MAP保持在60-90mmHg為宜,總結(jié),1.術(shù)前：特別是既往無(wú)冠心病病史者，準(zhǔn)確評(píng)估感染性手術(shù)病人的冠脈危險(xiǎn)因素，詳細(xì)與患者及家屬溝通，在感染、手術(shù)、麻醉等誘發(fā)因素下急性心血管意外發(fā)病概率大大增加，告知并簽字。有冠心病病史者，繼續(xù)口服相藥物（與手術(shù)無(wú)干擾）。,總結(jié),2.術(shù)中： 解除緊張與焦慮鎮(zhèn)靜止痛選擇適當(dāng)麻醉方法全麻、靜脈麻醉、局部麻醉各有優(yōu)缺點(diǎn)，但技術(shù)最重要充分止痛和調(diào)整好麻醉深度避免使用對(duì)心血管干擾大的藥，或盡量選擇干擾小的藥：維庫(kù)溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚避免缺氧和二氧化碳潴留避免血壓波動(dòng)、容量過(guò)度與不足減輕插管及手術(shù)刺激嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及時(shí)檢查,總結(jié),3.